追問：醫(yī)院民營(yíng)怎么總是搞不好？

張瑋

1980年8月，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)原衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》，明確指出允許個(gè)體行業(yè)合法存在，以補(bǔ)充國(guó)家和集體力量的不足，并對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格管理。從此，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登上歷史舞臺(tái)。

三十多年來，民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)過三次放量式成長(zhǎng)，形成如今占據(jù)中國(guó)醫(yī)院總數(shù)半壁江山的體量。第一波是民營(yíng)醫(yī)院掛靠門診部的成立，第二波是允許設(shè)立民營(yíng)醫(yī)院，第三波是2005年左右，醫(yī)保政策的實(shí)行淘汰了部分民營(yíng)醫(yī)院，鼓勵(lì)規(guī)范民營(yíng)醫(yī)院的系列政策出臺(tái)，新生的民營(yíng)醫(yī)院如雨后春筍般冒出。

2018年2月底，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布了《2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，數(shù)據(jù)顯示2017年末全國(guó)公立醫(yī)院約1.2萬個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院約1.8萬個(gè)。公立醫(yī)院數(shù)量減少了約1000家，民營(yíng)醫(yī)院在幾年間平均增長(zhǎng)率達(dá)到15.1%。

在2016年，中國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì)民營(yíng)分會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)趙淳曾說，中國(guó)的民營(yíng)醫(yī)院正走入青年期——一個(gè)轉(zhuǎn)型與蛻變的時(shí)期。

近期《南國(guó)早報(bào)》系列關(guān)于民營(yíng)醫(yī)院診治、收費(fèi)“套路”等問題的報(bào)道再次將民營(yíng)醫(yī)院推上風(fēng)口浪尖。

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，超過80% 的民營(yíng)醫(yī)院為一級(jí)或者未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)醫(yī)院占比僅為2%，開設(shè)床位數(shù)普遍小于100張。

占到全國(guó)醫(yī)院總數(shù)60%的民營(yíng)醫(yī)院，診療人數(shù)占比僅為13.4%，民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者們?cè)庥鲋鴮擂斡置悦５木置??！斑吘壍匚弧薄ⅰ凹夹g(shù)不行”“質(zhì)量堪憂”“管理混亂”等印象深植眾人腦海中，成為國(guó)內(nèi)民營(yíng)醫(yī)院的標(biāo)簽。

盡管污名化民營(yíng)醫(yī)院整個(gè)行業(yè)的現(xiàn)象確實(shí)存在，民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者們也為被主管部門和社會(huì)輿論“另眼看待”而喊冤叫屈。但是，該行業(yè)亂象叢生卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。

民營(yíng)醫(yī)院多，卻不強(qiáng)

從2010年至2017年，民營(yíng)醫(yī)院以迅猛的勢(shì)頭增加。根據(jù)《2010年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，公立醫(yī)院13850個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院7068個(gè)。到2015年11月底，公立醫(yī)院變?yōu)?3177家，且2017年11月底的數(shù)量又在2015年同期的基礎(chǔ)上減少880家。

醫(yī)療改革進(jìn)程的加快，成為公立醫(yī)院總數(shù)量減少的重要因素之一。

2017年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等六部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于國(guó)有企業(yè)辦教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)資發(fā)改革）指出，全國(guó)國(guó)企醫(yī)院將面臨包括資源整合、移交、關(guān)閉、改制等結(jié)果，而且劃出了最終期限是2018年12月，改革主要明確政府辦醫(yī)的范圍和數(shù)量，嚴(yán)格限制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，有序引導(dǎo)規(guī)范部分公立醫(yī)院改制。根據(jù)規(guī)劃，到了2020年，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)控制在6張，按照每千常住人口不低于1.5張為社會(huì)辦醫(yī)院預(yù)留規(guī)劃空間。

2017年末全國(guó)公立醫(yī)院約1.2萬個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院約1.8萬個(gè)。公立醫(yī)院數(shù)量減少了約1000家，民營(yíng)醫(yī)院在幾年間平均增長(zhǎng)率達(dá)到15.1%。

與此同時(shí)，民營(yíng)醫(yī)院2017年數(shù)量達(dá)到18759家，是2010年的兩倍多，平均每天約有四五家民營(yíng)醫(yī)院掛牌誕生。

自2010年開始，國(guó)家密集出臺(tái)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的各項(xiàng)政策，關(guān)于社會(huì)辦醫(yī)的支持政策從規(guī)劃層面到具體指導(dǎo)層面，操作性越來越強(qiáng)，這讓社會(huì)資本不斷注入醫(yī)療行業(yè)，民間資本開辦醫(yī)院成為一種新趨勢(shì)。

2010年5月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》，意見要求鼓勵(lì)民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。支持民間資本興辦各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院、門診部、診所和衛(wèi)生所（室）等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參與公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制改組。2013年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，《意見》要求加快形成多元辦醫(yī)格局。

2017年1月，《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》提出放寬社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)領(lǐng)域要求，支持社會(huì)力量以多種形式參與健康服務(wù)。如放寬準(zhǔn)入條件；比如推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，解決民營(yíng)醫(yī)院人才短缺問題；落實(shí)多方面公立非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等對(duì)待的政策；實(shí)行醫(yī)保同等對(duì)待；簡(jiǎn)化社會(huì)辦醫(yī)行政審批手續(xù)等等。5月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》（下稱《意見》）?！兑庖姟诽岢?，到2020年，打造一大批有較強(qiáng)服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)力的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐步形成多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)新格局。

在一系列利好政策的激勵(lì)下，社會(huì)資本蜂擁“從醫(yī)”。

民營(yíng)醫(yī)院的“爆發(fā)生長(zhǎng)”，看似繁榮發(fā)展的背后，是窘迫的現(xiàn)實(shí)對(duì)比，是民營(yíng)醫(yī)院整體上處于小規(guī)模、低水平、多而不強(qiáng)的發(fā)展階段，亟待向適度規(guī)模發(fā)展的現(xiàn)狀。民營(yíng)醫(yī)院在服務(wù)能力、技術(shù)水平和工作量等方面還需要大幅提升，與民營(yíng)醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)60%比重極不對(duì)稱。

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，超過80%的民營(yíng)醫(yī)院為一級(jí)或者未定級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)醫(yī)院占比僅為2%，開設(shè)床位數(shù)普遍小于100張，床位總量占22%，這與《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》中要求非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公民醫(yī)療服務(wù)量力爭(zhēng)達(dá)到30%還有很大差距。

在服務(wù)量方面，2017年1月至10月，民營(yíng)醫(yī)院診療人次3.7億，占比僅為13.4%，尚不足全國(guó)醫(yī)院診療人次的二成。而全國(guó)公立醫(yī)院診療人次已達(dá)24億，占比高達(dá)86.6%。

此外，《2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員有891萬人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師335萬人，注冊(cè)護(hù)士379萬人。2016年公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員總數(shù)為533.95萬人，同期民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員總數(shù)為120.26萬人，僅占公立醫(yī)院的22.52%，醫(yī)務(wù)人員總量仍處于較低水平。

宣傳夸大，服務(wù)變形

根據(jù)《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》報(bào)道，到1990年代后期，根據(jù)承包科室、診所利用街頭廣告爭(zhēng)搶患者，醫(yī)療宣傳鋪天蓋地。中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系開始出現(xiàn)扭曲，醫(yī)療信息、醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)學(xué)資源不對(duì)稱大幅出現(xiàn)。中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系開始出現(xiàn)扭曲。業(yè)界將1990年定義為：民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展史上的分水嶺。這個(gè)分水嶺之后，中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)真正活躍起來了，但也是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)變形的分水嶺。

2016年的魏則西事件暴露了不少民營(yíng)醫(yī)院通過百度推廣發(fā)布虛假?gòu)V告的事實(shí)。虛假?gòu)V告多為內(nèi)容夸大虛假，宣傳治愈有效率。同年，上海市各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)全市1117家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的12798條醫(yī)療廣告進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)廣告17個(gè)，如：上海明珠醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布人乳頭瘤病毒自抗體360°多階治療體系等虛假內(nèi)容；上?？泼揽谇婚T診部在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布治療前后對(duì)比照片、成功案例等宣傳治療效果的內(nèi)容等。

民營(yíng)醫(yī)院在廣告投放上花了大心思與大價(jià)錢，從最初街頭貼廣告到如今百度競(jìng)價(jià)及“兩微一端”的熟悉使用。以莆田系醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)——藝星醫(yī)療美容集團(tuán)股份有限公司（后簡(jiǎn)稱藝星醫(yī)美）為例，其2017年綜合毛利率為53.3%，凈利率僅11%，營(yíng)銷費(fèi)用過高是醫(yī)美機(jī)構(gòu)凈利率偏低的主要原因。

藝星醫(yī)美成立于2009年10月，由莆田“醫(yī)療四大家族”之一的陳國(guó)雄、陳國(guó)興兄弟控制。在2013年，其被一家名為Medipartnerco.，Ltd的韓國(guó)醫(yī)美公司告上法庭，訴稱上海藝星以Medipartnerco.，Ltd連鎖機(jī)構(gòu)的身份進(jìn)行虛假宣傳，對(duì)其聲譽(yù)產(chǎn)生了極大影響。

2005年，Medipartnerco.，Ltd于上海間接投資設(shè)立了上海藝星門診部（上海藝星前身），后于2007年退出。但此后，上海藝星一直以Medipartnerco.，Ltd連鎖機(jī)構(gòu)的名義進(jìn)行虛假宣傳，并在宣傳刊物中多次提到“源自韓國(guó)、始于 1992”“上海藝星醫(yī)療美容醫(yī)院是韓國(guó)Yestar醫(yī)療集團(tuán)旗下機(jī)構(gòu)、上海藝星是上海唯一一家韓國(guó)獨(dú)資醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)”等內(nèi)容。

此外，因?yàn)闉E用他人肖像，藝星醫(yī)美也頻頻被起訴。根據(jù)天眼查，藝星醫(yī)美在各地的機(jī)構(gòu)因?yàn)樾は駲?quán)糾紛遭演員趙雅芝、劉雨欣、金巧巧、周韋彤等起訴。有媒體形容其做法為莆田商人高超的“宣傳技巧”，將之包裝成了一家國(guó)際品牌，通過“障眼法”一步步吸引本土消費(fèi)者。

管太多與管太少

據(jù)《工人日?qǐng)?bào)》報(bào)道，北京陸道培血液醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)李定綱認(rèn)為，中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展的困境主要是領(lǐng)軍人才稀缺，“千軍好借，一將難求”。目前大多數(shù)醫(yī)生還是不能理解自己要成為社會(huì)人、自由執(zhí)業(yè)的人，而是習(xí)慣了體制，甘愿做一輩子“單位人”。

中歐國(guó)際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院主要的管理方式是市場(chǎng)準(zhǔn)入，在準(zhǔn)入時(shí)，限制很多，“在市場(chǎng)準(zhǔn)入和規(guī)劃時(shí)，行政部門就已經(jīng)將民營(yíng)醫(yī)院排除在大門之外，即使允許你進(jìn)來，也讓你處于一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)的劣勢(shì)地位?！泵駹I(yíng)醫(yī)院的發(fā)展劣勢(shì)被稱為“玻璃門”——看得見，進(jìn)不去。一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療資源可以分為四大類：醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、檢查。在我國(guó)，這些資源往往通過行政化手段分配，處于“塔尖”的公立大醫(yī)院在準(zhǔn)入、規(guī)劃、評(píng)級(jí)、編制、科研、醫(yī)保等政策方面具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。

稅負(fù)成本高、擴(kuò)建難度大、醫(yī)保補(bǔ)償難返還都是民營(yíng)醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理過程中實(shí)際遇到的問題。

民營(yíng)醫(yī)院一旦獲得準(zhǔn)入后，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到的有效監(jiān)管又很少，夸大宣傳、虛假宣傳、過度治療、違規(guī)診療等現(xiàn)象層出不窮。一些更加惡劣的醫(yī)院，甚至故意誤診、采用非法材料。類似的現(xiàn)象，已經(jīng)存在多年，主管部門的監(jiān)管，顯然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

蔡江南認(rèn)為，目前醫(yī)療系統(tǒng)的管理方式，距離“精細(xì)化管理”還有不短的距離?！皬默F(xiàn)在行政手段管理，到全行業(yè)的監(jiān)管，行政部門還需要學(xué)習(xí)，有一個(gè)適應(yīng)的過程?！?/p>

控制醫(yī)療資源的關(guān)鍵就是對(duì)醫(yī)療核心資源，即醫(yī)生的控制。

由于這種情況，一方面，公立醫(yī)院服務(wù)量越來越大；另一方面，民營(yíng)醫(yī)院沒有好醫(yī)生，無法吸引患者。

此前衛(wèi)生主管部門出臺(tái)文件，試點(diǎn)過醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，即符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)后，可受聘在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，但效果并不理想。

春雨醫(yī)管創(chuàng)始人段濤認(rèn)為，要引爆非公醫(yī)療的大發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)是必備條件之一。他表示，很多公立醫(yī)院的醫(yī)生不敢出來到私立醫(yī)院工作，最大的擔(dān)心是離開公立醫(yī)院后就沒有流量了，病人也不會(huì)跟他走?，F(xiàn)在醫(yī)生可以通過互聯(lián)網(wǎng)打造自己的品牌，自帶流量。

2018年4月28日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》正式發(fā)布，意見明確：允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，在實(shí)體醫(yī)院基礎(chǔ)上，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫(yī)療服務(wù)。

互聯(lián)網(wǎng)上允許開展的醫(yī)療服務(wù)分為兩類，一是互聯(lián)網(wǎng)診療核心業(yè)務(wù)，即給病人看病，提出治療方案開出處方，如遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、部分常見病慢性病在線復(fù)診等。另一類是非核心業(yè)務(wù)，目前已有很多互聯(lián)網(wǎng)診療輔助服務(wù)得到應(yīng)用，如預(yù)約掛號(hào)、移動(dòng)支付、檢查檢驗(yàn)結(jié)果在線查詢、一些人工智能支持的臨床決策輔助業(yè)務(wù)等等。

那么，互聯(lián)網(wǎng)能否激發(fā)中國(guó)的民營(yíng)醫(yī)院改革呢？讓我們拭目以待。