北京市狂犬病暴露預(yù)防處置技術(shù)指南(試行)

北京市疾病預(yù)防控制中心

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動物源性傳染病，臨床大多表現(xiàn)為特異性恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣等，病死率幾乎100%。近年為了規(guī)范狂犬病的暴露預(yù)防處置，降低狂犬病發(fā)病率，原國家衛(wèi)生部和中國疾病預(yù)防控制中心先后制定并發(fā)布了《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》和《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》[1，2]。為了進一步規(guī)范北京市狂犬病暴露預(yù)防處置及相關(guān)工作，有針對性的指導(dǎo)狂犬疫苗接種門診，北京市疾病預(yù)防控制中心根據(jù)本市既往使用中反饋的問題、狂犬病研究進展及國家相關(guān)文件的更新，制定了《北京市狂犬病暴露預(yù)防處置技術(shù)指南(試行)》。本指南供北京市從事狂犬病防控工作的各級疾控中心、狂犬疫苗接種門診參考使用。

1 狂犬病暴露定義[3，4]

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。罕見情況下，器官移植和氣溶膠吸入也可作為暴露途徑而感染狂犬病病毒。

2 暴露后預(yù)防處置

2.1傷口分級 按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級。

2.1.1Ⅰ級暴露：符合以下情況之一者：①接觸或喂養(yǎng)動物；②完好的皮膚被舔；③完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。判定為Ⅰ級暴露者，無需進行醫(yī)學(xué)處置，建議清洗接觸部位。

2.1.2Ⅱ級暴露：符合以下情況之一者：①裸露的皮膚被輕咬；②無出血的輕微抓傷或擦傷。判定為Ⅱ級暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并接種狂犬病疫苗。

2.1.3Ⅲ級暴露：符合以下情況之一者：①單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷(“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織)；②破損皮膚被舔舐(應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損)；③粘膜被動物唾液污染(如被舔舐)；④暴露于蝙蝠(當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時應(yīng)考慮進行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露)。判定為Ⅲ級暴露者，應(yīng)立即處理傷口，使用狂犬病被動免疫制劑，接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級暴露且免疫功能低下者，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康者，按照Ⅲ級暴露處置(表1)。

表1 傷口分級標(biāo)準(zhǔn)及處置原則

2.2傷口外科處置 局部傷口以處理越早越好為原則，一為預(yù)防狂犬病發(fā)生，二可以預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細菌感染，促進傷口愈合和功能恢復(fù)。對于Ⅱ級和Ⅲ級暴露，徹底的傷口處理是非常重要的。傷口處理包括對傷口內(nèi)部進行徹底沖洗、消毒以及后續(xù)的外科處置。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可先給予局部麻醉。

2.2.1傷口沖洗： 用肥皂水(或其他弱堿性清洗劑)和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對傷口內(nèi)部進行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口，以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。

2.2.2消毒處理： 徹底沖洗后用稀碘伏(0.025%～0.05%)、苯扎氯銨(0.005%～0.01%)或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。

2.2.3外科處置： 在傷口清洗、消毒，使用狂犬病被動免疫制劑充分浸潤后，根據(jù)情況進行后續(xù)外科處置。外科處置要考慮致傷動物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素。與普通創(chuàng)傷傷口相比，動物致傷傷口具有病情復(fù)雜、軟組織損傷嚴(yán)重、合并癥多、細菌感染率高等特點，目前尚無統(tǒng)一的外科處置規(guī)范。且動物咬傷涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多個臨床專業(yè)，各專業(yè)在開放傷口處置上均有各自的原則或規(guī)范。因此，嚴(yán)重、復(fù)雜的動物咬傷傷口的后續(xù)外科處置，最好由專科醫(yī)生或在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。

2.2.3.1外科清創(chuàng)術(shù)： 所有嚴(yán)重的咬傷傷口(如：撕裂傷、貫通傷、穿刺傷等)均需進行徹底的外科清創(chuàng)術(shù)。術(shù)前要根據(jù)傷口部位、手術(shù)大小及方式等選擇合適的麻醉方(如局部麻醉、區(qū)域麻醉、復(fù)合麻醉或全身麻醉)，手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)的外傷清創(chuàng)術(shù)原則進行。

2.2.3.2組織修復(fù)： 咬傷所導(dǎo)致的重要器官、組織(如：神經(jīng)、肌腱、骨、關(guān)節(jié)、血管等)損傷，應(yīng)根據(jù)受損器官組織的具體情況(如受損程度、感染可能性、修復(fù)難度等)、相應(yīng)?？频奶幹迷瓌t，選擇進行Ⅰ期修復(fù)、Ⅱ期修復(fù)或延期修復(fù)。

2.2.3.3傷口關(guān)閉及抗生素使用： 傷口是否進行Ⅰ期閉合以及是否預(yù)防性使用抗生素要考慮眾多因素，如：就診時間、傷口嚴(yán)重程度、傷口部位、致傷動物、傷口類型、傷者基礎(chǔ)健康狀況(如年齡和基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、免疫功能受損、長期使用免疫抑制劑、激素等)以及醫(yī)生對動物咬傷傷口處置的經(jīng)驗等。上述因素均可影響傷口繼發(fā)細菌感染的風(fēng)險。暴露于犬、嚙齒類動物，以及位于頭面部、口腔粘膜的淺表、清潔、新鮮傷口屬于繼發(fā)感染的低危因素。而暴露于貓、靈長類、豬等動物；位于手、足、脛前、關(guān)節(jié)部位的穿刺傷、貫通傷、大面積撕裂傷、大面積皮膚軟組織缺損傷口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、應(yīng)用激素及免疫抑制劑、免疫性疾病、營養(yǎng)不良、放化療等基礎(chǔ)疾病等均屬繼發(fā)細菌感染的高危因素。存在感染高危因素者盡量避免Ⅰ期縫合，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面，3～5天后根據(jù)傷口情況決定是否進行延期縫合或Ⅱ期縫合，必要時可以預(yù)防性使用抗生素。

早期許多文獻建議對傷者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。近些年的文獻報道顯示，預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵在于盡早進行徹底的傷口清洗、清創(chuàng)及傷口閉合或覆蓋。及時正確的傷口處理可顯著降低咬傷傷口細菌感染率。文獻研究提示，對于細菌感染低危者，在對傷口進行徹底清洗、消毒和清創(chuàng)后，與Ⅱ期、延期閉合傷口或傷口保持開放相比，Ⅰ期閉合傷口并不增加傷口感染率，且縮短了傷口愈合時間，愈合后瘢痕更小。也有許多研究顯示，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素并未令咬傷患者受益。不推薦對所有的Ⅲ級咬傷病例預(yù)防性使用抗生素，對存在感染高危因素或已出現(xiàn)傷口感染的病例可預(yù)防性或治療性使用抗生素。抗生素最好根據(jù)傷口分泌物的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選擇，推薦使用含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢洛林酯和第四代喹諾酮類抗生素。

存在感染高風(fēng)險因素者，傷口內(nèi)應(yīng)放置引流條或引流管，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時，為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。如必須縫合，應(yīng)采取松散稀疏的縫合方式，以便于繼續(xù)引流。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑。存在感染高風(fēng)險因素者，應(yīng)根據(jù)傷口狀況、傷者基礎(chǔ)免疫情況(破傷風(fēng)類毒素)、距離最后接種時間等，酌情進行抗破傷風(fēng)免疫預(yù)防處置。

2.3被動免疫制劑使用 狂犬病被動免疫制劑的作用機理是：在疫苗接種產(chǎn)生主動免疫前，通過在暴露部位直接浸潤注射抗體，以中和傷口處理后殘留的病毒，從而起到減少傷口內(nèi)病毒數(shù)量的作用。被動免疫制劑應(yīng)盡早使用，如未能及時使用，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7天內(nèi)均可使用。7天后疫苗引起的主動免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時再使用被動免疫制劑意義不大?？袢”粍用庖咧苿?yīng)按照體重計算劑量，一次性足量使用?？袢∪嗣庖咔虻鞍?HRIG)按照20 IU/kg，抗狂犬病血清(ERA)按照40 IU/kg計算?？箍袢⊙迨褂们氨仨殗?yán)格按照產(chǎn)品說明書進行過敏試驗。

如果解剖結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)當(dāng)將狂犬病被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進行浸潤注射。如被動免疫制劑量不足，可用生理鹽水適當(dāng)稀釋；當(dāng)全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗接種部位的肌肉，建議腰部以上注射到傷口同側(cè)的后背肌群，腰部以下注射到傷口同側(cè)的大腿中段外側(cè)肌群。對于粘膜暴露者，可將狂犬病被動免疫制劑滴/涂在粘膜上,如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進行局部浸潤注射，剩余劑量參照前述方法進行肌肉注射。不得把狂犬病被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑(表2)。

表2 被動免疫制劑使用原則

2.4狂犬病疫苗接種 狂犬病疫苗接種應(yīng)越早越好，并在接種前充分告知受種者或其監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、不良反應(yīng)、注意事項及后續(xù)接種時間，簽寫知情同意書。

2.4.1接種程序： 北京市狂犬病疫苗接種通常有兩種程序，第一種程序簡稱5針法程序：第0天(第一劑接種當(dāng)天)、第3天、第7天、第14天、第28天各接種1劑；第二種程序簡稱2-1-1程序：第0天接種2劑(左右上臂三角肌各接種1劑)，第7天、第21天各接種1劑。這兩種程序都是世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)可的有效程序?！?-1-1”程序只適用于我國已批準(zhǔn)可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品。

2.4.2接種途徑、部位和劑量： 狂犬病疫苗為肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。禁止臀部注射?？袢∫呙缃臃N不分體重和年齡，均按相同的程序和劑次接種，每劑0.5 mL或1.0 mL，具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書。

2.4.3使用禁忌： 狂犬病為致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個體基本情況，如有無嚴(yán)重過敏史、其他嚴(yán)重疾病等。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護下接種疫苗。如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗。

2.4.4延遲接種： 對于已經(jīng)暴露數(shù)月或多年，且不能確定暴露動物健康狀況，而一直未接種狂犬病疫苗者，應(yīng)當(dāng)按照程序完成疫苗接種?？袢∫呙缃臃N應(yīng)按時完成全程免疫，按照程序接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，特別是在1周內(nèi)完成前3針很重要[3]。當(dāng)出現(xiàn)某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延。

2.4.5疫苗品牌更換： 應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗替換，替換后程序要符合替換后的疫苗說明書。如果原來按“2-1-1”程序接種，替換后的疫苗只注冊了5針法程序，那么替換后的程序也必須改為5針法，首次接種的2針可視為首劑加倍，后續(xù)接種可以按照延遲接種原則完成。不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射。

2.4.6其他疫苗的接種： 正在進行免疫規(guī)劃疫苗接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗(表3)。

表3 北京市狂犬病疫苗暴露后免疫使用原則

2.5再次暴露后的處置

2.5.1傷口處理: 任何一次暴露后均應(yīng)及時徹底地進行規(guī)范的傷口處理，參見上文傷口的外科處置內(nèi)容。

2.5.2疫苗接種

2.5.2.1完成過全程免疫： 全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1～3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。在免疫接種過程中發(fā)生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗接種，不需加大劑量。

2.5.2.2未完成過全程免疫： 如果以前的暴露都沒有進行過全程免疫，則再次暴露應(yīng)按首次暴露處置。接種過程中發(fā)生再次暴露，可按照原有程序完成疫苗接種，不需加大劑量。

2.5.3被動免疫制劑使用

2.5.3.1完成過全程免疫： 使用細胞培養(yǎng)疫苗完成暴露前或者暴露后全程免疫者，再次暴露無需使用被動免疫制劑。2005年后我國狂犬病疫苗為細胞培養(yǎng)濃縮純化疫苗，且逐漸替換為不含氫氧化鋁佐劑疫苗，并且自2005年起我國人用狂犬病疫苗納入生物制品批簽發(fā)管理，疫苗的免疫效果和質(zhì)量監(jiān)管進一步提高【國食藥監(jiān)注[2005]327號】。因此建議對于2005年后，有明確、可靠的狂犬病疫苗全程免疫接種史者，再次暴露可無需使用被動免疫制劑，但2005年及以前接種過狂犬病疫苗者再次暴露時，仍需按首次暴露后預(yù)防處置規(guī)范，傷口達到Ⅲ級或符合按Ⅲ級處置的特例，則應(yīng)使用被動免疫制劑。

2.5.3.2未完成過全程免疫： 如果以前的暴露都沒有進行過全程免疫，則再次暴露應(yīng)按首次暴露處置。接種過程中發(fā)生再次暴露，若在首劑疫苗接種7天內(nèi)，且傷口達到Ⅲ級或符合按Ⅲ級處置的特例，則應(yīng)使用被動免疫制劑(表4)。

表4 再次暴露處置原則

2.6特殊人群的處置

2.6.1妊娠及哺乳期婦女的接種： 國內(nèi)和國外的研究一致表明[5-10]，孕婦和哺乳期婦女接種狂犬病疫苗是安全的，其不良反應(yīng)發(fā)生率與非孕婦無顯著性差異，并且不會對胎兒造成影響。同時妊娠婦女均能對狂犬病疫苗產(chǎn)生正常的免疫應(yīng)答。因此妊娠及哺乳期婦女可以正常進行暴露后處置。

2.6.2免疫功能低下者的接種： 影響狂犬病疫苗效果的免疫功能低下需要引起重視。一些對艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者的研究表明，CD4細胞計數(shù)非常低(<300個/μL)的患者，狂犬病疫苗接種后的中和抗體產(chǎn)生明顯減弱或檢測不到，即使加倍注射也不確定能產(chǎn)生保護性抗體[11-12]。當(dāng)這些患者發(fā)生Ⅱ級或Ⅲ級暴露時，應(yīng)按照Ⅲ級暴露處置：徹底清潔和消毒傷口；局部浸潤注射被動免疫制劑；按5針法注射狂犬病疫苗[3,4]。如果可行應(yīng)在疫苗接種2～4周后檢測狂犬病病毒中和抗體以評估是否需要額外劑量的疫苗[3]。

3 暴露前預(yù)防

所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體均推薦進行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種，如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員、可能涉及狂犬病病人管理的醫(yī)護人員、獸醫(yī)、動物馴養(yǎng)師以及經(jīng)常接觸動物的農(nóng)學(xué)院學(xué)生等。此外，建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進行暴露前免疫。暴露前免疫應(yīng)盡可能在可疑暴露前完成。疫苗接種前應(yīng)充分告知受種者或其監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)、注意事項及后續(xù)接種時間，并詢問受種者的健康狀況，簽寫知情同意書。

3.1基礎(chǔ)免疫

3.1.1免疫程序： 第0天、第7天和第21天(或第28天)分別接種1劑，共接種3劑。

3.1.2接種途徑、部位和劑量： 肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2歲以下兒童于大腿前外側(cè)肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每劑0.5 mL或1.0 mL，具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說明書。

3.2加強免疫 對于因職業(yè)原因存在持續(xù)、頻繁或較高的狂犬病病毒暴露風(fēng)險者，如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫(yī)，建議定期檢測體內(nèi)中和抗體，以判斷是否需要疫苗加強免疫。其余人員無需定期檢測或加強。建議接觸狂犬病病毒的實驗室人員每6個月檢測一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動物檢疫部門等工作人員每2年檢測一次血清中和抗體水平。當(dāng)血清中和抗體水平<0.5 IU/mL時需加強接種1劑狂犬病疫苗。如果無法實現(xiàn)中和抗體檢測，則可以參照衛(wèi)生部規(guī)范，完成全程免疫者，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1劑狂犬病疫苗，以后每隔3～5年加強1劑。

3.3使用禁忌 對于暴露前預(yù)防，對疫苗中任何成分曾有嚴(yán)重過敏史者應(yīng)視為接種同種疫苗的禁忌癥，可換不含該成分疫苗繼續(xù)完成接種。妊娠、患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議進行暴露前免疫，如處在狂犬病高暴露風(fēng)險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏者，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)原有免疫程序(表5)。

4 其他相關(guān)工作

4.1疫苗和冷鏈管理 北京市用于預(yù)防狂犬病的相關(guān)生物制品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市疫苗使用和供應(yīng)的相關(guān)規(guī)定?？袢呙缃臃N門診應(yīng)建立真實、完整的購進、分發(fā)、供應(yīng)狂犬病疫苗及其被動免疫制劑的記錄，包括通用名稱、生產(chǎn)企業(yè)、劑型、規(guī)格、批號、有效期、批準(zhǔn)文號、(購銷、分發(fā))單位、數(shù)量、價格、(購銷、分發(fā))日期、產(chǎn)品包裝以及外觀質(zhì)量、儲存溫度、運輸條件、批簽發(fā)合格證明編號或者合格證明、驗收結(jié)論、驗收人簽名等。

表5 暴露前免疫

狂犬病疫苗、抗狂犬病血清、狂犬病人免疫球蛋白應(yīng)儲存于2～8 ℃專用冰箱內(nèi)，上、下午各進行一次溫度記錄，至少間隔6小時[13]。發(fā)現(xiàn)冷鏈設(shè)備問題應(yīng)及時維修，確保疫苗質(zhì)量。疫苗帶出時應(yīng)置冷藏包裝內(nèi)。在領(lǐng)取和使用過程中，做好疫苗領(lǐng)用登記記錄，每次門診日接種工作結(jié)束，對疫苗的數(shù)量進行核點。

4.2疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測 各狂犬疫苗接種門診應(yīng)按照《北京市疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案》，增強疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)(AEFI)監(jiān)測的敏感性，及時發(fā)現(xiàn)，及時報告。各門診發(fā)現(xiàn)AEFI，需在24小時內(nèi)填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案報告卡,電話報告區(qū)疾控中心，如果出現(xiàn)死亡、嚴(yán)重殘疾、群體性反應(yīng)，應(yīng)在2小時內(nèi)報告。紙質(zhì)報告卡需注明5針或4針程序。區(qū)疾控中心在上報后48小時內(nèi)展開調(diào)查，并在調(diào)查開始后3日內(nèi)上報個案調(diào)查表。

個案調(diào)查表錄入要求(1)2-1-1程序第一次接種出現(xiàn)的反應(yīng)，在錄入“可疑疫苗情況”時需錄入“疫苗1”和“疫苗2”；接種劑次需填1和2；“主要臨床經(jīng)過”中標(biāo)明“4針程序”。(2)2-1-1程序第二次接種出現(xiàn)的反應(yīng)，接種劑次需填3；“主要臨床經(jīng)過”中標(biāo)明“4針程序”。(3)2-1-1程序第三次接種出現(xiàn)的反應(yīng)，接種劑次需填4；“主要臨床經(jīng)過”中標(biāo)明“4針程序”。(4)5針程序接種出現(xiàn)的反應(yīng)，按實際接種劑次填寫疫苗和劑次，在“主要臨床經(jīng)過”中標(biāo)明“5針程序”。

4.3數(shù)據(jù)登記和報送 首診病例均需填寫《北京市狂犬疫苗接種門診登記表》，包括暴露前和暴露后。暴露前首診病例，即為暴露前初次免疫，或定期加強免疫者。暴露后的首診病例，即首次致傷或再次致傷后的首次就診者。登記表應(yīng)填寫完整，不要遺漏致傷者，也不要遺漏選項。每個門診均需將登記表中的就診病例信息錄入數(shù)據(jù)庫，次月5日前將數(shù)據(jù)庫報區(qū)CDC，區(qū)CDC匯總?cè)珔^(qū)門診數(shù)據(jù)庫，10日前報至市CDC，市CDC匯總?cè)袛?shù)據(jù)，15日前將統(tǒng)計表上報市衛(wèi)計委。

5 常見問題及解答

5.1什么動物可以傳播狂犬病？ 幾乎所有的哺乳動物都對狂犬病病毒易感，但并非所有的哺乳動物對人都有相同的傳播狂犬病的風(fēng)險。目前認(rèn)為，只有狂犬病病毒的儲存宿主對人狂犬病的發(fā)生有意義[14]?！犊袢☆A(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》中指出狂犬病儲存宿主動物主要為犬科、貓科及翼手目動物，禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇等不感染、不傳播狂犬病病毒。

5.2老鼠、兔子咬傷會傳播狂犬病嗎？ 老鼠和兔子作為哺乳動物可以感染狂犬病，但其作為人狂犬病傳染源的意義不大。《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》中指出，對北美洲和歐洲狂犬病流行地區(qū)的野生和家棲嚙齒類動物的大規(guī)模監(jiān)測顯示，此類動物并非狂犬病的儲存宿主，也不參與該疾病的流行和傳播；此外，兔形目(包括家兔和野兔)極少感染狂犬病，也未發(fā)現(xiàn)此類動物導(dǎo)致人間狂犬病的證據(jù)。因此對于幾乎不與其它動物接觸的寵物鼠或兔以及實驗室動物，其感染狂犬病病毒的風(fēng)險極低，若被其致傷可以不用進行狂犬病暴露后處置。

5.3人與人接觸能傳播狂犬病嗎？ 通常情況下，人不攜帶狂犬病病毒，被非狂犬病病人咬傷不會感染狂犬病?？袢〔∪说捏w液和組織中能檢出活病毒，因此理論上確實存在與病人接觸而感染狂犬病的風(fēng)險[15-18]，因此建議高危人群在接觸狂犬病病人分泌物或體液后仍建議進行暴露后免疫，包括醫(yī)務(wù)人員、病人的家屬和朋友等[3]。

5.4能檢查是否感染了狂犬病病毒嗎？ 狂犬病病毒為噬神經(jīng)性病毒，侵入人體后進入神經(jīng)系統(tǒng)，目前潛伏期無有效的臨床檢測手段。出現(xiàn)臨床癥狀后，可以通過唾液、血清、腦脊液等體液，或含毛囊的皮膚等標(biāo)本進行實驗室診斷。

5.5手部被咬傷都按Ⅲ級暴露處置嗎？ 《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》中“表3狂犬病暴露后免疫預(yù)防處置”的備注中提到：發(fā)生在手部的咬傷屬于Ⅲ級暴露。此建議的原文出自2013年WHO狂犬病專家磋商意見[3]，原文描述咬傷達到Ⅲ級暴露標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該按Ⅲ級暴露處置，特別提示了頭、面、頸部、手部和外生殖器等部位，因為這些部位神經(jīng)豐富，并未要求所有手部咬傷都歸為Ⅲ級暴露。因此在遇到手部咬傷時應(yīng)嚴(yán)格傷口暴露級別的判斷，依據(jù)暴露級別給予規(guī)范處置。

5.6被咬傷后多久接種狂犬病疫苗有效？ 狂犬病暴露后應(yīng)盡早開始暴露后處置，包括傷口處置、疫苗接種和被動免疫制劑使用(如果必要)。對于已暴露數(shù)月或多年，且致傷動物健康狀況不詳，而一直未進行暴露后處置者，也應(yīng)當(dāng)按照程序接種疫苗[3]。

5.7免疫缺陷患者接種狂犬病疫苗需要首劑加倍嗎？ 狂犬病疫苗說明書建議免疫缺陷患者疫苗首劑加倍。但在對免疫功能缺陷患者接種狂犬病疫苗效果的研究顯示[11-12]，首劑加倍并不能確保疫苗效果，甚至全程加倍都不能誘導(dǎo)機體產(chǎn)生保護性抗體。因此不建議首劑加倍。此類人群的Ⅱ級暴露，應(yīng)按照Ⅲ級暴露進行處置，按5針法接種疫苗，并建議在疫苗接種2～4周后檢測狂犬病病毒中和抗體以評估是否需要額外劑量的疫苗[3,4]。

5.8被動免疫制劑是否可分2日注射？ 抗狂犬病血清說明書中用量用法描述如下：在1～2日內(nèi)分次注射，注射完畢后開始注射狂犬病疫苗。狂犬病人免疫球蛋白說明書用量用法描述如下：1/2皮下浸潤注射，1/2肌肉注射；如果用量大于10 mL可在1～2日內(nèi)分次注射，隨后即可進行狂犬病疫苗注射。被動免疫制劑的作用原理是在傷口局部中和病毒，以降低進入機體的病毒數(shù)量。分日注射和肌肉注射都會影響被動免疫制劑在傷口局部中和病毒的效果，因此被動免疫制劑應(yīng)盡早一次性足量使用，傷口無論大小均應(yīng)浸潤注射，如量不足可用生理鹽水稀釋；對于粘膜暴露者，可將狂犬病被動免疫制劑滴/涂在粘膜上,如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進行局部浸潤注射。接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)仍可使用被動免疫制劑。

5.9接種狂犬病疫苗后用忌口嗎？ 國產(chǎn)狂犬病疫苗說明書中有接種后禁忌，“忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等”。進口的狂犬病疫苗的說明書中沒有提及飲食和運動禁忌。目前沒有證據(jù)表明正常的生活飲食會影響狂犬病疫苗效果[19-22]。

5.10接種狂犬病疫苗后需要查抗體嗎？ WHO的立場文件，和《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》都認(rèn)為一般人群接種后無需檢測抗體，如受種者身體健康，則不管年齡大小、是否使用被動免疫制劑，在暴露后預(yù)防處置開始后14天大多數(shù)患者均能達到保護水平[4]。對于特殊人群可以檢測抗體，目前唯一認(rèn)可的血清學(xué)檢測方法為中和抗體檢測，包括小鼠腦內(nèi)中和抗體試驗、熒光灶抑制試驗(RFFIT)兩種，血清中和抗體水平≥0.5 IU/mL認(rèn)為有保護性。

5.11接種狂犬病疫苗后還會不會得狂犬??？ 規(guī)范的暴露后處置可以有效的預(yù)防狂犬病的發(fā)生。一般認(rèn)為首針疫苗接種后7～14天，體內(nèi)抗體能達到保護水平，但若此時病毒已經(jīng)侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，仍有發(fā)病的可能?，F(xiàn)有的狂犬病監(jiān)測資料顯示，完成狂犬病暴露后全程免疫者沒有再發(fā)病的報告。

5.12在暴露后處置接種狂犬病疫苗期間，如果某一針次出現(xiàn)延遲，后續(xù)針次如何接種? 按照《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》和《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。對于暴露后的疫苗接種，應(yīng)嚴(yán)格按照程序時間完成全程接種。一周內(nèi)完成前3針接種很重要[3]。WHO關(guān)于狂犬病疫苗和免疫球蛋白的立場文件(2017更新摘要)中指出，對于任何原因造成的暴露后疫苗接種延遲，應(yīng)該繼續(xù)完成原免疫程序，無需重新開始接種[23]。

5.13對于已經(jīng)完成過全程免疫者，再次被致傷時，應(yīng)如何接種疫苗？ 《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》中對再次暴露的疫苗接種是如下規(guī)定的：全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)與0和3天個接種1劑疫苗；在1～3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。再次暴露時，應(yīng)按前一次免疫的最后一劑疫苗接種日期計算間隔。

5.14按暴露前免疫接種狂犬病疫苗期間，如果某一針次出現(xiàn)延遲，后續(xù)針次如何接種? 暴露前免疫最好按照程序時間進行接種，但如果出現(xiàn)延遲，后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延，無需重新接種[3]。

5.15按暴露前免疫接種狂犬病疫苗期間，如果出現(xiàn)致傷，應(yīng)如何處置？ 傷口按照狂犬病暴露后要求處置。已經(jīng)接種的疫苗針次有效，可以按照5針程序的延遲完成后續(xù)接種:如果已經(jīng)按暴露前免疫接種1針，致傷后再接種4針；如果已經(jīng)按暴露前免疫接種2針，致傷后再接種3針。如果致傷達到使用被動免疫制劑的情況，則在首針疫苗注射7天內(nèi)需要接種被動免疫制劑，首針疫苗接種7天后無需再接種被動免疫制劑。

5.16“十日觀察法”是什么？是不是可以適用于所有動物？ 在WHO的立場文件和《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》中均提到“十日觀察法”：如果傷人動物在10日觀察期內(nèi)保持健康，或經(jīng)可靠的實驗室使用恰當(dāng)診斷技術(shù)證明該動物未患狂犬病，則可以終止免疫接種；但也同時明確指出：①10日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史；②10日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、暴露嚴(yán)重程度、傷人動物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動物進行隔離觀察的可能性以及實驗室診斷的可獲及性等；③暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始，如有可能，應(yīng)對可疑動物進行識別，隔離觀察(外觀健康的犬或貓)或安樂死后進行實驗室檢測，在等待實驗室結(jié)果或觀察期內(nèi)，應(yīng)繼續(xù)進行疫苗的暴露后預(yù)防接種。如實驗室檢測陽性，應(yīng)立即進行回顧性風(fēng)險評估以確定所有可能暴露人群，并應(yīng)給予其暴露后預(yù)防程序。如可疑動物無法進行實驗室檢測或觀察，則應(yīng)給予全程暴露后預(yù)防，如果動物經(jīng)適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z測證實未感染狂犬病則暴露后預(yù)防可以終止。

5.17在接種狂犬病疫苗過程中出現(xiàn)過敏者如何完成后續(xù)疫苗接種？ 在接種狂犬病疫苗過程中出現(xiàn)過敏者可使用不同組織來源的疫苗替代，例如對VERO細胞培養(yǎng)的疫苗有過敏反應(yīng)，可以使用人二倍體細胞疫苗或雞胚細胞培養(yǎng)的疫苗替代，同時可預(yù)防性使用抗組胺藥物[24]。

本文由北京市疾病預(yù)防控制中心李曉梅、周濤、盧莉執(zhí)筆；參與討論的專家(排名不分先后，按姓氏拼音順序排名)：李虎、李麗、王傳林、殷文武、苑新海、朱武洋