后踝骨折手術治療106例臨床分析

鄭華君 邢宗英 馬亮 岳俊杰 雷雪健

摘要 目的：探討后踝骨折固定術的最佳方案。方法：收治后踝骨折患者106例，分析后踝骨折塊<25%和≥25%脛骨遠端關節(jié)面患者的手術方法選擇。結果：脛骨遠端關節(jié)面解剖復位94例（88.67%》，非解剖復位12例（11.32%》。臨床療效采用AO-FAS評分，優(yōu)88例，良16例，可2例。結論：當后踝骨折塊≥25%脛骨遠端關節(jié)面或移位≥2mm時應盡量行切開復位內固定手術治療；當外踝已經(jīng)完全復位、距骨脫位完全矯正，即使后踝骨折塊<25%脛骨遠端關節(jié)面也應該復位并固定后踝，且骨折復位固定的順序為外踝、后踝、內踝。

關鍵詞 后踝骨折；解剖復位；內固定

資料與方法

2007年1-11月收治行手術復位內固定的伴有后踝骨折患者106例，女28例，男78例；年齡19-65歲，平均44.62歲。排除開放性骨折、Pilon骨折和病理性骨折。骨折按Danis-Weher分型[1]：B型82例，C型24例。34例患者所累及的脛骨遠端關節(jié)面<25%，另外72例的患者累及的關節(jié)面≥25%。伴有踝關節(jié)脫位（距骨向后脫位）58例，下脛腓分離28例。術前進行踝關節(jié)正側位X線和CT拍片檢查。人院時合并踝關節(jié)脫位的患者，入院后立即進行手法復位和跟骨牽引。手術均在人院后3～7d進行，人院后踝關節(jié)進行冷敷，促使踝關節(jié)腫脹消退，爭取能夠早日進行手術治療。

手術方法：全部選擇腰硬聯(lián)合麻醉，在踝關節(jié)內外側各行1個切口，首先在外踝后外側切1個弧形切口，解剖外踝周圍組織，將移位的外踝骨塊復位，然后用腓骨遠端解剖接骨板進行固定。如果后踝骨折塊累及的脛骨遠端關節(jié)面≥250，那么在同一切口內腓骨長短肌腱內側分離顯露并復位固定后踝骨折塊；如果<25%，那么術中用C型臂X線機透視見外踝復位滿意，但后踝未復位或下脛腓分離時，復位并固定后踝。如果還有下脛腓分離，可從外踝斜向前內側30°用下脛腓螺釘加以固定。對于下脛腓用螺釘固定患者，患肢8周內不能負重，術后8周取出固定螺釘。

療效評定：早期影像學評價采用術后第1次復查X線片。①非解剖復位：后踝骨折復位后骨折塊分離≥2mm；②解剖復位：關節(jié)面光滑，復位后骨折塊分離<2mm。臨床療效采用AO-FAS評分標準評定[2]。

結果

本組所有患者隨訪10-20個月，平均15.32個月。所有的患者均達到骨性愈合，愈合時間10-19周，平均12.8周。切口無感染，2周拆線，愈合良好。X線片評估，解剖復位94例（88.67%），非解剖復位12例（11.32%）；復位后踝后仍有下脛腓分離8例，均給予下脛腓螺釘固定。臨床療效采用AO-FAS評分，優(yōu)88例，良16例，可2例。

討論

后踝的解剖特點：后踝，就是脛骨遠端的后方結節(jié)，這個結節(jié)增大了脛距關節(jié)的接觸面積。此外，后踝和外踝參與踝穴及下脛腓聯(lián)合復合體的組成，當踝關節(jié)受到外力發(fā)生骨折時，距骨就會向后方移位，造成踝關節(jié)不穩(wěn)定，后踝骨折移位明顯時，就會發(fā)生下脛腓的不穩(wěn)定。后踝主要由松質骨組成，骨質愈合較快，一般不會出現(xiàn)骨折不能很好地愈合或很長時間不能愈合。

后踝骨折的分型：①Ⅰ型：也是諸類型中最為常見的一個類型，脛骨遠端后外側的楔形骨折塊；②Ⅱ型：骨折線起自脛骨的腓骨切跡，止于內踝；③Ⅲ型：脛骨遠端后唇至少有1個小骨片。但這一分型對于臨床并沒有太大的指導意義。目前已經(jīng)公認需要結合X線片及CT檢查才能對后踝骨折塊的大小進行有效測量。后踝骨折線走向缺乏規(guī)律，因此，X線片只能大概判斷后踝骨折塊的大小，而需要進一步行CT檢查，從而盡可能地做到測量的精準性[3]。

后踝骨折手術切口選擇：后踝骨折手術切口一般采用后外側、后內側和后內外側聯(lián)合切口。處理后外側的后踝骨折，后外側切口顯露比較容易，解剖最清楚，手術比較安全，復位和固定都很方便；解剖對位后要先固定后踝，然后再固定外踝和內踝。我們采取后外側和后內側聯(lián)合切口，先采用后外側切口解剖復位后踝和外踝，并加以固定，再采用后內側切口復位和固定內踝。在進行手術的時候在腓骨后方采用弧形切口，此切口顯露外踝極容易又安全，牽拉切口，可在腓骨長、短肌內側找到后踝骨折塊[4]。先將外踝加以固定，由于外踝對踝關節(jié)穩(wěn)定至關重要，如果外踝沒有骨折，即使后踝、三角韌帶和內踝去掉達到關節(jié)面的一半，也不會造成距骨脫位。在進行外踝復位固定之后，下一步就是距骨復位，接著再進行后踝和內踝的復位，復位固定即可完成。

后踝骨折塊的固定：當后踝骨折塊>25%脛骨遠端關節(jié)面時，這種情況下就一定要進行復位固定[5]。這主要是因為后踝骨折塊<25%或后踝骨折移位<2mm的時候，如果把內踝和外踝進行了很好程度的復位，那么此時后踝骨折也就基本得到了很好的復位[6]。本組此類型骨折的72例患者全部進行復位和固定后踝；其余34例患者在進行外踝復位之后，后踝仍有下脛腓分離22例，全部手術復位固定。如果脛腓復合體不是很穩(wěn)定，進行后踝固定可以達到穩(wěn)定效果，同時解決下脛腓分離的問題。完成后踝復位固定后，不需要進行下脛腓螺釘內固定，這樣也可以避免螺釘斷裂等許多并發(fā)癥[7]。本組有4例在后踝骨折塊復位后仍有下脛腓分離，為安全起見，全部采用下脛腓螺釘內固定，術后8周將螺釘取出，沒有發(fā)生并發(fā)癥。處理后踝骨折塊比較小的病例時，要注意到一般下脛腓后韌帶不會損傷，而會出現(xiàn)Volkman結節(jié)撕脫骨折，這時將這個骨折塊給予一個很好的固定，就能夠做到下脛腓復合體達到一個比較穩(wěn)定的狀態(tài)。

綜上所述，當后踝骨折塊>25%脛骨遠端關節(jié)面或移位>2mm時，應盡量行切開復位內固定手術，爭取達到解剖復位。當外踝已經(jīng)完全復位、距骨脫位完全矯正，但后踝骨折塊仍移位>2mm或仍有下脛腓分離時，即使后踝骨折塊<25%脛骨遠端關節(jié)面，也應盡量給予復位后內固定，這樣可減少下脛腓螺釘?shù)氖褂谩?/p>

參考文獻

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