探討腦鈉肽在急性肺栓塞危險分層中的價值

張艷敏，王青松

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 呼吸科，河北 承德 067000）

0 引言

隨著肺動脈CTA及肺通氣灌注顯像檢查的開展和普及，急性肺血栓栓塞癥（APTE）的檢出率明顯升高，因該病死亡率高，大部分患者需住院治療，治療藥物主要是抗凝藥和溶栓藥，但預后不盡相同，大部分患者好轉出院，少部分患者死亡，少部分患者發(fā)展至慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓。評價APTE患者的風險，對患者進行危險分層有利于指導治療及改善預后。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血清BNP水平可指導APTE患者進行危險分層，是APTE患者死亡的重要預測因素[1]。本文就BNP在APTE病程中的臨床價值進行了回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月至2016年7月在我院呼吸科、心內科、血管介入科住院的APTE患者84例。診斷標準參照2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[2]。排除標準：①臨床懷疑肺栓塞，而無CT肺動脈造影或肺通氣灌注顯像檢查證實。②再發(fā)肺栓塞。③慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。④缺乏完整的臨床資料。入選者中，男34例，女50例，年齡（63.85±13.18）歲。根據BNP檢查結果將全組分為BNP正常組（BNP值介于0-100 pg/mL）43例，BNP升高組（BNP值超過100 pg/mL）41例。根據2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識將患者分為高危、中危和低危APTE3組。

1.2 方法

所有患者采集完整病史，行BNP、肌鈣蛋白、心肌酶、心電圖、心臟超聲、D-二聚體、血氣分析等檢查。住院期間記錄治療方法、并發(fā)癥及預后。腦鈉肽測定采用德國Alere Triage MeterPro型熒光免疫分析儀及原廠試劑盒檢測，BNP參考值為0-100 pg/mL。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 基本情況比較

BNP升高組數值（407.21±287.02）pg/mL，BNP正常組數值（41.95±29.17）pg/mL，差異有統(tǒng)計學意義。兩組性別、年齡、診斷延遲時間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 84例APTE患者的基本情況比較

2.2 基礎疾病比較

BNP升高組和BNP正常組基礎疾病比較無差異，見表2。

表2 84例APTE患者基礎疾病的比較

2.3 臨床表現(xiàn)比較

BNP升高組和BNP正常組臨床表現(xiàn)無差異，見表3。

表3 84例APTE患者臨床表現(xiàn)的比較

2.4 輔助檢查比較

BNP升高組血氣分析PaO2低于BNP正常組，PaCO2低于BNP正常組，PA-aO2高于BNP正常組，差異均有統(tǒng)計學意義；心電圖V1-V4T波倒置發(fā)生率高于BNP正常組，差異有統(tǒng)計學意義；CT肺動脈造影中央型肺栓塞及雙側型肺栓塞發(fā)生率高于BNP正常組，差異有統(tǒng)計學意義；心臟超聲右室內徑及肺動脈高壓數值大于BNP正常組，差異有統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 84例APTE患者輔助檢查的比較

2.5 危險分層、治療方案、死亡率比較

BNP升高組低危APTE發(fā)生率低于BNP正常組，差異有統(tǒng)計學意義；BNP升高組中危APTE發(fā)生率高于BNP正常組，差異有統(tǒng)計學意義。兩組溶栓治療和死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 84例APTE患者危險分層、治療方法、死亡率比較

3 討論

APTE是一種具有潛在致死性的疾病，預后不盡相同。尋找有效的無創(chuàng)性手段，及時準確的篩查中高?；颊撸欣谶M行合理的危險分層，有利于指導治療及改善預后。

根據CT肺動脈造影可把肺栓塞分為中央型肺栓塞和周圍型肺栓塞。Alonso研究發(fā)現(xiàn)中央型肺栓塞患者NT-proBNP多大于500 ng/L，且6例死亡患者中NT-proBNP均大于500 ng/L[3]。José研究發(fā)現(xiàn)中央型肺栓塞患者血清NT-proBNP水平較周圍型肺栓塞更高，全因死亡率更高[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，BNP升高組中央型肺栓塞的發(fā)生率高于正常組，且差異有統(tǒng)計學意義，這與José的研究是相互支持的。

超聲心動圖是識別急性肺栓塞后右室負荷增加的一種快速、易行、實用的方法，但其不能定量測定右心室損傷及右心功能不全的嚴重程度。BNP是反應心功能不全的一項指標，可用于定量評價右室損傷的嚴重性，其敏感度和特異度超過了超聲心動圖。本研究發(fā)現(xiàn)，BNP升高組心臟超聲提示右室內徑平均值24 mm（大于正常值20 mm），肺動脈高壓平均值66.14（大于正常值40 mmHg），提示BNP升高組多存在右心功能不全；且BNP升高組右室內徑和肺動脈壓數值均大于BNP正常組，提示BNP升高組右心功能不全程度重于BNP正常組。

羅裕鋒等研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病時血漿BNP值越高，病情越嚴重；大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞、非大面積肺栓塞和血漿BNP濃度變化呈正相關[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，升高組低危APTE發(fā)生率低于正常組，中危APTE發(fā)生率高于正常組，提示BNP升高組危險分層較高，病情較重，這與上述研究相符。84例患者中96.43%（81例）行單純抗凝治療，住院期間觀察僅1例死亡，無血管活性藥物維持血壓、心肺復蘇、機械通氣等嚴重不良事件發(fā)生，無腦出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。上述研究結果表明對血流動力學穩(wěn)定的中低危APTE患者，尤其是對選擇溶栓或抗凝治療有爭議的中危組患者，抗凝治療相對安全有效。Agterof等研究發(fā)現(xiàn)，血流動力學穩(wěn)定且NT-proBNP水平小于500 ng/L的APTE患者住院治療時無明顯升高的并發(fā)癥和臨床不良事件，建議這部分患者門診治療，從而減輕其經濟負擔[6]。

然而，我們的研究還有很多的不足。第一，本研究是回顧性研究，有些指標是主觀性的，缺乏客觀評價，且某些指標的記錄欠準確。第二，限地區(qū)醫(yī)院條件限制，本研究樣本量小，而且一部分血流動力學不穩(wěn)定的APTE住院患者因病情危重未行肺動脈CTA等檢查確診，甚至猝死，使得這部分患者被排除在外。第三，APTE患者存在診斷延遲問題，從發(fā)病到確診平均延遲13-15天，BNP水平不能完全反應發(fā)病當時的情況，故BNP需與患者臨床情況和其他輔助檢查結果相結合來進行危險分層以提高準確性[7-8]。

綜上所述，BNP檢查方法簡單、快捷、經濟，且基層醫(yī)院可以開展，可以指導APTE患者危險分層及治療方案選擇，進而改善預后。