25 G+微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)后不同硅油取出時(shí)間的臨床觀察

喬利峰，劉三梅，李 杰，董文韜，雷春濤，鐘 捷

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

自從1962年CIBIS等[1]首先將硅油玻璃體腔注射治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離以來，眼內(nèi)硅油填充成為玻璃體手術(shù)治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的有效手段，特別是對(duì)有嚴(yán)重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、巨大視網(wǎng)膜裂孔、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變及嚴(yán)重的眼外傷者尤為重要。與其它眼內(nèi)填充物不同，硅油在玻璃體腔內(nèi)短期留存，其體積及物理、化學(xué)性質(zhì)可保持相對(duì)穩(wěn)定；但存留時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥，所以需要適時(shí)手術(shù)取出[2～6]，目前大家公認(rèn)的是在硅油填充術(shù)后3～6個(gè)月行硅油取出。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，眼科玻璃體手術(shù)的主流術(shù)式已經(jīng)從傳統(tǒng)20 g低速玻璃體切割發(fā)展到23、25 G+微創(chuàng)高速玻璃體切割[7～11]，手術(shù)硬件條件的進(jìn)展使得過去很多復(fù)雜的眼底疾病如復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、復(fù)雜眼外傷等患者的手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，硅油取出的時(shí)機(jī)是否還需要等到3～6個(gè)月值得商榷。現(xiàn)將我院眼科行25+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)及硅油填充后，行硅油取出的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年3月至2016年5月在我院眼科住院，行25 G+玻璃體切割及硅油填充的患者109例(109眼)，按照是否發(fā)生硅油乳化分為兩組，對(duì)照組86例發(fā)生硅油乳化；研究組23例未發(fā)生硅油乳化。對(duì)照組男49例49眼，女37例37眼；年齡16～75歲[(51.71±13.91)歲]。硅油填充時(shí)間2～11個(gè)月。研究組男12例12眼，女11例11眼。年齡18～73歲[(50.52±16.02)歲]。手術(shù)前后均行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、三面鏡、眼壓、光相干斷層掃描(OCT)等檢查。矯正視力檢查表為國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，眼壓檢查為同一臺(tái)非接觸眼壓計(jì)。硅油取出術(shù)前檢查所有患眼視網(wǎng)膜均解剖復(fù)位。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，取油時(shí)間間隔比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法所有患者1期均行25 G+微創(chuàng)玻璃體切割硅油填充手術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合晶狀體切除/超聲乳化、眼內(nèi)激光光凝、電凝、剝膜、鞏膜外環(huán)扎等。硅油取出手術(shù)時(shí)，兩組患者均采用25 G+玻璃體切割標(biāo)準(zhǔn)套管針頭，于顳下方經(jīng)睫狀體平坦部結(jié)膜鞏膜穿刺，放置灌注管，10點(diǎn)位睫狀體平坦部20 g鞏膜切口，手動(dòng)負(fù)壓吸引硅油取出，術(shù)畢7-0可吸收縫線縫合切口。顳下25 g套管針拔除后，壓迫穿刺點(diǎn)約30 S，觀察有無滲漏。如無滲漏，不予縫合；如持續(xù)滲漏，則予以縫合。

術(shù)后隨訪3個(gè)月。手術(shù)后1天、1周、1月、3月觀察矯正視力、眼壓變化，硅油殘留、脈絡(luò)膜脫離、玻璃體積血、視網(wǎng)膜再脫離等并發(fā)癥發(fā)生情況。視力全部換算成logMax視力后行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較；手術(shù)后1周內(nèi)眼壓<6 mmHg為一過性低眼壓。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；影響因素分析采用logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1周內(nèi)未見眼壓<6 mmHg病例；術(shù)后發(fā)生玻璃體積血10例，均在1周內(nèi)吸收；隨訪3個(gè)月中發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離1例，為自己不慎碰傷患眼導(dǎo)致。術(shù)后未發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，未見明顯硅油大泡的殘留。術(shù)前高眼壓患者兩組共有15例，術(shù)后有7例眼壓自行恢復(fù)正常，8例在用降眼壓藥物后眼壓控制正常。所有患者取出硅油后視力均較術(shù)前提高，眼壓均較術(shù)前降低(P< 0.05)，見表2。logistic回歸分析顯示，硅油填充時(shí)間是硅油乳化的影響因素(P< 0.05)，見表3。

表2 硅油取出前后視力與眼壓比較

表3 硅油乳化的影響因素分析

3 討論

眼內(nèi)硅油填充是目前玻璃體切割手術(shù)治療各種復(fù)雜增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的重要手段，然而由于硅油本身的特性，當(dāng)它在眼內(nèi)存留過久會(huì)引起硅油乳化、角膜帶狀變性、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，需要適時(shí)取出[2～6]。目前業(yè)界認(rèn)為硅油填充眼要在術(shù)后3～6個(gè)月行硅油取出，然而研究發(fā)現(xiàn)在目前微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)方式占主流的趨勢(shì)下[7～11]，盡早行硅油取出可以減少并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，減少繼發(fā)性青光眼的可能及角膜帶狀變性的發(fā)生。我們的研究發(fā)現(xiàn)在硅油還未發(fā)生乳化或者剛在視網(wǎng)膜前發(fā)現(xiàn)有小的乳化硅油滴時(shí)行硅油取出，術(shù)后玻璃體腔乳化硅油滴殘留極少，術(shù)后患者主觀感覺上幾乎沒有眼前黑影及黑點(diǎn)的飄動(dòng)，而在硅油乳化后再行取出的病例中，患者術(shù)后絕大多數(shù)都會(huì)抱怨有小的黑點(diǎn)在飄動(dòng)，而且視力越好，感覺越明顯。

由于硅油本身對(duì)視網(wǎng)膜視神經(jīng)有著潛在的毒性[4～6，12，13]，盡早行硅油取出可以減輕硅油的毒副作用，有利于穩(wěn)定或提高患者視功能，本研究發(fā)現(xiàn)在硅油取出后患者的視力均較術(shù)前提高，進(jìn)一步驗(yàn)證了盡早取出硅油的優(yōu)勢(shì)。

手術(shù)后一過性低眼壓定義為手術(shù)后1周內(nèi)眼壓低于6 mmHg，一般手術(shù)后4個(gè)月內(nèi)可以恢復(fù)[14]。本研究未見術(shù)后眼壓低于6 mmHg 的患者，可能是由于術(shù)后對(duì)切口行手術(shù)縫合的緣故，雖然患者有暫時(shí)的不適感，異物感，但是相比低眼壓帶來的脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血等并發(fā)癥的危害，該不適感盡可以忽略，而且如果患者不適感比較重，可以在術(shù)后2周左右通過拆除結(jié)膜縫線解決。

硅油填充可引起手術(shù)后高眼壓，硅油發(fā)生乳化后油滴變細(xì)小，可通過晶體懸韌帶進(jìn)入前房，可堵塞房角，引起眼壓增高。有研究證實(shí)[9，10]硅油乳化或者吞噬了硅油小滴的巨噬細(xì)胞也可以堵塞小梁網(wǎng)，與此同時(shí)，硅油小滴可能對(duì)小梁細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用導(dǎo)致小梁組織變性，因此應(yīng)盡量避免硅油乳化滴帶來的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)硅油在視網(wǎng)膜上出現(xiàn)乳化滴最早出現(xiàn)在手術(shù)后7周，而前房出現(xiàn)硅油乳化滴的情況最早出現(xiàn)在術(shù)后11周，logistic回歸分析顯示，硅油填充時(shí)間是硅油乳化的影響因素，提示硅油取出時(shí)間應(yīng)該適當(dāng)提前[15，18，19]，至少在硅油填充術(shù)后10周之前取出硅油是安全有效的。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在硅油取出術(shù)前有15例高眼壓，在取出硅油后有7例不用降壓藥物眼壓恢復(fù)正常，其余8例在用兩聯(lián)降眼壓藥物后也控制在正常范圍，提示硅油取出后，部分高眼壓情況可以得到有效控制。而且微創(chuàng)手術(shù)切口創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者舒適度也好[15～19]。

由于臨床工作中患者到院取油手術(shù)時(shí)間上有一定不可控性，導(dǎo)致我們的結(jié)論與傳統(tǒng)取油時(shí)間比較接近，但是從目前的研究中可以看出，最早在微創(chuàng)玻璃體切割硅油填充術(shù)后6～8周的患者中行硅油取出后，術(shù)后3個(gè)月隨訪未發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離，提示在硅油取出時(shí)間上有進(jìn)一步提前的可能。