LC聯合ERCP、EST治療膽囊結石合并膽總管結石

熊高飛

（廣東省東莞東華醫(yī)院 東莞 523110）

據統(tǒng)計[1]，約18%的膽囊結石患者會合并膽總管結石，當結石合并感染、梗阻時可出現腹痛、發(fā)熱、皮膚黏膜黃染等臨床表現，嚴重影響患者身心健康。隨著微創(chuàng)技術的臨床應用，腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）成為治療膽囊結石合并膽總管結石的常用術式，療效理想，安全性高。由于膽囊、膽總管等部位解剖的特殊性，采取何種方式明確結石性狀及周圍組織對手術效果與后期康復置管尤為重要。腹腔鏡膽總管探查術可根據組織回聲明確結石性狀，但對深處結石探查效果較差；內鏡下逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）可通過造影劑進行顯影，準確度及探查范圍相對較優(yōu)[2～3]。本研究旨在探討LC聯合ERCP、十二指腸乳頭括約肌切開取石術（EST）治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2017年7月我院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者110例為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各55例。觀察組男32例，女23例；年齡33～76歲；平均年齡（49.32±4.17）歲。對照組男30例，女25例；年齡 34～77歲，平均年齡（49.62±4.06）歲。兩組患者年齡、病程等一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究已通過我院倫理協會批準。所有患者均明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石，且為首次發(fā)病，既往無肝膽、十二指腸、胃手術史，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：肝膽惡性病變、炎性病變者，伴有膽道息肉、蛔蟲者，凝血功能嚴重障礙者，伴高血壓病、糖尿病、胰腺疾病、心臟病者，術中情況特殊需中轉開腹者。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 行腹腔鏡膽總管探查+LC治療。術前禁食水12 h；協助患者取仰臥位，氣管插管全麻，消毒鋪巾；于臍下緣作一長約10 mm的切口，插入氣腹針建立人工氣腹，維持壓力在12～14 mm Hg，改頭高腳低位及左側臥位；置入10 mm Trocar，分別于劍突下、右鎖骨中線和右腋前線處建立副操作孔，置入相應器械；探查右上腹有無粘連、水腫、充血及膽囊大小等；鈍性分離膽囊三角，探查膽總管有無擴張、結石數量、大小及分布，觀察膽道、十二指腸有無異常；阻斷膽囊動脈，夾閉膽囊管，縱軸方向切開膽總管前壁取石；結石取凈后采用超聲刀順行分離膽囊床，剝離完整的膽囊，電灼創(chuàng)面止血，留置T管。

1.2.2 觀察組 行LC+ERCP+EST治療。在局麻或全麻下插入十二指腸鏡，尋找到十二指腸乳頭，行膽管造影，檢查明確膽管內結石大小、數量及分布情況；行切開十二指腸乳頭括約肌10 mm左右后，取石網籃取出結石，再次造影確認無結石殘留后，留置鼻膽管進行引流，結束手術。術后病情穩(wěn)定2～5 d再行LC治療。LC操作同對照組

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組手術情況（手術總用時、術中出血量）及首次進食時間、術后排氣時間、住院時間。（2）比較兩組結石清除率。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用LSD-t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及首次進食時間、術后排氣時間、住院時間比較 兩組均無中轉開腹病例，術中出血量比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組手術總用時、首次進食時間、術后排氣時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況及首次進食時間、術后排氣時間、住院時間比較（±s）

表1 兩組手術情況及首次進食時間、術后排氣時間、住院時間比較（±s）

?

2.2 兩組結石清除率比較 觀察組結石清除率為96.36%（53/55），對照組為 98.18%（54/55），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組出現血清淀粉酶異常升高2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%（2/55）；對照組出現血清淀粉酶升高8例，傷口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.36%（9/55）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

膽結石為臨床常見的膽道病變，隨者近年來人們飲食結構的改變，其發(fā)病率不斷上升。膽囊結石合并膽總管結石為膽結石中的常見類型，若治療不及時，或一次治療不徹底，可引起膽源性急性胰腺炎、梗阻性黃疸等嚴重并發(fā)癥，甚至損害肝功能[4～5]。其臨床治療多以清除結石、解除膽道梗阻為基本原則。膽道鏡聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石具有顯著的結石清除效果，但對機體損傷較大，術中分離膽囊三角時易損傷膽總管，術后恢復時間較長，容易導致延期愈合，尤其對于肥胖、老年患者而言，風險更高[5～6]。LC 聯合 ERCP、EST 充分體現了微創(chuàng)特色，損傷小，能夠維持膽道系統(tǒng)正常生理功能，有助于術后快速恢復[7～8]。

本研究結果顯示，兩組均無中轉開腹病例，術中出血量、結石清除率比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組手術總用時、首次進食時間、術后排氣時間、住院時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。說明LC聯合ERCP、EST治療膽囊結石合并膽總管結石的療效顯著，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。分析原因，LC術前ERCP和EST能夠發(fā)現有臨床意義的右側副肝管和膽囊管異常匯入，避免手術中醫(yī)源性損傷；同時ERCP可精確估計LC的難易度，把握LC的成功率，降低術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，先行ERCP、EST再行LC，即使ERCP失敗仍有機會在腹腔鏡下或開腹行膽總管探查、取石。綜上所述，LC聯合ERCP、EST治療膽囊結石合并膽總管結石效果理想，值得臨床推廣應用。