經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)與經(jīng)典腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的臨床對(duì)比研究

雷躍華，楊玉輝，陳文興，李 曦

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院普通外科，四川 自貢 643000)

胃腸道惡性腫瘤是較為常見(jiàn)的惡性腫瘤。隨著人們飲食習(xí)慣、生活方式的改變，其發(fā)病率逐年上升。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，全世界每年新發(fā)胃腸道惡性腫瘤病例百余萬(wàn)，死亡數(shù)十萬(wàn)例[1]。我國(guó)是胃腸道腫瘤高發(fā)地區(qū)之一，人們生命健康受到胃腸道惡性腫瘤的嚴(yán)重威脅。其中直腸癌又是胃腸道腫瘤中較常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。而在國(guó)內(nèi)，直腸癌特點(diǎn)是中低位為主，約占總發(fā)病人數(shù)的70%[2，3]。直腸癌的手術(shù)方式及原則不斷的改進(jìn)，促使直腸癌的手術(shù)治療效果明顯提高。尤其是Heald于1982年首先報(bào)告的全直腸系膜切除(total mesoractal excision，TME)，已被反復(fù)驗(yàn)證可以明顯減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，已成為了直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4，5]。1994年Wilk等提出了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orificetransluminal endoscopic surgery，NOTES) 的理念，在微創(chuàng)理念被外科醫(yī)生廣為接納的基礎(chǔ)上，基于NOTES 和TME理念的基礎(chǔ)上，2010年美國(guó)Sylla及Atallah醫(yī)生分別報(bào)道了用不同操作平臺(tái)為直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡輔助逆行完成直腸癌根治性切除[6，7]。本研究收集我院普外科2015年2月至2017年2月收治的36例行經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(TaTME)的中低位直腸癌患者臨床資料，同期36例患者行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(LaTME)，對(duì)比分析兩者的近期療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院普外科2015年2月至2017年2月72例中低位直腸癌患者的臨床資料。其中男48例、女24例。年齡37～75歲[(59.8±9.0)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn): ①術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查及活組織病理檢查證實(shí)為直腸癌患者。②術(shù)前MRI檢查提示腫瘤直徑小于6 cm，腫瘤下極距肛距離小于10 cm。③年齡18～80歲。④非結(jié)直腸多原發(fā)腫瘤、非局部復(fù)發(fā)及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑤術(shù)前MRI分期T1-3NxM0。⑥無(wú)論是否已接受術(shù)前新輔助放(化)療。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往具有惡性結(jié)直腸腫瘤病史。②合并腸梗阻、腸穿孔、腸出血等需急診手術(shù)。③腫瘤侵犯肛門外括約肌及肛提肌或累及鄰近器官需要聯(lián)合臟器切除。④合并有嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能不全、精神病、處于妊娠期及哺乳期、近期有感染、未控制。⑤具有炎癥性腸病或家族性腺瘤性息肉病病史。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，其中36例經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)為TaTME組，男22例、女14例。36例經(jīng)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)為L(zhǎng)aTME組，男26例、女10例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前ASA分級(jí)、腫瘤術(shù)前分期、腫瘤距肛距離等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法TaTME組:同一組外科醫(yī)師施行TaTME手術(shù)，主要操作步驟:①經(jīng)腹進(jìn)行腹腔鏡下腹腔探查及腸系膜下血管處理、直腸上段游離及游離脾曲(同LaTME)。②至少在腫瘤下緣1～2 cm處荷包縫合閉合腸腔，隔絕腫瘤。如腫瘤位置較低，則沿腸壁環(huán)形切開(kāi)，直視下使用超聲刀等器械盡可能向頭端分離，空間足夠時(shí)開(kāi)始置入經(jīng)肛門操作平臺(tái)，腫瘤位置較高可縫合腫瘤遠(yuǎn)端后直接置入操作平臺(tái)，建立氣腔，CO2壓力為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③通過(guò)腔鏡器械(如腹腔鏡高清鏡頭、分離抓鉗、超聲刀等)在鏡下操作；找到無(wú)血管的正確平面自下而上逆行分離，過(guò)程中注意避免損傷前列腺、陰道、盆腔神經(jīng)、骶前靜脈等。與腹腔內(nèi)操作會(huì)師，將腸管經(jīng)肛門拖出切除標(biāo)本，行結(jié)腸-肛管(直腸)手工或吻合器吻合。LaTME組:取常規(guī)5孔法建立氣腹。采取由內(nèi)側(cè)入路的方法游離直腸系膜。于腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎血管，自上而下，按后方、前方、兩側(cè)的順序進(jìn)行游離。充分游離直腸系膜后于腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm處用切割閉合器離斷腫瘤。于恥骨聯(lián)合上或左下腹切開(kāi)約5 cm切口，由切口取出腫瘤標(biāo)本。腹腔鏡下用圓形吻合器進(jìn)行剩余結(jié)腸與直腸肛管吻合。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)情況:手術(shù)時(shí)間、出血量、預(yù)防性造口情況。②手術(shù)標(biāo)本情況:切除手術(shù)標(biāo)本長(zhǎng)度、標(biāo)本遠(yuǎn)切緣距腫瘤下極長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、標(biāo)本環(huán)周切緣完整性、陽(yáng)性率。③并發(fā)癥情況:術(shù)中并發(fā)癥包括盆腔自主神經(jīng)叢損傷、輸尿管損傷、陰道壁損傷、骶前靜脈損傷。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、切口感染、盆腔殘余感染、尿潴留。④術(shù)后恢復(fù)情況:腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。⑤隨訪情況:肛門功能情況(Wexner及Kirwan分級(jí)評(píng)價(jià))、膀胱及性能情況、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料及等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較TaTME組手術(shù)時(shí)間較LaTME組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組預(yù)防性造口方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)標(biāo)本情況比較TaTME組手術(shù)切除標(biāo)本長(zhǎng)度及標(biāo)本遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度較LaTME長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；而兩組在清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及環(huán)周切緣陽(yáng)性方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)標(biāo)本情況比較

2.3手術(shù)并發(fā)癥情況比較兩組在術(shù)中周圍組織器官損傷，吻合口并發(fā)癥及其他并發(fā)癥方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)并發(fā)癥情況比較 (n)

2.4術(shù)后恢復(fù)情況比較TaTME術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間較LaTME短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。而兩組下床活動(dòng)時(shí)間及住院日比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表5。

2.5隨訪情況比較TaTME手術(shù)組術(shù)后隨訪局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移共3例，LaTME 組共6例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。術(shù)后隨訪兩組患者肛門功能恢復(fù)情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表6。

表5 術(shù)后恢復(fù)情況比較

表6 肛門功能情況比較

3 討論

TME術(shù)是直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，由于直腸系膜自上而下逐漸變薄、尤其是腹膜返折以下尤為明顯，加之盆腔由上而下逐漸變窄、操作空間變小，從而使傳統(tǒng)經(jīng)腹入路(包括開(kāi)腹或腹腔鏡)手術(shù)視野受限，操作困難，容易造成副損傷、標(biāo)本穿孔、環(huán)周切緣陽(yáng)性等情況，致使手術(shù)并發(fā)癥增加、療效減低，尤其在肥胖、骨盆狹小、腫瘤大等情況下更明顯[8]。為解決以上問(wèn)題，經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其手術(shù)方式與傳統(tǒng)手術(shù)入路相反，自下而上游離直腸[9～11]。前期多項(xiàng)研究結(jié)果已證實(shí)該手術(shù)方式的可行性[12～15]。

本文研究結(jié)果顯示，TaTME較LaTME手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、但出血量少，不同于中山大學(xué)羅雙靈等的研究結(jié)果[13]。我們考慮，TaTME手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可能因?yàn)椴砰_(kāi)始初步嘗試該術(shù)式，進(jìn)行手術(shù)例數(shù)少、對(duì)手術(shù)程序尚不完全熟悉，以及我們手術(shù)器械不完善等方面有關(guān)。后期在病例數(shù)增加，器械進(jìn)一步完善，手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)后我們手術(shù)時(shí)間可能達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)水平?？赡苁且?yàn)樵诟鼓し嫡垡韵轮蹦c系膜較薄，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在低位盆腔分離時(shí)，手術(shù)視野不清，操作空間小，從而易導(dǎo)致出血，體現(xiàn)了TaTME術(shù)式的優(yōu)勢(shì)。

本文結(jié)果顯示TaTME組手術(shù)切除標(biāo)本及標(biāo)本遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度較LaTME長(zhǎng)，類似于國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[16]。在TaTME手術(shù)中，在離斷腫瘤下極時(shí)，我們可以更加精確的測(cè)量腫瘤下極到切緣的距離，從而避免了腹腔鏡下較小腫瘤定位可能，盲目離斷腫瘤下緣，易致切緣陽(yáng)性，或造成過(guò)多切除腸管，從而使腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率增高，肛門功能差等情況。在切緣確定上TaTME術(shù)式有明顯優(yōu)勢(shì)。而在清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及環(huán)周切緣陽(yáng)性方面、雖然我們的實(shí)驗(yàn)顯示TaTME較LaTME有一定優(yōu)勢(shì)，但不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這不同于Fernandez-Hevia 等報(bào)道[17]，這可能是我們的病例納入例術(shù)數(shù)較少有關(guān)。也可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)較成熟，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性得到很好的實(shí)施，從而使LaTME術(shù)式環(huán)周切緣陽(yáng)性率明顯減低，清掃淋巴結(jié)明顯增加有關(guān)。我們尚需進(jìn)一步增加樣本量予以研究。

在手術(shù)并發(fā)癥方面，如:輸尿管、陰道壁、骶前靜脈損傷；吻合口出血、漏、狹窄；術(shù)后腸梗阻、切口感染、尿潴留等方面比較，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這不同于傳統(tǒng)觀點(diǎn)，TaTME易造成輸尿管損傷、進(jìn)而多數(shù)研究者術(shù)前進(jìn)行輸尿管支架植入[18]，這與我們的實(shí)驗(yàn)不相符合，我們實(shí)驗(yàn)中，沒(méi)有進(jìn)行術(shù)前輸尿管支架植入病例。只要術(shù)中嚴(yán)格按TME原則，在間隙內(nèi)進(jìn)行分離，則不容易造成副損傷。骶前分離時(shí)，若骨盆狹窄，經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)易造成骶前靜脈損傷，后果嚴(yán)重，而經(jīng)肛手術(shù)手術(shù)時(shí)，操作空間大，更易在間隙內(nèi)分離，從而減少骶前靜脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。在吻合口并發(fā)癥方面，雖然我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示兩組無(wú)差異，但TaTME直視下離斷腫瘤下緣，經(jīng)肛吻合，不僅減少吻合器使用，同樣可以更確切的進(jìn)行吻合，若吻合不滿意，尚易于進(jìn)行吻合口加固，從而減少吻合口并發(fā)癥。

在術(shù)后腸功能恢復(fù)方面，TaTME手術(shù)更利于患者腸功能恢復(fù)。這可能是因?yàn)槲覀兘?jīng)肛手術(shù)，減少腹腔內(nèi)操作刺激，減少氣腹時(shí)間，從而利于腸功能恢復(fù)。同樣，減少氣腹時(shí)間，尚減少對(duì)患者心肺功能、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的影響。這有利于TaTME推廣，可以減少老年患者行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

我們對(duì)納入研究患者隨訪6～30月，結(jié)果顯示術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，雖然兩組無(wú)顯著差異，但仍可看出TaTME術(shù)式可能回減少局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，因?yàn)椋?jīng)肛手術(shù)時(shí)，我們更能很好的按TME原則進(jìn)行手術(shù)，減少手術(shù)標(biāo)本切緣陽(yáng)性率，從而減少?gòu)?fù)發(fā)，我們使用病例少，故暫未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，后期我們尚會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

在肛門功能恢復(fù)情況方面，兩組對(duì)比無(wú)差異。這減少了部分學(xué)者疑慮，他們認(rèn)為經(jīng)肛手術(shù)會(huì)致肛門功能恢復(fù)較差，易值低位前切除綜合征[19]。我們的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)肛手術(shù)并不增加患者肛門功能損傷。從而，我們可以大膽進(jìn)行經(jīng)肛手術(shù)嘗試。

綜上，TaTME在中低位直腸癌患者中是安全可行的，可以獲得LaTME同樣的治療效果，且在某些方面具有一定優(yōu)勢(shì)，是具有革命性理念的新手術(shù)方式，具有發(fā)展前景，值得進(jìn)一步探索與推崇。但本研究納入病例較少，缺少多中心、前瞻性研究，缺少遠(yuǎn)期療效的隨訪研究。后期將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性研究，并逐漸過(guò)渡到完全TaTME術(shù)式。