鮑曼不動桿菌感染對行氣管插管呼吸機輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后的影響研究

王艷玲，申雪花，喬?？?，朱曼晨

近年來，隨著廣譜抗菌藥物大量使用及侵入性醫(yī)療操作增加，鮑曼不動桿菌耐藥和流行已成為抗感染治療面臨的巨大挑戰(zhàn)。既往研究結(jié)果顯示，醫(yī)院鮑曼不動桿菌感染以ICU感染率最高［1］，故其又被稱為“ICU獲得性感染”［2］。國外研究結(jié)果顯示，與感染其他類型致病菌相比，感染鮑曼不動桿菌患者住ICU時間較長，預(yù)后較差［3］。本研究旨在探討鮑曼不動桿菌感染對行氣管插管呼吸機輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；首次入住ICU并經(jīng)口氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：自動放棄治療者；病例資料不完整者；使用免疫抑制劑治療及存在免疫缺陷者。

1.2 一般資料 選取2015—2017年在濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU行氣管插管呼吸機輔助通氣治療的腦血管病患者64例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］中的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)氣管插管后痰培養(yǎng)結(jié)果將所有患者分為非鮑曼不動桿菌感染者41例（對照組）和鮑曼不動桿菌感染者23例（感染組）。兩組患者年齡﹑性別﹑格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分﹑急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分﹑合并癥﹑行顱腦手術(shù)者所占比例﹑氣管插管前使用抗生素者所占比例及腦血管病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 方法 回顧性分析兩組患者的臨床資料，包括年齡﹑性別﹑GCS評分﹑APACHEⅡ評分﹑合并癥及行顱腦手術(shù)﹑氣管插管前使用抗生素﹑治療期間使用激素﹑休克﹑真菌感染﹑低蛋白血癥（總蛋白≤50 g/L定義為低蛋白血癥）﹑血流感染（連續(xù)兩次血培養(yǎng)陽性并排除污染定義為血流感染）情況。并記錄兩組患者機械通氣時間﹑住ICU時間及病死率，其中機械通氣時間=氣管插管時間-脫機時間。

1.4 痰標(biāo)本微生物學(xué)鑒定 由檢驗科細(xì)菌室完成痰培養(yǎng)微生物鑒定，所用儀器為法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2 compact系統(tǒng)。兩次以上定量培養(yǎng)結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌菌落≥105cfu/ml判定為鮑曼不動桿菌感染；藥敏試驗結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對5類抗菌藥物中3類及以上耐藥定義為鮑曼不動桿菌多重耐藥，包括頭孢菌素類（如頭孢他啶或頭孢吡肟）﹑碳青霉烯類（如亞胺培南）﹑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦）﹑氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）和氨基糖苷類（如阿米卡星）等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；行氣管插管呼吸機輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機械通氣時間﹑住ICU時間及病死率比較 兩組患者機械通氣時間﹑住ICU時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；感染組患者病死率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者機械通氣時間﹑住ICU時間及病死率比較Table 2 Comparison of duration of mechanical ventilation，ICU stays and fatality rate between the two groups

2.2 不同預(yù)后患者臨床資料比較 不同預(yù)后患者年齡﹑性別﹑GCS評分﹑APACHEⅡ評分﹑行顱腦手術(shù)者所占比例﹑氣管插管前使用抗生素者所占比例﹑治療期間使用激素者所占比例﹑真菌感染發(fā)生率﹑低蛋白血癥發(fā)生率及鮑曼不動桿菌多重耐藥者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；存活者休克﹑血流感染及鮑曼不動桿菌感染發(fā)生率低于死亡者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 預(yù)后影響因素分析 將休克（賦值：無=0，有=1）﹑血流感染（賦值：無=0，有=1）﹑鮑曼不動桿菌感染（賦值：無=0，有=1）作為自變量，將預(yù)后（賦值：存活=0，死亡=1）作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，休克和鮑曼不動桿菌感染是行氣管插管呼吸機輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后不良的獨立危險因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

鮑曼不動桿菌易引起院內(nèi)尤其是ICU的暴發(fā)流行，病死率極高［5］。既往研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌感染患者病死率約為50.0%［6］。近年來，鮑曼不動桿菌感染在醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染中所占比例明顯增加，同時多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌開始流行，已引起臨床重視［1］。

表4 行氣管插管呼吸機輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in cerebrovascular disease patients undergoing endotracheal intubation and ventilator assisted ventilation

MAO等［3］研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌感染與有創(chuàng)機械通氣是影響ICU患者預(yù)后的獨立危險因素；劉江波等［1］研究結(jié)果顯示，下呼吸道感染鮑曼不動桿菌的ICU患者病死率高達55.75%。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌感染是行氣管插管呼吸機輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后不良的獨立危險因素，與既往研究結(jié)果相似［7］。腦血管病患者病情危重，多數(shù)患者需行氣管插管﹑呼吸機輔助通氣等有創(chuàng)操作，導(dǎo)致機體正常免疫屏障被破壞；另外，腦血管病患者常存在嚴(yán)重意識障礙，誤吸及呼吸道感染風(fēng)險較高。KOLLEF等［8］研究結(jié)果顯示，不合理使用抗菌藥可使敏感致病菌數(shù)量大幅度減少，但耐藥菌卻可以存活并持續(xù)繁殖，導(dǎo)致抗感染治療效果較差，進而嚴(yán)重影響患者預(yù)后。MAO等［3］研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌感染患者住ICU時間較長。本研究結(jié)果顯示，兩組患者機械通氣時間及住ICU時間間無差異，究其原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，休克亦是行氣管插管呼吸機輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后不良的獨立危險因素，究其原因為休克可嚴(yán)重影響機體器官血流灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧﹑功能障礙，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭而影響患者預(yù)后。

綜上所述，鮑曼不動桿菌感染是行氣管插管呼吸機輔助通氣治療的腦血管病患者預(yù)后不良的獨立危險因素，應(yīng)引起臨床重視。鮑曼不動桿菌廣泛分布于醫(yī)院，是醫(yī)務(wù)人員皮膚表面的常見致病菌［9］，因此預(yù)防交叉感染最簡便有效的方法是在接觸患者前后有效洗手或?qū)κ诌M行消毒；另外，醫(yī)院感染管理科和檢驗科應(yīng)積極做好鮑曼不動感染耐藥性監(jiān)測，預(yù)防其在院內(nèi)暴發(fā)流行。

表3 不同預(yù)后患者臨床資料比較Table 3 Comparison of clinical data in patients with different prognosis

作者貢獻：王艷玲﹑申雪花進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，進行研究的實施與可行性分析，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王艷玲﹑朱曼晨進行數(shù)據(jù)收集﹑整理﹑分析；王艷玲﹑喬保俊進行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫論文；申雪花負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。