劉剛,王宇,任愛民,湯艷芬,陳奇,趙雯
肺炎支原體(MP)缺乏細胞壁,是具有高度多形性的原核細胞微生物,也是成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的常見病原體之一。ARNOLD等[1]通過對2001—2006年11個國家39所醫(yī)院CAP患者進行檢查發(fā)現(xiàn),約12%的CAP由MP引起;一項調(diào)查顯示,亞洲地區(qū)約11.4%的CAP由MP引起[2],我國CAP患者的MP檢出率約為20.7%[3],其中北京地區(qū)CAP患者中MP急性感染者所占比例約為18.8%[4]。肺炎支原體肺炎(MPP)無特異性臨床表現(xiàn),其肺部體征少且肺部影像學表現(xiàn)多樣,但肺外并發(fā)癥較細菌性肺炎多見。本研究回顧性分析31例成人MPP患者的臨床特征,以提高臨床醫(yī)生對MPP的認識,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2014年5月—2016年5月首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院收治的成人MPP患者31例作為MPP組,另選取同期非MP感染的成人CAP患者31例作為對照組。成人MPP的診斷參照2010年中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識》。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)CRB-65評分≤2分。排除標準:(1)合并衣原體﹑軍團菌﹑真菌﹑病毒等其他病原體感染;(2)合并支氣管哮喘﹑慢性阻塞性肺疾??;(3)合并獲得性免疫缺陷綜合征或伴有嚴重心﹑肝﹑腎功能不全。兩組患者性別﹑年齡﹑病例來源比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者年齡構成﹑發(fā)病時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。
1.2 診斷標準
1.2.1 MPP診斷標準 急性期明膠顆粒凝集試驗特異性抗體滴度≥1:160,恢復期呈4倍變化(升高或降低)。
1.2.2 CAP診斷標準 (1)新近出現(xiàn)咳嗽﹑咳痰或原有呼吸道癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛;(2)發(fā)熱;(3)出現(xiàn)肺實變體征和/或聞及濕啰音;(4)外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;(5)胸部影像學檢查顯示片狀﹑斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1~4項中任意1項加第5項,并排除肺結(jié)核﹑肺部腫瘤﹑非感染性肺間質(zhì)疾病﹑肺水腫﹑肺不張﹑肺栓塞﹑肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等疾病后可診斷為CAP。
1.3 觀察指標
1.3.1 臨床表現(xiàn) 比較兩組患者臨床表現(xiàn),包括發(fā)熱﹑咳嗽﹑咽痛﹑乏力﹑胸悶﹑肌肉酸痛﹑肺部濕啰音﹑肺部干啰音等。
1.3.2 實驗室檢查指標 兩組患者于入院或門診就診第1~2天完善實驗室檢查,記錄白細胞計數(shù)﹑中性粒細胞計數(shù)﹑嗜酸粒細胞計數(shù)﹑C反應蛋白(CRP)﹑降鈣素原(PCT)﹑丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)﹑天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)﹑總膽紅素(TBiL)﹑直接膽紅素(DBiL)﹑肌酸激酶同工酶(CK-MB)及乳酸脫氫酶(LDH)。
1.3.3 影像學檢查結(jié)果 兩組患者行胸部X線﹑CT檢查,觀察病灶分布及其影像學表現(xiàn)。
1.3.4 肺功能指標 采用德國耶格肺功能儀MasterScreen PFT檢測兩組患者肺功能指標,包括深吸氣量占預計值的百分比(IC%),第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%),用力肺活量占預計值的百分比(FVC%),第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值占預計值的百分比(FEV1/FVC%),呼氣峰流速占預計值的百分比(PEF%),75%肺活量用力呼氣流速占預計值的百分比(MEF75%),50%肺活量用力呼氣流速占預計值的百分比(MEF50%),25%肺活量用力呼氣流速占預計值的百分比(MEF25%),一口氣彌散量占預計值的百分比(DLCO SB%),肺總量占預計值的百分比(TLC%),殘氣量與肺總量比值占預計值的百分比(RV/TLC%)。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups
1.3.5 治療轉(zhuǎn)歸 記錄MPP組患者治療轉(zhuǎn)歸。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料以()表示,采用兩獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以M(QR)表示,采用Mann-Whitney U秩和檢驗;計數(shù)資料分析采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 臨床表現(xiàn) 兩組患者發(fā)熱﹑咳嗽﹑咽痛﹑乏力﹑胸悶﹑肌肉酸痛﹑肺部濕啰音﹑肺部干啰音發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。
表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of clinical features between the two groups
2.2 實驗室檢查指標 兩組患者白細胞計數(shù)﹑中性粒細胞計數(shù)﹑嗜酸粒細胞計數(shù)﹑CRP﹑PCT﹑ALT﹑AST﹑TBiL﹑DBiL﹑CK-MB﹑LDH比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表3)。
2.3 影像學檢查結(jié)果 兩組患者病灶分布及磨玻璃影﹑斑片影﹑網(wǎng)格影﹑實變影檢出率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表4)。
2.4 肺功能指標 兩組患者IC%﹑FEV1%﹑FVC%﹑FEV1/FVC﹑PEF%﹑MEF75%﹑MEF50%﹑MEF25%﹑DLCO SB%﹑TLC%﹑RV/TLC%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表5)。
2.5 治療轉(zhuǎn)歸 MPP組患者中使用阿奇霉素治療者4例﹑左氧氟沙星治療者9例﹑莫西沙星治療者18例,治療后臨床癥狀均好轉(zhuǎn),治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應。
表4 兩組患者影像學檢查結(jié)果比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of imaging examination results between the two groups
MP是導致我國成人CAP的重要病原體之一[3,5],主要表現(xiàn)為以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥?,全年均可發(fā)病。MP主要通過呼吸道傳播,可在學校﹑軍隊等人群密集地區(qū)及家庭成員間傳播,引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。據(jù)調(diào)查,北美地區(qū)MP感染多流行于夏末和秋季[6-7],歐洲地區(qū)MP感染全年可流行[8-9],我國MP感染以春﹑冬季較流行[3]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者發(fā)病時間間存在差異,其中1~3月及10~12月MPP發(fā)生率較高;兩組患者年齡間無差異,而年齡構成間存在差異,與既往研究結(jié)果一致[2-4]。
多數(shù)MP所致呼吸道感染表現(xiàn)為難治性咳嗽,其中約10%的患者會發(fā)展為MPP,以兒童和老年人多見。MPP患者行體格檢查多無明顯肺部陽性體征,僅少數(shù)患者可聞及肺部干啰音或濕啰音[10-12]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者發(fā)熱﹑咳嗽﹑咽痛﹑乏力﹑胸悶﹑肌肉酸痛﹑肺部濕啰音﹑肺部干啰音發(fā)生率間無差異,提示MPP臨床表現(xiàn)缺乏特異性[12]。MPP易引發(fā)肺外并發(fā)癥,如皮疹,心血管系統(tǒng)﹑神經(jīng)系統(tǒng)﹑消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)癥狀等。本研究并未觀察到存在肺外并發(fā)癥者,可能與本研究樣本量較小﹑納入的患者病情嚴重程度較輕(CRB-65評分≤2分)有關。此外,MPP患者實驗室檢查指標亦缺乏特異性,多數(shù)MPP患者白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)正常。本研究結(jié)果顯示,兩組患者白細胞計數(shù)﹑中性粒細胞計數(shù)﹑嗜酸粒細胞計數(shù)﹑CRP﹑PCT﹑ALT﹑AST﹑TBiL﹑DBiL﹑CK-MB﹑LDH間無差異,提示實驗室檢查指標診斷MPP特異性較差[12]。
表3 兩組患者實驗室檢查指標比較Table 3 Comparison of laboratory examination results between the two groups
表5 兩組患者肺功能指標比較(%)Table 5 Comparison of index of pulmonary function between the two groups
MPP患者影像學表現(xiàn)呈多樣性,且特異性較差。MPP病灶分布廣泛,多呈小葉性分布,胸部CT檢查診斷MPP的準確率較胸部X線高。REITTNER等[13]研究指出,MPP患者胸部X線檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為氣腔實變及結(jié)節(jié)影,胸部高分辨率CT(HRCT)主要表現(xiàn)為磨玻璃影﹑實變影﹑結(jié)節(jié)影及支氣管血管束增粗,而病灶的小葉性分布和肺間質(zhì)異常在胸部X線上不明顯。本研究結(jié)果顯示,兩組患者病灶分布及磨玻璃影﹑斑片影﹑網(wǎng)格影﹑實變影檢出率間無差異,提示影像學檢查對MPP的鑒別診斷價值有限。
目前,MPP的發(fā)病機制尚未完全明確。MEYER等[14]研究表明,MP除通過黏附及細胞毒性作用對氣道上皮細胞造成直接損傷外,還可通過免疫機制引起肺部炎性反應及其他系統(tǒng)損傷。有研究表明,MP感染可引起氣道慢性炎性反應和氣道高反應性,長期MP感染可引起肺功能損傷[15],此外,MP還是一種過敏原[16],如MP感染可刺激Th2細胞產(chǎn)生白介素4(IL-4)﹑白介素5(IL-5)并誘導免疫球蛋白(IgE)合成,進而誘發(fā)或加重哮喘[16-20],但也有研究表明,MP感染與哮喘控制﹑嚴重程度及氣道阻塞無關[21]。
國內(nèi)學者研究表明,兒童難治性MPP急性期可出現(xiàn)不同肺功能表現(xiàn),包括肺功能正常及限制性﹑阻塞性或混合性通氣功能障礙,其中最常見的是小氣道功能改變[22],但MPP是否會引起成人肺功能改變國內(nèi)尚未見相關文獻報道。本研究結(jié)果顯示,兩組患者IC%﹑FEV1%﹑FVC%﹑FEV1/FVC%﹑PEF%﹑MEF75%﹑MEF50%﹑MEF25%﹑DLCO SB%﹑TLC%﹑RV/TLC%間無差異,提示MP感染與非MP感染對成人肺功能的影響差異不大,與ANSARIN等[21]研究報道一致。
由于MP無細胞壁,因此其對影響細胞壁合成的抗菌藥物(如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物)天然耐藥,對能進入細胞內(nèi)的大環(huán)內(nèi)酯類﹑四環(huán)素類﹑呼吸喹諾酮類抗菌藥物較敏感。近些年由于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物使用不當或濫用而導致MP快速耐藥,因此臨床可選用四環(huán)素類或呼吸喹諾酮類抗菌藥物治療耐藥性MP感染[23]。本研究中MPP患者急性期顆粒凝集試驗特異性抗體滴度為1:160~1:2 560,經(jīng)阿奇霉素﹑左氧氟沙星﹑莫西沙星治療均有效,且未見阿奇霉素耐藥病例。
綜上所述,MPP冬春季發(fā)生率較高,以50歲以下中青年多見,臨床表現(xiàn)﹑實驗室檢查指標缺乏特異性,影像學檢查鑒別診斷較困難,MP感染與非MP感染對成人肺功能的影響差異不大,大環(huán)內(nèi)酯類﹑呼吸喹諾酮類抗菌藥物治療MPP有效。