持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合無保護會陰接生對分娩疼痛和產(chǎn)程的影響

周躍君，甘秀華，黃月婷，袁恢紅

(廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 惠州 516100)

產(chǎn)婦在臨近預(yù)產(chǎn)期時均面臨重大心理壓力，產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至絕望的心理反應(yīng)，其大部分是由于恐懼分娩疼痛而引起，研究發(fā)現(xiàn)，分娩疼痛的程度僅次于燒傷疼痛，甚至強于骨折引起的疼痛[1]。近年來不少文獻報道了分娩疼痛可以引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，如循環(huán)血量減少、胎盤血液供應(yīng)減少、酸堿平衡紊亂和胎兒宮內(nèi)窘迫等，對分娩過程和胎兒安全均造成了重大影響[2]。因此，臨床急需尋求無痛分娩技術(shù)，再配合無保護會陰接生，在不延長產(chǎn)程的前提下，能提高分娩鎮(zhèn)痛效果，是臨床急需的分娩助產(chǎn)技術(shù)。本文擬通過研究硬膜外麻醉聯(lián)合無保護會陰接生對分娩疼痛和產(chǎn)程的影響，減輕會陰損傷，提高自然分娩率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2016年4月至2017年12月待產(chǎn)婦160例，根據(jù)輔助分娩措施不同將患者分為試驗組和對照組各80例。納入標(biāo)準(zhǔn):孕婦年齡為20～35歲，孕周大于37周，且均為單胎妊娠，均為初產(chǎn)婦，未合并肝腎功能不全或其他內(nèi)分泌疾病，無硬膜外麻醉的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):頭盆不稱、早產(chǎn)、雙胎妊娠、胎位異常、妊娠大于42周、胎盤早剝或巨大胎兒者。試驗組孕婦年齡20～35歲[(28.97±3.79)歲]，孕周為37-41周[(38.54±4.43)周]；對照組年齡21～34歲[(28.64±3.64)歲]，孕周在37～42周[(38.75±4.45)周]。均為初產(chǎn)婦，且為單胎，孕足月，兩組產(chǎn)婦在一般資料方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法對照組進行傳統(tǒng)的截石位在會陰保護下進行助產(chǎn)分娩，待產(chǎn)婦宮口開全時，采取仰臥位，采用傳統(tǒng)的會陰保護方法《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版，如會陰緊張時給予會陰側(cè)切。對照組麻醉時間選在胎頭撥露和會陰后聯(lián)合緊張時，采取陰部內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤麻醉，用10 cm長20號穿刺針，向坐骨棘內(nèi)下方注入1%利多卡因10 ml，退針至皮下向會陰體及坐骨結(jié)節(jié)做扇形浸潤。試驗組采用硬膜外麻醉神經(jīng)阻滯，聯(lián)合無保護會陰接生，方法如下:在宮口全開、進入第二產(chǎn)程時，根據(jù)產(chǎn)力情況，控制產(chǎn)程節(jié)奏，指導(dǎo)初產(chǎn)婦在宮縮時屏氣用力，在宮縮間歇期放松。胎頭著冠后，涂擦潤滑劑，單手控制胎頭使其從產(chǎn)道勻速娩出。整個過程強調(diào)胎兒緩慢自然娩出，無需對會陰進行人工保護干預(yù)，同時要求助產(chǎn)士與初產(chǎn)婦共同配合完成。硬膜外麻鎮(zhèn)痛:在產(chǎn)婦宮口開大2～3 cm的時候進行。先在L3～4 間隙進行硬膜外穿刺，達硬膜外腔后，若回抽無腦脊液和血液，則給藥物。誘導(dǎo):0.8%利多卡因6～8 ml或0.15%羅哌卡因6～8 ml；維持方法為芬太尼0.1 mg、生理鹽水100 ml及一支半羅派卡因混合，配置成藥液，輸注速度為5 ml/h。

1.3觀察指標(biāo)疼痛判定標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評分法(VAS)評估產(chǎn)婦分娩疼痛程度[3]，0～10分，0分為無痛，為0級；1～3分為輕微疼痛可忍受，為I級；4～6分為疼痛嚴(yán)重，但屬于中度疼痛，尚能忍受，為II級；7～10分為劇烈疼痛，不能忍受，影響睡眠和進食，為III級。計算第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間評估對分娩產(chǎn)程的影響，采用Bromage評分評估運動神經(jīng)阻滯程度[4]，1級:產(chǎn)婦不能抬腿，2級:產(chǎn)婦可以輕微抬腿，但不能彎曲膝關(guān)節(jié)，3級:產(chǎn)婦可以抬腿，能彎曲膝關(guān)節(jié)，但不能彎曲踝關(guān)節(jié)；同時記錄兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)包括尿潴留，惡心嘔吐，低血壓和會陰水腫等；還比較了會陰Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度裂傷分布情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，服從正態(tài)分布兩組獨立樣本比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不同分娩階段的VAS評分比較試驗組麻醉鎮(zhèn)痛后不同產(chǎn)程時段VAS評分不同，均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組不同分娩階段的VAS評分比較 (分)

2.2兩組疼痛分級的比較試驗組麻醉鎮(zhèn)痛后疼痛分級3級疼痛率為20.00%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛分級的比較 [n(%)]

2.3兩組產(chǎn)程時間的比較兩組第三產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，試驗組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間和總產(chǎn)程時間低于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)程時間的比較 (分)

2.4兩組Bromage評分比較兩組麻醉Bromage評分評定均為0級，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，對運動神經(jīng)阻滯作用均輕微。

2.5兩組不良反應(yīng)的比較試驗組3例出現(xiàn)皮膚瘙癢、2例出現(xiàn)尿潴留，4惡心嘔吐，1例出現(xiàn)低血壓和1例會陰水腫，總發(fā)生率為13.75%，與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.36，P> 0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)的比較

2.6兩組會陰裂傷的比較試驗組會陰裂傷發(fā)生率17.5%，明顯低于對照組的33.33%(χ2=6.32，P< 0.05)，見表5。

表5 兩組會陰裂傷的比較

3 討論

劇烈的分娩疼痛對產(chǎn)婦造成了重大心理影響，如何降低分娩疼痛，提高母嬰分娩安全性，是本課題研究的重點，本課題將深入探討硬膜外麻醉聯(lián)合無保護會陰接生對分娩疼痛和產(chǎn)程的影響，以縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程，減輕會陰損傷，提高自然分娩率。

在分娩過程中，不僅需要確保母嬰生命安全，而且需要科學(xué)選取分娩方式，以減輕痛楚。近些年，我國孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率居高不下，剖宮產(chǎn)率過高已成為各助產(chǎn)機構(gòu)和廣大孕產(chǎn)婦所面臨的重大問題。2010年中國婦幼保健協(xié)會開展“促進自然分娩的中國行動”，隨著國家新政策出臺，全面放開二胎生育，越來越多育齡婦女需要生育二胎，希望第一胎盡可能順產(chǎn)[5]。無保護會陰接生技術(shù)是現(xiàn)階段應(yīng)用較為先進的一種分娩技術(shù)，其主要是通過減緩胎頭娩出速度，同時不壓迫產(chǎn)婦的會陰體，以此來實現(xiàn)對胎頭娩出速度的控制，使娩出的胎頭能夠維持均勻的壓力[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗組麻醉鎮(zhèn)痛后不同產(chǎn)程時段的VAS評分不同，但均明顯下降，疼痛分級3級疼痛率為20.00%，明顯低于對照組，結(jié)果表明在硬膜外麻醉的輔助下，具有確切的鎮(zhèn)痛效果，同時能使產(chǎn)婦保持清醒，可進行正常飲食和補充熱量，可配合分娩全過程。但有部分學(xué)者擔(dān)心硬膜外麻醉下，可能會增加運動神經(jīng)麻醉發(fā)生率，導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮肌肉收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程的延長[7]，本研究對比分析顯示，兩組第三產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而試驗組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間和總產(chǎn)程時間低于對照組，同時兩組麻醉Bromage評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明硬膜外麻醉并不延長產(chǎn)程而增加母嬰風(fēng)險。另一方面，這與無保護分娩助產(chǎn)技術(shù)的開展應(yīng)用有關(guān)[8]，研究認為，與傳統(tǒng)保護會陰接生法比較，雖然會陰處于保護狀態(tài)，然而對胎兒娩出考慮欠周，阻礙了胎頭下降及適應(yīng)產(chǎn)道的自然旋轉(zhuǎn)，延長了產(chǎn)程，增加了新生兒窒息的發(fā)生率[9]。同時又對會陰血液循環(huán)造成負面影響，導(dǎo)致會陰組織水腫，彈性明顯下降，帶來一系列愈合方面的問題，進而不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)[10]。會陰側(cè)切術(shù)屬于產(chǎn)科常見手術(shù)，可達到預(yù)防會陰嚴(yán)重裂傷的目的，同時可為陰道助產(chǎn)創(chuàng)造條件。然而，若濫用會陰側(cè)切術(shù)，則給產(chǎn)婦帶來明顯損傷。另外，傳統(tǒng)接生法是通過大魚際肌向內(nèi)上托產(chǎn)婦會陰部，但此舉極易引起會陰裂傷[11]。同時傳統(tǒng)保護會陰接生的麻醉方式是會陰阻滯麻醉，該麻醉存在明顯的局限性，鎮(zhèn)痛效果欠佳，組織松弛效果甚微，維持時間短，一般只有在胎頭撥露或準(zhǔn)備側(cè)切時才實施，根本沒辦法影響第一產(chǎn)程，無法達到鎮(zhèn)痛分娩的要求[12]。硬膜外麻醉是目前國內(nèi)外麻醉界公認的，鎮(zhèn)痛效果好，可做到完全無痛，尤其適合于重度產(chǎn)痛的產(chǎn)婦，可影響整個產(chǎn)程[13]；同時硬膜外麻能松弛盆底肌肉及會陰部組織，從而使會陰的伸展性得到更好發(fā)揮，這樣有效的防止了會陰裂傷，加速了產(chǎn)程進展[14]，本研究表明試驗組會陰裂傷數(shù)量少且程度輕。無保護會陰助產(chǎn)技術(shù)強調(diào)對會陰切開操作進行充分評估，產(chǎn)婦分娩環(huán)節(jié)，要求助產(chǎn)士充分了解其宮縮及產(chǎn)程進展情況，恰當(dāng)把握胎兒頭部的娩出速度，發(fā)揮會陰的最大順展性，避免過度的人為干預(yù)而至用力過度，導(dǎo)致會陰裂傷；另一方面使胎頭為適應(yīng)產(chǎn)道自然變形、旋轉(zhuǎn)及下降，從而順利分娩，這樣即使會陰裂傷也較為表淺，產(chǎn)后愈合快，機體產(chǎn)后整體生活水平提升[15]。本研究進一步對比了兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，試驗組并發(fā)癥的總發(fā)生率為13.75%，但與對照組比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，表明聯(lián)合硬膜外麻醉并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性和可靠性。

本研究結(jié)果表明，在硬膜外麻醉輔助下，可提高無保護會陰助產(chǎn)分娩術(shù)的安全性，明顯減輕產(chǎn)婦的疼痛，消除恐懼心理，增強自然分娩的信心，同時降低分娩風(fēng)險，是一項具有重要臨床價值的技術(shù)。