氣道濕化法在重型顱腦損傷氣管切開中的應(yīng)用效果觀察

詹德利 勞永光 劉偉清

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院 湛江 524037）

重型顱腦損傷包括廣泛顱骨骨折、腦干損傷、腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫等，患者可在傷后昏迷12 h以上，同時(shí)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征[1]。氣管切開為搶救重型顱腦損傷患者的一項(xiàng)重要急救措施，可及時(shí)解除呼吸困難狀況，改善腦缺氧及腦水腫[2]。但人工氣道的建立破壞了患者呼吸道的完整性，使其喪失對(duì)吸入空氣加濕、加溫及過(guò)濾的生理功能，加大了肺部感染的幾率。氣道濕化是氣道切開術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，具有濕潤(rùn)氣道、減輕炎癥反應(yīng)及維持呼吸道功能的重要作用。本研究選取我院收治的60例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，探討不同濕化方式對(duì)氣道切開患者的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年6月我院ICU收治的60例重型顱腦損傷氣道切開患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡21～58歲，平均年齡（41.02±7.49）歲。觀察組男16例，女14例；年齡 22～60歲，平均年齡（41.11±7.52）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診；（2）格拉斯哥評(píng)分（GCS）≤8分；（3）根據(jù)病情需要行氣管切開術(shù)者；（4）不需要呼吸機(jī)輔助呼吸；（5）患者家屬知曉本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲或＜18歲；（2）胸腔或腹腔大出血征象；（3）已發(fā)生口腔感染、呼吸道感染及（或）肺部感染者；（4）伴有腦腫瘤、免疫系統(tǒng)、心腦血管等嚴(yán)重疾病者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予吸氧、祛痰、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等常規(guī)對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，兩組給予不同的氣道濕化方式，具體如下：

1.3.1 對(duì)照組 給予氣道內(nèi)滴注濕化，將美國(guó)史密斯WZ-50C6型微量注射泵一端與氣管套管相連，并用一次性50 ml注射器抽取0.9%氯化鈉注射液作為濕化液，去掉針頭后連接微量注射泵，使?jié)窕貉貧夤芴坠鼙诰徛稳?，滴速?～10 ml/h，可據(jù)痰液黏稠度適當(dāng)增減濕化液量，控制用量在200～220 ml/d。

1.3.2 觀察組 給予濕化器加熱濕化，將臺(tái)灣VH-1500濕化器與人工氣道相連，設(shè)置濕化罐溫度在50℃～55℃、近氣管溫度在35℃～37℃、氣流速度為2 ml/min，將0.9%氯化鈉注射液注入濕化罐加熱霧化，保持濕度在60%～70%，進(jìn)行持續(xù)氣道吸入。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組氣道濕化效果，肺部感染、痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血等不良反應(yīng)發(fā)生率及治療前后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異。（2）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者人工氣道內(nèi)無(wú)痰痂形成，呼吸道暢通，痰液稀薄，可順利咳出或吸出，聽診時(shí)氣管內(nèi)無(wú)大量干鳴音或痰鳴音為濕化滿意；患者人工氣道內(nèi)痰痂形成，痰液黏稠，不易咳出或吸出，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺、心率加快、血壓升高或呼吸困難等癥狀，聽診氣管內(nèi)有干鳴音為濕化不足；患者痰液過(guò)分稀薄，需要不斷吸出，出現(xiàn)頻繁咳嗽、煩躁不安等癥狀，聽診時(shí)氣管內(nèi)大量痰鳴音為濕化過(guò)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組濕化效果比較 觀察組濕化滿意率高于對(duì)照組，濕化不足率、濕化過(guò)度率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組濕化效果比較[例（%）]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組治療前PaO2、PaCO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PaO2明顯升高，PaCO2明顯下降，且觀察組各指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（mm Hg，±s）

表3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（mm Hg，±s）

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3 討論

重型顱腦損傷患者普遍具有病情危急、病程進(jìn)展快、高致殘率和高病死率等特點(diǎn)，故及時(shí)有效的搶救措施對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要[3]。氣管切開術(shù)為重度顱腦損傷急救措施之一，可在患者體外建立人工氣道，緩解呼吸困難，改善通氣障礙。但氣道切開術(shù)亦破壞了呼吸道結(jié)構(gòu)和生理功能完整性，使氣體經(jīng)人工氣道吸入，繞開了對(duì)氣體有加溫、加濕作用的鼻竇和上呼吸道，導(dǎo)致痰液脫水變稠不易咳出，淤積在氣道內(nèi)形成痰栓或痰痂阻塞呼吸道，引起呼吸困難[4]。此外，呼吸道干燥可降低纖毛運(yùn)動(dòng)功能，導(dǎo)致細(xì)菌或病原體進(jìn)入下呼吸道而繼發(fā)肺部感染。氣道濕化是氣管切開術(shù)后的重要護(hù)理環(huán)節(jié)，可濕潤(rùn)和暢通氣道，促進(jìn)氣管分泌物排出，亦可減少痰痂形成、肺部感染、刺激性咳嗽及氣道黏膜出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床上對(duì)氣管切開患者有多種不同的氣道濕化方式，最常見有氣道內(nèi)滴注濕化法與濕化器加熱濕化法。

本研究結(jié)果顯示，觀察組氣道濕化滿意率高于對(duì)照組，說(shuō)明濕化器加熱濕化法利于保持呼吸道暢通，促進(jìn)痰液排出，我們考慮這與濕化器可24 h均勻、不間斷地加熱呼入氣體，濕化氣道，補(bǔ)充人體呼吸道丟失水分有關(guān)；觀察組濕化過(guò)度率、濕化不足率均優(yōu)于對(duì)照組，這可能與氣道內(nèi)滴注濕化法具體操作有一定的關(guān)聯(lián)，即氣體未經(jīng)加熱進(jìn)入氣道，以液滴形式沿氣管滴入可引起濕化不均，從而導(dǎo)致濕化過(guò)度或不足。對(duì)比兩組肺部感染、痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況，觀察組未出現(xiàn)痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血，且肺部感染發(fā)生率也低于對(duì)照組，究其原因有以下幾點(diǎn)[5]：（1）濕化器濕化可加熱、加濕呼入氣體，可減少對(duì)呼吸道的刺激，避免氣道黏膜出血和刺激性咳嗽的發(fā)生；（2）濕化器濕化可均勻稀釋痰液，便于排出，減少形成痰痂條件；（3）濕化器濕化可充分濕潤(rùn)氣道，增加纖毛運(yùn)動(dòng)功能，使其恢復(fù)濾過(guò)作用，阻止細(xì)菌和病原體進(jìn)入下呼吸道，最終減少肺部感染幾率。有研究顯示[6]，通氣障礙引起的腦缺氧、腦水腫是重型顱腦損傷患者致殘或致死的主要原因之一。臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)機(jī)體缺氧狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。其中，PaO2過(guò)低可導(dǎo)致機(jī)體缺氧、發(fā)紺、血壓降低，而PaCO2過(guò)高可引起酸中毒，導(dǎo)致腦微血管擴(kuò)張充血，再灌注損傷，最終引起顱內(nèi)壓升高或腦水腫加重。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，濕化器濕化可擴(kuò)張肺泡，改善其攝氧能力，提高PaO2水平，同時(shí)亦可提高腦血管通透性，降低顱內(nèi)壓，而氣管內(nèi)間斷濕化則易引起氣道壁表面細(xì)菌移位，肺泡表面活性物質(zhì)損傷。表3數(shù)據(jù)說(shuō)明，兩組治療前PaO2、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組PaO2均升高，PaCO2均降低，且觀察組各指標(biāo)改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。綜上所述，給予重型顱腦損傷氣管切開患者氣道內(nèi)濕化器加熱濕化，可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保持氣道暢通，提高患者血氧飽和度，改善患者呼吸功能，臨床價(jià)值顯著。