鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血對老年難治性鼻出血患者臨床癥狀及應(yīng)激反應(yīng)的影響

吳曉峰，杜焱平，趙建紅，石 農(nóng)

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北 黃岡 438000)

難治性鼻出血是常見耳鼻喉科急危重癥之一，是指鼻腔后部或深部的出血，具有出血部位隱蔽、短時間出血量大、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1]。局部堵塞是治療常用方法，但盲目性較大，止血效果較差，且易導(dǎo)致疼痛、缺氧、血壓升高、呼吸困難等癥狀[2]。鼻內(nèi)鏡具有視野開闊、直視下操作的優(yōu)點(diǎn)，能準(zhǔn)確找尋出血部位，通過激光、電凝達(dá)到迅速止血的目的[3]。國內(nèi)外學(xué)者多從止血效果、并發(fā)癥展開研究，本文采取隨機(jī)對照研究的方法，探討鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血對老年難治性鼻出血患者臨床癥狀及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年7月至2016年12月收治的老年難治性鼻出血患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>60歲；②符合難治性鼻出血診斷標(biāo)準(zhǔn):單側(cè)或雙側(cè)鼻腔后部出血，鼻腔堵塞超過2次治療仍無效[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心肺功能不全者；②嚴(yán)重肝腎衰竭者；③合并精神性疾病者。其中男69例，女43例；年齡61～75歲[(67.38±7.30)歲]；病程2～6天[(3.78±0.56)天]；出血部位:單側(cè)80例，雙側(cè)32例；合并疾病:高血壓44例，糖尿病48例，冠心病35例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后所有患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，根據(jù)病歷單雙號隨機(jī)分為觀察組和對照組各56例。兩組患者性別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組老年難治性鼻出血患者一般資料比較

1.2方法對照組采用單純堵塞治療:先清潔患者鼻腔，0.1%腎上腺素合并丁卡因表面麻醉，取凡士林紗條由上至下、由后至前順序填滿鼻腔，或滲血明顯，取出紗條重新更換凡士林紗條堵塞。4 d后取出堵塞物，如有出血復(fù)發(fā)再次行填寫治療。觀察組采用鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血治療:患者仰臥位，清潔鼻腔后0.1%腎上腺素合并丁卡因表面麻醉，鼻內(nèi)鏡下尋找出血位置，采用上海滬通電子儀器廠生產(chǎn)GD350-S雙術(shù)電凝器(18W)對出血點(diǎn)電凝止血，至出血點(diǎn)及其周圍組織為灰白色為止。

1.3觀察指標(biāo)①臨床癥狀:包括出血量、止血時間、鼻腔恢復(fù)通氣時間、鼻腔黏膜恢復(fù)時間等。②應(yīng)激反應(yīng):治療前及治療后1 d，采集患者空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)含量，檢測方法:酶聯(lián)免疫吸附法，試劑購自北京晶美生物工程有限公司。③并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率:隨訪3個月，統(tǒng)計(jì)分析兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥包括鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、黏膜感染等。④臨床療效:參照肖英等[5]文獻(xiàn)資料擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。治愈:隨訪時未見出血，黏膜表面完整；有效:出血頻率與出血量均減少>70%，鼻黏膜恢復(fù)良好；無效:出血頻率與出血量無明顯改變或增加，創(chuàng)面未曾愈合。有效率為治愈、有效所占總例數(shù)的百分比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。臨床癥狀、應(yīng)激反應(yīng)等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；臨床療效等計(jì)數(shù)資料用率表示，等級資料用秩和檢驗(yàn)，有效率、并發(fā)癥用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效觀察組治愈44例，有效10例，有效率96.43%，明顯高于對照組的82.14%(P<0.05)。見表2。

2.2臨床癥狀觀察組出血量明顯少于對照組，止血時間、鼻腔恢復(fù)通氣時間、鼻腔黏膜恢復(fù)時間均明顯短于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 兩組老年難治性鼻出血患者臨床療效比較 [n(%)]

表3 兩組患者臨床癥狀比較

2.3應(yīng)激反應(yīng)治療前，兩組血清NE、E、Cor等含量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1d時，兩組血清NE、E、Cor等含量均明顯高于同組治療前(P<0.01)，觀察組血清NE、E、Cor等含量均明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 兩組老年難治性鼻出血患者治療前后應(yīng)激反應(yīng)比較 (ng/ml)

a與治療前比較，P< 0.05；b與對照組比較，P< 0.05

2.4復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥隨訪期間，觀察組復(fù)發(fā)3例，鼻腔粘連1例；對照組復(fù)發(fā)12例，鼻腔粘連1例，鼻中隔穿孔2例，黏膜感染5例。觀察組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥均明顯低于對照組(5.36%vs21.43%，1.79%vs14.29%)(χ2=6.235，5.920，P<0.05)。

3 討論

鼻出血發(fā)病原因尚不十分清楚，可能與鼻腔結(jié)構(gòu)病變、出血性疾病等有關(guān)[6，7]。有學(xué)者研究表明，凝血功能障礙、血小板減少性紫癜等全身因素以及鼻腔創(chuàng)傷、病變等局部因素等均可導(dǎo)致鼻腔出血[8，9]。常規(guī)凡士林堵塞通過物理壓迫出血點(diǎn)、促進(jìn)局部凝血，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)止血效果，在治療一般性鼻出血上效果值得肯定，但對于難治性鼻出血特別是伴有多種基礎(chǔ)疾病的老年難治性鼻出血時效果并不十分理想。

難治性鼻出血是鼻出血中嚴(yán)重類型之一，也稱隱蔽性出血，快速準(zhǔn)確定位出血部位并采取有效的止血方法是治療成功的關(guān)鍵[10，11]。鼻內(nèi)鏡因視野寬闊、角度大、亮度高的特點(diǎn)，直視下觀察鼻腔出血，可快速發(fā)現(xiàn)隱匿性出血部位，增強(qiáng)雙極電凝止血的準(zhǔn)確性與目標(biāo)性，減少黏膜損傷，而且雙極電凝止血能多次操作，能增強(qiáng)止血有效率[12，13]。本文研究中，觀察組不論是在臨床癥狀的改善還是臨床療效均明顯優(yōu)于對照組，且復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥明顯低于對照組，與Howe等[14]、黃輝等[15]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似，提示鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血治療老年難治性鼻出血的有效性與安全性值得肯定。

為了進(jìn)一步證實(shí)這一觀點(diǎn)，本文繼續(xù)從生化指標(biāo)分析其治療老年難治性鼻腔出血的可能作用機(jī)制。鼻腔出血患者多伴有焦慮抑郁情緒[16]，而心理應(yīng)激又會對生理應(yīng)激產(chǎn)生影響，不論是心理應(yīng)激還是生理應(yīng)激均能一定程度上反映機(jī)體創(chuàng)傷程度。血清NE、E、Cor均是檢測應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)，含量越高，應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈[17]。鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血雖說對機(jī)體也有一定的創(chuàng)傷性，但相較于凡士林紗條反復(fù)堵塞給患者帶來的要輕微得多[18]。林全綱等[19]研究認(rèn)為鼻內(nèi)鏡治療可降低難治性鼻出血患者NE、E、Cor表達(dá)水平，本文研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

本文研究結(jié)果表明，鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血有助于改善老年難治性鼻出血患者臨床癥狀，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高臨床療效。本文研究的局限性在于未對不同性別、不同年齡患者治療效果進(jìn)行比較，這是今后需要繼續(xù)探討的方向。