電針聯(lián)合口肌生物反饋系統(tǒng)訓(xùn)練治療腦卒中后重度阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床療效

黃亮，何俊，章金蓉，丁渝權(quán)，言麗香，王彤，張麗霞

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是以睡眠時(shí)反復(fù)上氣道狹窄或阻塞而頻發(fā)低氧﹑微覺(jué)醒等為主要臨床特征的疾病，是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，腦卒中后OSA發(fā)生率為50%～75%［1］，其5年病死率＞25%，且OSA已成為腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2-3］。此外，OSA還可加重腦卒中患者病情，影響神經(jīng)功能恢復(fù)，增加卒中后心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前，持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是治療腦卒中后中重度OSA的首選方法，其能有效減輕患者睡眠呼吸暫停程度﹑改善意識(shí)狀態(tài)﹑降低腦卒中復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，但需長(zhǎng)期甚至終身佩戴治療［5］。近年有研究發(fā)現(xiàn)，口咽解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及其功能異常是腦卒中后OSA的重要發(fā)生機(jī)制，可能為腦卒中后OSA提供新的治療路徑［6-7］?；谏鲜鰴C(jī)制，本研究探討了電針聯(lián)合口肌生物反饋系統(tǒng)訓(xùn)練治療腦卒中后重度OSA的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心收治的腦卒中后重度OSA患者56例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［8］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》［9］中的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，且呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＞30次/h。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組，每組28例。兩組患者性別﹑年齡﹑病程﹑腦卒中類型﹑美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分﹑體質(zhì)指數(shù)（BMI）及頸圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡50～75歲；（2）首發(fā)腦卒中，病程＜4周；（3）NIHSS評(píng)分＜20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并鼻息肉﹑鼻中隔偏曲﹑鼻甲病變﹑腺樣體病變﹑鼻咽腫瘤及其他可能影響睡眠呼吸暫停的疾病者；（2）合并重癥肺炎﹑肺氣腫﹑慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病者；（3）存在嚴(yán)重心功能不全〔紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)＞Ⅲ級(jí)〕者；（4）伴有吞咽困難﹑意識(shí)不清﹑認(rèn)知障礙﹑溝通障礙及慢性失眠者；（5）存在電針與CPAP治療禁忌證者；（6）治療不配合者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均予以常規(guī)藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組患者針對(duì)OSA采用CPAP治療，治療前采用多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)患者所能承受的合適壓力，設(shè)定呼吸機(jī)壓力；每晚睡覺(jué)時(shí)持續(xù)治療6 h以上，共治療6周。觀察組患者針對(duì)OSA采用電針聯(lián)合口肌生物反饋系統(tǒng)訓(xùn)練，電針治療：取旁廉泉穴（廉泉穴左右各2.5 cm處）﹑旁天突穴（天突穴左右各2.5 cm處）4個(gè)穴位，上下各為一組，采用1.5寸不銹鋼毫針進(jìn)針0.5～1.0寸；針柄連接G6805電針治療儀，施以斷續(xù)波治療，頻率120～240次/min，刺激量以患者耐受為宜，25 min/次，1次/d，5 d/周，1周為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程?？诩∩锓答佅到y(tǒng)訓(xùn)練：起始，將訓(xùn)練用舌泡置于患者舌上方與唇上方，囑患者舌頭盡全力擠壓舌泡，測(cè)量并記錄舌肌和唇肌的最大擠壓力，將擠壓力的50%作為初始訓(xùn)練量的壓力；之后行舌肌訓(xùn)練時(shí)，將舌泡置于舌面上方，囑患者盡力將舌泡向上顎推擠；行唇肌訓(xùn)練時(shí)，將舌泡置于患者嘴唇牙齒中間的唇角靠?jī)?nèi)約1 cm位置，囑患者用嘴唇和牙齒共同擠壓舌泡；行頰肌訓(xùn)練時(shí)，將舌泡置于唇肌訓(xùn)練點(diǎn)靠?jī)?nèi)約2 cm位置，囑患者用自己的臉頰擠壓舌泡；行耐力訓(xùn)練時(shí)，囑患者擠壓舌泡，當(dāng)口肌生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)提示擠壓力達(dá)到預(yù)設(shè)峰值的50%時(shí)，囑患者盡量保持壓力狀態(tài)，隨后用舌肌與唇肌擠壓舌泡至少10次，3次/d，5 d/周，持續(xù)治療6周。兩組患者治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者治療前﹑治療1周﹑治療3周﹑治療6周及隨訪3個(gè)月AHI和Epworth嗜睡量表（ESS）［10］評(píng)分，ESS包含8個(gè)條目，總分0～24分，評(píng)分越高提示患者嗜睡越嚴(yán)重。（2）比較兩組患者治療前后血清炎性因子水平：采集患者清晨空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子α（TNF-α）﹑白介素6（IL-6）﹑基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平，采用散射比濁法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。（3）觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后AHI比較 時(shí)間與方法在AHI上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間在AHI上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；方法在AHI上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。觀察組患者治療1﹑3周AHI高于對(duì)照組，隨訪3個(gè)月AHI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 兩組患者治療前后ESS評(píng)分比較 時(shí)間與方法在ESS評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間在ESS評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；方法在ESS評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。隨訪3個(gè)月觀察組患者ESS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表2 兩組患者治療前后AHI比較（，次/h）Table 2 Comparison of AHI between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后AHI比較（，次/h）Table 2 Comparison of AHI between the two groups before and after treatment

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療3周 治療6周 隨訪3個(gè)月對(duì)照組 28 42.68±16.11 24.51±8.62 15.47±7.23 10.26±7.58 34.68±18.32觀察組 28 43.25±17.32 30.06±10.54a 24.35±6.44a 13.13±6.23 17.25±8.31a F 值 F時(shí)間=55.280，F(xiàn)組間=5.783，F(xiàn)交互=17.345 P值 P時(shí)間＜0.001，P組間=0.017，P交互＜0.001

表3 兩組患者治療前后ESS評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of ESS score between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后ESS評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of ESS score between the two groups before and after treatment

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療3周 治療6周 隨訪3個(gè)月對(duì)照組 28 13.67±3.46 8.84±3.35 6.16±2.30 2.67±1.34 10.27±3.42觀察組 28 13.09±4.35 9.30±4.29 5.27±2.68 2.51±1.61 3.94±2.62a F值 F時(shí)間=126.518，F(xiàn)組間=12.455，F(xiàn)交互=12.288 P 值 P時(shí)間＜0.001，P組間=0.001，P交互＜0.001

2.3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較 治療前兩組患者血清TNF-α﹑IL-6﹑MMP-9﹑hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周觀察組患者血清TNF-α﹑IL-6﹑MMP-9﹑hs-CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.4 安全性分析 兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

腦卒中后OSA患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，夜間睡眠剝奪，頻繁地出現(xiàn)微覺(jué)醒，進(jìn)而增加交感神經(jīng)活性，同時(shí)通過(guò)機(jī)體內(nèi)環(huán)境炎性反應(yīng)﹑血流動(dòng)力學(xué)改變及應(yīng)激反應(yīng)等多種機(jī)制而進(jìn)一步加重腦卒中患者神經(jīng)功能損傷﹑影響腦卒中后功能恢復(fù)。目前，腦卒中后OSA的發(fā)生機(jī)制是臨床研究熱點(diǎn)。GALIANO等［11］研究結(jié)果顯示，與腦卒中并吞咽障礙急性期患者相比，吞咽障礙穩(wěn)定期患者OSA病情較輕，且患者吞咽肌功能與OSA嚴(yán)重程度密切相關(guān)。張麗霞等［6-7］從口咽解剖學(xué)結(jié)構(gòu)角度研究腦卒中后OSA發(fā)生機(jī)制，發(fā)現(xiàn)腦卒中后OSA患者口咽形態(tài)明顯改變，且腦卒中后OSA與吞咽障礙密切相關(guān)。既往研究證實(shí)，腦卒中后OSA患者口咽部肌肉群如頦舌肌﹑舌肌及咽喉肌等活性明顯減退，并無(wú)法平衡機(jī)體氣道內(nèi)負(fù)壓，同時(shí)舌體出現(xiàn)不同程度后墜，進(jìn)而導(dǎo)致睡眠時(shí)上氣道阻塞［12］。

表4 兩組患者治療前及治療6周血清炎性因子水平比較（）Table 4 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before treatment and 6 weeks after treatment

表4 兩組患者治療前及治療6周血清炎性因子水平比較（）Table 4 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before treatment and 6 weeks after treatment

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6，MMP-9=基質(zhì)金屬蛋白酶9，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) TNF-α（μg/L） IL-6（ng/L） MMP-9（μg/L） hs-CRP（mg/L）治療前 治療6周 治療前 治療6周 治療前 治療6周 治療前 治療6周對(duì)照組 28 7.52±2.26 4.67±0.82 38.24±10.08 22.31±10.84 321.42±63.78 173.44±19.38 15.23±1.67 7.86±1.35觀察組 28 7.64±2.11 2.09±0.74 37.41±9.57 10.63±5.28 318.51±78.94 105.92±14.27 16.00±1.54 4.13±0.79 t值 0.205 12.360 0.316 5.126 0.152 14.845 1.794 12.619 P 值 0.838 ＜0.001 0.753 ＜0.001 0.880 ＜0.001 0.079 ＜0.001

電針聯(lián)合口肌生物反饋系統(tǒng)訓(xùn)練具有無(wú)創(chuàng)﹑經(jīng)濟(jì)﹑操作簡(jiǎn)便﹑耐受性良好﹑安全等優(yōu)點(diǎn)，故本研究將其用于治療腦卒中后OSA，結(jié)果顯示，觀察組患者治療1﹑3周AHI高于對(duì)照組，隨訪3個(gè)月AHI和ESS評(píng)分低于對(duì)照組，提示電針聯(lián)合口肌生物反饋系統(tǒng)訓(xùn)練能有效改善腦卒中后重度OSA患者睡眠狀態(tài)，但起效較慢?，F(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，旁廉泉穴下包含舌下神經(jīng)﹑舌咽神經(jīng)及其分支，通過(guò)針刺旁廉泉同時(shí)施以持續(xù)性低頻電刺激，可增強(qiáng)旁廉泉穴位舌下神經(jīng)與肌肉的生理收縮力與韌性，從而使頦舌肌等多個(gè)上氣道擴(kuò)張肌被動(dòng)前伸運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)舌后氣道有效開放的目的，從而降低AHI，增加血氧飽和度；而旁天突屬任脈上穴位，恰是任脈和陰維脈之匯集點(diǎn)，針刺此四處穴可行氣利咽﹑開音散結(jié)﹑舒筋通絡(luò)?？诩∩锓答佅到y(tǒng)訓(xùn)練是近年來(lái)訓(xùn)練腦卒中患者舌肌及唇肌的一種有效的主動(dòng)式抗阻運(yùn)動(dòng)，不僅可增強(qiáng)患者舌肌肌力，還可增強(qiáng)舌骨上肌群肌力［13］，與電針互為補(bǔ)充并協(xié)同改善腦卒中患者口咽部肌力及提高肌活性，從病因著手，同時(shí)針對(duì)臨床癥狀同步治療，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

近年來(lái)隨著臨床對(duì)腦卒中后OSA研究深入，發(fā)現(xiàn)腦卒中后OSA患者炎性反應(yīng)是加重OSA病情﹑促發(fā)心腦血管事件的另一重要原因［14-15］，故減輕炎性反應(yīng)有利于改善患者預(yù)后。TNF-α﹑IL-6及hs-CRP是目前公認(rèn)的炎性標(biāo)志物，其與炎性反應(yīng)程度密切相關(guān)。MMP-9亦屬于炎性遞質(zhì)，其在血清中的含量與腦卒中患者腦神經(jīng)功能密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療6周觀察組患者血清TNF-α﹑IL-6﹑MMP-9﹑hs-CRP水平低于對(duì)照組，提示電針聯(lián)合口肌生物反饋系統(tǒng)訓(xùn)練可有效減輕腦卒中后OSA患者炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，電針聯(lián)合口肌生物反饋系統(tǒng)訓(xùn)練能有效減輕腦卒中后重度OSA患者睡眠呼吸暫停程度，但起效較慢，此外還可改善患者睡眠狀態(tài)﹑減輕炎性反應(yīng)，且安全性較高。本研究為單中心研究，且樣本量較少，故研究結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本量﹑多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。