高齡急性冠脈綜合征患者臨床特征及急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療的有效性和安全性研究

趙渝

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）主要由冠狀動脈粥樣硬化引起急性心肌缺血所致，中老年是ACS的高發(fā)人群且病死率較高［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是指經(jīng)皮穿刺實(shí)施緩解冠狀動脈狹窄的心導(dǎo)管技術(shù)的總稱［2］，早期PCI主要包括冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）﹑激光血管成形術(shù)﹑冠狀動脈旋磨術(shù)﹑冠狀動脈旋切術(shù)﹑冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)等，可有效保護(hù)心功能﹑縮小心肌梗死面積﹑降低心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及患者病死率，且PCI屬微創(chuàng)技術(shù)，因此適用于老年患者［3］。近年來，國際上對PCI治療高齡ACS患者進(jìn)行了大量研究［4］，但國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究旨在分析高齡ACS患者臨床特征，并探討急診PCI治療的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014—2016年彭州市人民醫(yī)院收治的ACS患者100例，均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/世界心臟病聯(lián)盟（WHF）/美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即心肌壞死標(biāo)志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白升高并超過參考范圍上限（第99百分位），心電圖ST段抬高，心肌缺血癥狀持續(xù)時(shí)間≥20 min；（2）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖T波倒置和ST段壓低，無肌鈣蛋白升高但有心肌缺血相關(guān)癥狀或發(fā)病3～4 h內(nèi)肌鈣蛋白升高并超過參考范圍上限［6］；（3）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌壞死標(biāo)志物CK-MB或肌鈣蛋白升高并超過參考范圍上限，無明顯心電圖ST段抬高但心電圖T波倒置和ST段壓低。根據(jù)年齡將所有患者分為非高齡組（45～69歲）52例和高齡組（≥70歲）48例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并器質(zhì)性心臟瓣膜疾病﹑縮窄性心包炎﹑心肌炎﹑風(fēng)濕性心臟病﹑非缺血性心肌病﹑先天性心臟病等其他嚴(yán)重心臟疾病者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）伴有冠狀動脈栓塞者；（4）冠狀動脈痙攣或冠狀動脈擴(kuò)張所致心肌梗死或心絞痛者；（5）伴有冠狀血管炎或系統(tǒng)性硬化﹑系統(tǒng)性血管炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病者；（6）非冠狀動脈粥樣硬化所致ACS者；（7）合并嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病﹑肝硬化失代償期﹑呼吸衰竭者；（8）合并急性肺栓塞者。

1.3 方法

1.3.1 冠狀動脈造影檢查 兩組患者入院后均給予阿司匹林（大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H14022744）300 mg﹑阿托伐他?。ū本┘瘟炙帢I(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19990258）40 mg﹑氯吡格雷〔賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130083〕600 mg，并行碘過敏試驗(yàn)；采用Judkins法經(jīng)股動脈行選擇性冠狀動脈造影檢查，采取多體位投照，每支血管至少選取3個(gè)以上部位，采用西門子Artis zee floor 800 mA以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)行冠狀動脈造影檢查［7］，并由兩名具有高級職稱的介入治療醫(yī)師判斷冠狀動脈造影檢查結(jié)果，記錄冠狀動脈病變特點(diǎn)﹑病變部位﹑狹窄程度等。

1.3.2 急診PCI 兩組患者均行急診PCI，具體如下：在冠狀動脈開口放置指引導(dǎo)管，導(dǎo)絲通過病變部位后采用預(yù)擴(kuò)張球囊擴(kuò)張狹窄部位，根據(jù)血管狹窄程度置入支架，血栓負(fù)荷較重者先行血栓抽吸并經(jīng)導(dǎo)管給予替羅非班5～10 ml，出現(xiàn)三度或高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏者行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，術(shù)中或術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定者給予主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）［8］。

1.3.3 PCI后處理 兩組患者PCI后均給予常規(guī)治療，包括氯吡格雷75 mg﹑阿司匹林100 mg，均1次/d，口服；瑞舒伐他?。êＤ贤ㄓ萌笏帢I(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H201401135）10 mg/晚，阿托伐他汀20 mg﹑1次/d，口服；同時(shí)根據(jù)患者冠狀動脈內(nèi)支架置入情況及冠狀動脈病變情況靜脈泵注替羅非班或皮下注射低分子量肝素。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料 收集患者一般資料，包括性別﹑糖尿病﹑高血壓﹑高脂血癥﹑腦梗死﹑吸煙﹑Killip分級﹑胸痛類型及冠狀動脈缺血癥狀。其中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下舒張壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或收縮壓≥140 mm Hg；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞3.37 mmol/L，高密度指蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L，三酰甘油（TG）＞1.70 mmol/L，總膽固醇（TC）＞5.18 mmol/L［9］；吸煙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)，以每日吸煙量≥1支﹑吸煙時(shí)間≥12個(gè)月定義為吸煙。

1.4.2 冠狀動脈病變特點(diǎn)及病變部位﹑Gensini積分﹑支架置入數(shù)量﹑急診PCI成功率﹑冠狀動脈造影成功率（1）冠狀動脈病變特點(diǎn)包括多支病變﹑完全閉塞病變﹑彌漫性病變。（2）冠狀動脈病變部位包括左主干（LM）病變﹑右冠狀動脈（RCA）及其分支病變﹑左前降支（LAD）及其分支病變﹑左回旋支（LCX）病變。（3）Gensini積分為各冠狀動脈病變節(jié)段狹窄程度積分×各冠狀動脈病變節(jié)段權(quán)重系數(shù)相加之和，其中左心室后側(cè)支﹑回旋支近段﹑回旋支開口處﹑前降支中段﹑前降支近段﹑LM權(quán)重系數(shù)分別為0.5﹑2.5﹑3.5﹑1.5﹑2.5﹑5.0；回旋支鈍緣支﹑遠(yuǎn)段﹑心尖部，前降支第一﹑第二對角支，后降支，RCA遠(yuǎn)段﹑中段﹑近段權(quán)重系數(shù)均為1.0。

1.4.3 抗栓治療情況 包括行IABP﹑臨時(shí)起搏器植入術(shù)，使用替羅非班﹑低分子量肝素或替羅非班+低分子量肝素等。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 急診PCI后第2天采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑3 cm），取上層清液并置于冰箱中保存﹑待測，檢測血肌酐（Scr）﹑LDL-C﹑HDL-C﹑TG﹑TC﹑肌酸激酶（CK）﹑CK-MB及FPG。

1.4.5 預(yù)后相關(guān)指標(biāo) 包括心血管事件﹑再發(fā)心絞痛﹑惡性心律失常﹑急性左心衰竭﹑造影劑腎病﹑動脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，死亡情況，住院時(shí)間。惡性心律失常包括伴有快速心室率的心房顫動或心房撲動﹑持續(xù)性心室顫動或室性心動過速﹑高度或伴血流動力學(xué)異常的三度房室傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏。造影劑腎病判定標(biāo)準(zhǔn)：使用造影劑后2～3 d Scr升高＞5 mg/L（44 μmol/L）或較基線水平升高≥25%。動脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥包括血腫﹑假性動脈瘤﹑動靜脈瘺﹑無脈癥﹑動脈夾層及直徑＞2 cm的急性心包填塞等。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料分析 采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別﹑腦梗死發(fā)生率﹑胸痛類型﹑冠狀動脈缺血癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高齡組患者糖尿病﹑高血壓﹑高脂血癥發(fā)生率高于非高齡組，吸煙率低于非高齡組，Killip分級劣于非高齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 冠狀動脈病變特點(diǎn)及病變部位﹑Gensini積分﹑支架置入數(shù)量﹑急診PCI成功率﹑冠狀動脈造影成功率兩組患者冠狀動脈病變特點(diǎn)及病變部位﹑Gensini積分﹑支架植入數(shù)量﹑急診PCI成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高齡組患者冠狀動脈造影成功率低于非高齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 抗栓治療情況 兩組患者中行IABP﹑臨時(shí)起搏器植入術(shù)及使用替羅非班﹑低分子量肝素﹑替羅非班+低分子量肝素者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者抗栓治療情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of antithrombotic therapy between the two groups

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 高齡組患者急診PCI后Scr高于非高齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者急診 PCI后 LDL-C﹑HDL-C﹑TG﹑TC﹑CK﹑CK-MB及FPG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.5 預(yù)后相關(guān)指標(biāo) 兩組患者中無一例出現(xiàn)造影劑腎??；兩組患者心血管事件﹑再發(fā)心絞痛﹑惡性心律失常﹑急性左心衰竭﹑動脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率﹑住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程加快，我國高脂血癥﹑肥胖﹑2型糖尿病等代謝相關(guān)性疾病﹑心腦血管疾病發(fā)病率﹑病死率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，早期﹑正確識別相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素并根據(jù)患者具體情況合理選擇治療方案有助于提高臨床療效﹑改善患者生活質(zhì)量。老年人?；加卸喾N心血管疾病，是ACS的高發(fā)人群，且高齡ACS患者的診斷﹑治療及預(yù)后已成為臨床熱點(diǎn)之一［10-12］。

ACS包括急性心肌梗死（AMI）和UA，發(fā)病急﹑預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者生命安全［13］。研究表明，老年人血管順應(yīng)性較低，高血壓發(fā)生率較高，且隨著血壓升高冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之升高；糖尿病﹑血脂異常等易導(dǎo)致冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高［14］。煙草中所含尼古丁可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷并引發(fā)炎性反應(yīng)，此外，尼古丁還會刺激機(jī)體釋放兒茶酚胺而造成冠狀動脈痙攣；有研究表明，每日平均吸煙10支可增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)［15］。本研究結(jié)果顯示，高齡組患者糖尿病﹑高血壓﹑高脂血癥發(fā)生率高于非高齡組，吸煙率低于非高齡組，Killip分級劣于非高齡組。

高齡ACS患者冠狀動脈病變特點(diǎn)主要表現(xiàn)為多支﹑完全閉塞﹑彌漫性病變。王陽等［16］研究表明，80歲以上ACS患者冠狀動脈多支病變發(fā)生率較高；余曉凡等［17］對不同年齡段ACS患者進(jìn)行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，≥65歲患者多支病變發(fā)生率較高且多見完全彌漫性或閉塞性病變，且單支病變發(fā)生率低于＜65歲者，分析其主要原因?yàn)槔夏闍CS患者冠狀動脈病變大部分是緩慢發(fā)展所致，而年輕患者主要因冠狀動脈斑塊破裂所致。本研究結(jié)果顯示，兩組患者冠狀動脈病變特點(diǎn)及病變部位﹑Gensini積分間無明顯差異，可能與本研究樣本量較小﹑年齡分層標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者支架置入數(shù)量﹑急診PCI成功率間無明顯差異，且兩組患者急診PCI成功率均＞90%，表明急診PCI治療老年ACS的有效性較好，可能因急診PCI一般只處理責(zé)任血管，對其他冠狀動脈不做相關(guān)處理，受多支彌漫性病變影響較小有關(guān)；此外，目前的介入器械較先進(jìn)且介入治療醫(yī)師均具有一定診療經(jīng)驗(yàn)并充分重視抗栓治療，這在一定程度上提高了高齡ACS患者急診PCI成功率［18］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者中行IABP﹑臨時(shí)起搏器植入術(shù)及使用替羅非班﹑低分子量肝素﹑替羅非班+低分子量肝素者所占比例間無明顯差異，抗栓治療情況相似。

表2 兩組患者冠狀動脈病變特點(diǎn)及病變部位﹑Gensini積分﹑支架置入數(shù)量﹑急診PCI成功率﹑冠狀動脈造影成功率比較Table 2 Comparison of characteristics and locations of coronary artery lesions，Gensini score，number of implanted stents，success rates of emergency PCI and coronary angiography between the two groups

表4 兩組患者急診PCI后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison of laboratory examination results after emergency PCI between the two groups

表4 兩組患者急診PCI后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison of laboratory examination results after emergency PCI between the two groups

注：Scr=血肌酐，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，F(xiàn)PG=空腹血糖

（μmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）CK（U/L）CK-MB（U/L）FPG（mmol/L）非高齡組 52 80.37±29.31 2.89±0.67 1.09±0.28 1.52±0.45 4.40±0.57 1 314.45±388.37 154.40±72.26 6.98±1.75高齡組 48 109.05±54.64 2.85±0.71 1.08±0.22 1.48±0.42 4.35±0.49 1 312.51±375.48 152.72±75.65 7.18±1.75 t值 3.306 0.290 0.197 0.458 0.468 0.025 0.114 0.669 P值 0.001 0.773 0.834 0.648 0.640 0.980 0.910 0.505組別 例數(shù) Scr

表5 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of prognosis related index between the two groups

本研究結(jié)果顯示，高齡組患者冠狀動脈造影成功率及急診PCI后Scr高于非高齡組，究其原因主要與高齡ACS患者冠狀動脈病變較復(fù)雜有關(guān)。HSIEH等［19］研究表明，高齡ACS/AMI患者院內(nèi)病死率較高，70歲以上ACS患者院內(nèi)病死率高于40～70歲ACS患者。本研究結(jié)果顯示，兩組患者中無一例出現(xiàn)造影劑腎病，且兩組患者心血管事件﹑再發(fā)心絞痛﹑惡性心律失常﹑急性左心衰竭﹑動脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率﹑住院時(shí)間間均無明顯差異，提示急診PCI治療高齡ACS患者的安全性較高。

綜上所述，高齡ACS患者糖尿病﹑高血壓﹑高脂血癥發(fā)生率較高，心功能較差，冠狀動脈造影成功率較低，但行急診PCI治療的有效性較好，安全性較高。但本研究僅納入了行急診PCI的高齡ACS患者且樣本量較小，結(jié)果結(jié)論可能存在一定選擇偏倚。而得益于近年介入治療技術(shù)發(fā)展及介入治療水平提高，PCI已越來越多地用于治療高齡ACS患者，臨床可根據(jù)高齡ACS患者具體情況合理制定PCI方案。

本文無利益沖突。