創(chuàng)傷性腦出血患者術(shù)后再出血的相關(guān)因素觀察

郭銀章

（河南省禹州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 禹州 461670）

創(chuàng)傷性腦出血是神經(jīng)外科常見的顱腦損傷并發(fā)癥，又稱閉合性軟組織挫傷，主要因車禍、暴力打擊、重物沖撞、高空作業(yè)不慎墜落等外傷所致[1]。創(chuàng)傷性腦出血包括顱內(nèi)血腫、硬膜下及硬膜外血腫，病死率、致殘率極高，及時(shí)手術(shù)清除血腫是重要的治療手段[2]。但部分創(chuàng)傷性腦出血患者行血腫清除術(shù)后會(huì)再發(fā)腦出血，而再次血腫清除手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[3～4]。本研究旨在探討創(chuàng)傷性腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2012年3月～2017年5月收治的248例創(chuàng)傷性腦出血患者病例資料，按術(shù)后是否發(fā)生再出血分為再出血組113例和未再出血組135例。再出血組男68例，女45例；年齡 26～63歲，平均年齡（35.47±6.13）歲。未再出血組男78例，女57例；年齡27～68歲，平均年齡（36.82±6.43）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合創(chuàng)傷性腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)；在入院后24 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：由動(dòng)脈瘤破裂引起出血者；患有白血病、血友病等嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；原發(fā)性腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；術(shù)后死亡及放棄治療未復(fù)查頭顱CT者。

1.3 研究方法 通過患者電子病歷資料，回顧性總結(jié)患者發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間、顱內(nèi)出血量（術(shù)前CT影像估算），白細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間、血清前白蛋白濃度、血糖、血小板計(jì)數(shù)以及C反應(yīng)蛋白水平等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后再出血相關(guān)指標(biāo)比較 兩組血糖、顱內(nèi)出血量、凝血酶時(shí)間以及血清前白蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)后再出血相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)后再出血相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 術(shù)后再出血相關(guān)指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析 各指標(biāo)的危險(xiǎn)程度由高到低為凝血酶時(shí)間、血清前白蛋白濃度、顱內(nèi)出血量、血糖。見表2。

表2 術(shù)后再出血相關(guān)指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

創(chuàng)傷性腦出血患者術(shù)后再出血是指行顱內(nèi)血腫清除術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫[5]。研究表明[6]，創(chuàng)傷性腦損傷后血腫的出現(xiàn)與血管麻痹、凝血與纖溶異常、創(chuàng)傷后低血壓的糾正、壓力填塞機(jī)制消失等多重機(jī)制共同作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性腦出血患者術(shù)后再出血的相關(guān)因素包括血糖、顱內(nèi)出血量、凝血酶時(shí)間以及血清前白蛋白（P＜0.05）。

高血糖與腦組織酸中毒密切相關(guān)。腦組織酸中毒時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，腦血管擴(kuò)張、淤血，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)壓力明顯增高。由于血腫的占位效應(yīng)及腦腫脹，毛細(xì)血管內(nèi)外壓力差較小，滲血并不明顯。此時(shí)予以血腫清除術(shù)后，顱內(nèi)壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)外壓力差升高，血液從不穩(wěn)定的血管壁滲漏，容易導(dǎo)致血腫再發(fā)[7～8]。本研究結(jié)果表明，高血糖為創(chuàng)傷性腦出血患者術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。

顱內(nèi)出血量增多通常表現(xiàn)為對(duì)腦實(shí)質(zhì)的壓迫明顯，易導(dǎo)致腦灌注壓與腦血流量改變以及腦水腫。手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓力迅速降低，原有血腫及高顱壓對(duì)小挫傷及損傷血管的壓迫止血作用消失，同時(shí)驟降的顱內(nèi)壓造成顱骨、腦組織與硬腦膜之間分離，撕裂小血管，最終導(dǎo)致術(shù)后再出血。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)出血量增多為創(chuàng)傷性腦出血患者術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。

凝血酶是一種血清絲氨酸蛋白酶，由非活性的凝血酶原轉(zhuǎn)化而來，能使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，并影響級(jí)聯(lián)反應(yīng)中幾個(gè)不同的凝血步驟。創(chuàng)傷性腦出血患者凝血酶從血凝塊中持續(xù)釋放，易造成纖溶亢進(jìn)、凝血異常，引起腦水腫。多項(xiàng)研究表明[9]，凝血功能障礙是術(shù)后再發(fā)血腫的重要因素之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)可能增加創(chuàng)傷性腦出血患者術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

血清前白蛋白是由肝臟合成的一種血清蛋白，其分子量為54 000 D，在血漿中含量少，且半衰期很短，約12 h。血清前白蛋白可與視黃醇結(jié)合蛋白形成復(fù)合物，具有運(yùn)載維生素A的作用。研究表明[10]，血清前白蛋白可反映腦外傷后機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，其表達(dá)水平越低，預(yù)后越不良，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示，血清前白蛋白的降低可增加創(chuàng)傷性腦出血患者術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，創(chuàng)傷性腦出血患者術(shù)后再出血發(fā)生率的高低受血糖、凝血酶時(shí)間、顱內(nèi)出血量、血清前白蛋白濃度等因素影響，因此術(shù)前改善患者凝血機(jī)制異常、調(diào)節(jié)血糖、降低顱內(nèi)出血量和優(yōu)化機(jī)體血清前白蛋白表達(dá)水平是減少或避免創(chuàng)傷性腦出血術(shù)后再出血的關(guān)鍵。