綜合醫(yī)院住院病人自殺的研究進(jìn)展

丁小萍，胡德英，王舒杰，譚 蓉，韓燕紅，熊 宇

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·科研綜述·

綜合醫(yī)院住院病人自殺的研究進(jìn)展

丁小萍，胡德英，王舒杰，譚 蓉，韓燕紅，熊 宇

介紹了住院病人自殺相關(guān)概念、自殺時間、自殺方式、自殺結(jié)局，從病人相關(guān)因素、疾病相關(guān)因素、醫(yī)務(wù)人員因素、醫(yī)院環(huán)境因素等方面綜述了影響住院病人自殺的因素，以期為預(yù)防和控制住院病人自殺行為的發(fā)生提供信息資料。

綜合醫(yī)院；住院病人；自殺；現(xiàn)況；成因；對策

住院病人自殺是美國聯(lián)合委員會報(bào)告的第二大最常見重大事件[1]，該聯(lián)合委員會認(rèn)為：自殺的預(yù)防是病人安全目標(biāo)。在我國，住院病人自殺已成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的嚴(yán)重不良安全事件，病人醫(yī)院自殺身亡，家屬醫(yī)院對簿公堂的案例時有發(fā)生[2-3]，給病人家屬、同室病友、值班醫(yī)務(wù)人員等帶來強(qiáng)烈的心理震撼，產(chǎn)生了巨大的消極影響。因此，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系沖突日漸嚴(yán)重的形勢下，研究住院病人自殺問題，對保障病人安全、減少醫(yī)患糾紛、提高醫(yī)院聲譽(yù)等具有重要的理論價(jià)值和實(shí)踐意義。本研究針對國內(nèi)外有關(guān)住院病人自殺的研究進(jìn)行回顧分析，以期為預(yù)防和控制住院病人自殺行為的發(fā)生提供依據(jù)。

1 住院病人自殺相關(guān)概念

自殺(suicide)一詞最早起源于拉丁文中 sui(自我)和 cicide (殺掉)，即“殺掉自我”之意。1897年，法國著名社會學(xué)家埃米爾·迪爾凱姆(Emile Durkheim)在其出版的《自殺論》中將自殺定義為“任何由死者自己完成并知道會產(chǎn)生這種結(jié)果的某種積極或消極的行動直接或間接引起的死亡”，并將自殺分為利己型自殺、利他型自殺、失范型自殺和宿命型自殺4種類型，標(biāo)志著“自殺”開始進(jìn)入了科學(xué)研究領(lǐng)域。由于研究的理論背景不相同，自殺行為分類與命名繁多，如Beck等[4]將自殺行為分為自殺意念、自殺未遂、自殺已遂3個類型。O’Carroll等[5]的“通天塔”分類與命名為有自殺意圖的行為、無自殺意圖的行為。Posner等[6]的哥倫比亞自殺評估分類為自殺事件、非自殺事件、不確定的或潛在的自殺事件。其中以Beck的自殺行為分類與命名影響最為深遠(yuǎn)，為后續(xù)自殺研究奠定了理論基礎(chǔ)。Beck等[4]認(rèn)為：自殺意念是指關(guān)于死亡、自我傷害以及自我造成死亡，但還沒有導(dǎo)致身體受傷的所有構(gòu)想與行為；自殺未遂是指主動采取任何實(shí)際行動傷害自己，并導(dǎo)致身體受傷但未死亡的所有非致命行為；自殺已遂是指自我造成的、有意的、結(jié)果具有致命性并導(dǎo)致死亡的一系列行為。目前國內(nèi)外學(xué)者都未對住院病人自殺提出明確具體的定義，筆者綜合國內(nèi)外學(xué)者對住院病人自殺的研究，將住院病人自殺定義為：病人自入院起至出院期間發(fā)生的所有與自殺有關(guān)的想法、非致命性自殺未遂和致命性的自殺已遂。

2 綜合醫(yī)院住院病人自殺現(xiàn)況分析

有研究發(fā)現(xiàn)：住院病人自殺率為普通人群的4倍或5倍[7]，綜合醫(yī)院住院病人自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的8.25倍[8]。美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會回顧審查了1995年—2015年前3個季度的病人安全警訊事件，在30種警訊事件類型中，自殺共發(fā)生932例，排名第4位[9]。與國外相比，國內(nèi)關(guān)于住院病人自殺的研究較少，準(zhǔn)確的住院病人自殺數(shù)據(jù)較難以獲得，以“住院病人自殺”為關(guān)鍵詞，在萬方全文數(shù)據(jù)庫中檢索出國內(nèi)近10年關(guān)于住院病人自殺的文章62篇，篩選出9篇187例住院病人自殺事件[10-18]。

2.1 住院病人自殺的基本情況 187例住院病人發(fā)生自殺行為中女性107例(57.22%)、男性80例(42.78%)，女性明顯多于男性；年齡14歲～85歲，以中老年病人居多；自殺病人疾病種類以癌癥最為多見，共91例(48.66%)，其次為慢性疾病64例(34.22%)，包括腦梗死、消化道出血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重腎衰竭、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病等，其他疾病32例(17.11%)，如骨髓增生異常綜合征、關(guān)節(jié)疾患等。

2.2 住院病人自殺發(fā)生時間 自殺發(fā)生時間以值班醫(yī)務(wù)人員少，病房巡視相對較少，且陪護(hù)人員多在睡覺的夜間居多，共147例(78.61%)，白天38例(20.32%)，不詳2例(1.07%)。

2.3 住院病人自殺方式 住院病人自殺方式包括跳樓、服藥、割腕頸喉、自縊、剖腹、溺水、觸電等，這其中以致死率極高的跳樓方式最為多見，共84例(44.92%)。其次，服藥、割腕、自縊方式也較為常見。農(nóng)村住院病人服藥以農(nóng)藥為主，城市住院病人服藥以鎮(zhèn)靜安眠類藥物為主。割腕多采用水果刀、刀片、剪刀等利器。自縊病人自殺多采用繩索或帶狀物，或可制成袋狀的東西，如領(lǐng)帶、皮帶、鞋帶、衣物等。

2.4 住院病人自殺結(jié)局 自殺意念1例(0.53%)，自殺未遂106例(56.68%)，自殺死亡80例(42.78%)。自殺未遂的住院病人因自殺導(dǎo)致的傷害而增加醫(yī)療費(fèi)用，引起了不必要的開支，使住院總費(fèi)用增加，加重病人家庭的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。自殺死亡的住院病人給家屬帶來嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，有的甚至衍生嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。

3 影響住院病人自殺的因素

住院病人自殺是眾多因素相互影響，內(nèi)在個人素質(zhì)和外在應(yīng)激環(huán)境相互作用下的產(chǎn)物。筆者總結(jié)國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，將住院病人自殺影響因素主要概括為以下4個方面。

3.1 病人相關(guān)因素 包括性別、年齡、家族自殺史、社會心理史(缺乏家庭社會支持、社會經(jīng)濟(jì)地位降低、住院前后負(fù)性生活事件等)、人格品質(zhì)、過去自殺行為等因素都可能對住院病人自殺造成一定影響。中國是少數(shù)幾個女性自殺率高于男性的國家[19]，中國女性由于性別差異和傳統(tǒng)文化的影響，除家庭成員外，社會交往不多，在家庭關(guān)系中受挫的可能性增大，隨著住院時間的延長，得到家庭成員關(guān)懷的程度降低等極易造成女性住院病人自殺意念的產(chǎn)生。Ballard等[20-21]認(rèn)為：高齡、經(jīng)濟(jì)壓力、住院前一年內(nèi)失業(yè)、有自我傷害史、絕望感、社會隔絕等因素增加綜合醫(yī)院住院病人自殺風(fēng)險(xiǎn)。我國農(nóng)村“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象非常嚴(yán)重，農(nóng)村老年住院病人的自殺動機(jī)多與經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)，因貧困無法醫(yī)治疾病，引發(fā)贍養(yǎng)糾紛，造成家庭糾紛的現(xiàn)象時有發(fā)生；城市老年住院病人自殺動機(jī)多與家庭人際關(guān)系相關(guān)、精神上的孤獨(dú)和空虛、老年喪偶、子女不孝順等最易使老年住院病人產(chǎn)生自殺意念。

3.2 疾病相關(guān)因素 軀體疾病是自殺行為的重要危險(xiǎn)因素，病人發(fā)病后往往對疾病的原因、診斷、治療和預(yù)后等產(chǎn)生憂慮，尤其是惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化性潰瘍等病人，心理壓力沉重，很容易伴發(fā)睡眠障礙、焦慮、抑郁等癥狀，其自殺風(fēng)險(xiǎn)更高[22]。有研究證明：抑郁被確定為癌癥病人自殺的主要危險(xiǎn)因素，患有惡性腫瘤的住院病人，受反復(fù)住院、疾病折磨、經(jīng)濟(jì)壓力、治療過程中藥物不良反應(yīng)、癌癥晚期的疼痛等因素的影響，繼發(fā)性抑郁發(fā)病率較高，程度重，容易產(chǎn)生絕望感，發(fā)生自殺行為[23]。

3.3 醫(yī)務(wù)人員因素 對自殺行為相關(guān)知識的掌握及態(tài)度、對有心理問題病人進(jìn)行評估與干預(yù)的技能、夜間護(hù)理人員的配備與管理等是影響住院病人自殺的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)：臨床醫(yī)務(wù)人員對自殺行為缺乏必要的了解，甚至對與自殺有關(guān)的精神疾病(如抑郁癥)缺乏足夠的認(rèn)識，更談不上進(jìn)行危機(jī)干預(yù)與心理治療，有的醫(yī)務(wù)工作者甚至表現(xiàn)出對自殺者及其行為的厭惡和鄙視，成為醫(yī)源性自殺的重要原因之一[24-26]。另外，夜間病人容易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，尤其伴有疼痛、長期睡眠障礙等癥狀的住院病人更容易感到悲觀厭世，產(chǎn)生自殺意念，而夜間護(hù)理管理又較為薄弱，護(hù)士緊缺、值班人員少、工作量較大[27]。因此，病人夜間采取自殺行為成功率較高。

3.4 醫(yī)院環(huán)境因素 美國聯(lián)合委員會認(rèn)為：“環(huán)境安全和保護(hù)”問題是住院病人自殺的根本原因[28]，醫(yī)院門窗、防護(hù)網(wǎng)、監(jiān)控設(shè)施等環(huán)境設(shè)備的安裝與維護(hù)，水果刀具、危險(xiǎn)藥品的監(jiān)管等環(huán)境隱患都可能為住院病人自殺提供途徑。在自殺方式上，住院病人自殺多以跳樓為主，這是因?yàn)榫C合醫(yī)院住院大樓多為高層建筑，許多高樓門窗、防護(hù)網(wǎng)等環(huán)境設(shè)備又缺乏必要的維護(hù)與改進(jìn)，這些客觀上為住院病人跳樓自殺提供了方便。另外，盧昌懿等[12，29]也提出綜合醫(yī)院開放式的住院環(huán)境、水果刀、指甲刀剪、體溫計(jì)、安眠藥等危險(xiǎn)物品、藥品易獲得性增加了住院病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

4 住院病人自殺干預(yù)對策

對住院病人自殺成因的研究，其最終目的是為了尋找預(yù)防住院病人自殺的對策和措施，以加強(qiáng)對住院病人的教育和引導(dǎo)，避免出現(xiàn)自殺意念或?qū)σ呀?jīng)有自殺意念的人在其自殺行動發(fā)生前提供幫助，防止其自殺，以降低住院病人自殺發(fā)生率。

4.1 改善病人的家庭社會支持 家庭是病人社會支持系統(tǒng)中最為重要的組成部分，社會支持是自殺行為形成的重要保護(hù)因素，社會支持的提高可以降低自殺意念和自殺未遂[30]。美國有研究提出：醫(yī)務(wù)人員要對自殺未遂病人進(jìn)行家庭干預(yù)，加強(qiáng)與病人家屬間溝通與交流，告訴病人及家屬自殺未遂問題的嚴(yán)重性，并為其提供心理健康服務(wù)，以幫助病人獲得更大的社會支持[31]。濮益琴等[17，29]也認(rèn)為：鼓勵家人對病人關(guān)心和支持、重塑家庭不和睦病人間的家庭關(guān)系、減免經(jīng)濟(jì)條件差病人的部分治療費(fèi)用等有利于預(yù)防住院病人自殺。筆者認(rèn)為：當(dāng)個體遭遇困境時，家庭和社會是支持和理解他們的最自然、最直接、最有效的力量，這是處于自殺危機(jī)中病人最需要的依靠，通過普及教育提高家庭及社會人群自殺防治的認(rèn)識水平，認(rèn)識到失業(yè)、失去親人、婚姻破裂等應(yīng)激對病人造成心理危害，有助于幫助病人重建與社會網(wǎng)絡(luò)的良好聯(lián)系，解決涉及家庭婚姻問題所致的自殺動機(jī)，為病人爭取最大的家庭支持。

4.2 評估軀體疾病病人的自殺風(fēng)險(xiǎn) 一些預(yù)后不良的慢性軀體疾病、惡性病變、神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的病人自殺風(fēng)險(xiǎn)高，自殺風(fēng)險(xiǎn)評估的目的在于運(yùn)用評估工具估計(jì)病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)，做出是否可能自殺的判斷，以指導(dǎo)干預(yù)過程，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。加拿大學(xué)者Nelson等[32]研制的自殺影響量表(SIS-MAP)綜合考慮了風(fēng)險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，從人口學(xué)資料、心理、共病、生物學(xué)因素、臨床評估/觀察等8個方面評估自殺風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床上采取護(hù)理決策。SAD PERSONS量表是Patterson等[33]于 1983 年開發(fā)出的，該量表從男性、年齡、抑郁、自殺史、乙醇或藥物依賴、理性思維喪失、缺乏社會支持、自殺計(jì)劃、喪偶、疾病10個方面評估個體的自殺風(fēng)險(xiǎn)，適合非精神科醫(yī)務(wù)人員在臨床中應(yīng)用。軀體疾病病人自殺危險(xiǎn)因素量表是林云芳等[34]針對軀體疾病病人編制的包含精神病性、抑郁、焦慮、生活事件、社會支持、應(yīng)對方式和自我效能、自殺態(tài)度、軀體功能狀況、軀體疾病狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等因子的量表，用于對軀體疾病病人的自殺預(yù)警。筆者認(rèn)為：自殺風(fēng)險(xiǎn)評估工具對評估住院病人自殺風(fēng)險(xiǎn)具有一定的意義，然而也有其主觀性和局限性，很可能因?yàn)椴∪瞬辉负献鞫a(chǎn)生偏倚。因護(hù)理工作的特殊性，宜選擇便捷、實(shí)踐性強(qiáng)的評估方法，因而在實(shí)際評估過程中，護(hù)士還可通過觀察法識別病人的自殺征兆，以訪談法了解病人的心理狀況，同時或交替使用測評工具、觀察法、訪談法，全面評估住院病人的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 開展醫(yī)務(wù)人員自殺“守門人”培訓(xùn) 如果自殺是通往死亡的一道門，那么要防治自殺，需要培訓(xùn)一些關(guān)鍵的“守門人”。自殺“守門人”是指與潛在自殺高危個體接觸，能及時識別其危險(xiǎn)行為，并為有需要者提供有效治療或幫助的人[35]。開展自殺“守門人”培訓(xùn)對醫(yī)務(wù)人員的自殺知識、態(tài)度和干預(yù)技能有積極的影響，被視為自殺預(yù)防的優(yōu)先戰(zhàn)略之一[36-38]。國內(nèi)也有研究表明：護(hù)士在預(yù)防病人自殺中可以承擔(dān)教育者、識別者、評估者、轉(zhuǎn)介者、研究者等9種自殺“守門人”角色[39]。筆者認(rèn)為：自殺“守門人”培訓(xùn)不僅應(yīng)是傳授自殺一般知識、識別自殺征兆、評估自殺風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)介自殺高危病人等內(nèi)容的簡單授課，還應(yīng)配合“角色扮演”、自殺應(yīng)急預(yù)案的演練等方法以利于醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中將學(xué)習(xí)到的知識轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作能力，準(zhǔn)確識別自殺高危病人并做出有效應(yīng)急反應(yīng)和危機(jī)干預(yù)。另外，受過自殺“守門人”專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員還可為自殺高危病人的家屬或親友提供普及教育，因?yàn)榧胰撕团笥咽桥c自殺高危病人聯(lián)系最為緊密的群體，在接觸過程中更容易發(fā)現(xiàn)其自殺征兆。

4.4 加強(qiáng)臨床護(hù)理管理 許多研究表明：加強(qiáng)臨床護(hù)理管理尤其是夜間護(hù)理管理，對病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理管理干預(yù)，形成一個良好的治療環(huán)境，更有可能降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，減少病人自殺。Bruce等[40-41]研究證明：對抑郁病人加強(qiáng)護(hù)理管理干預(yù)，在降低病人自殺意念和促進(jìn)疾病康復(fù)方面有積極影響，能夠有效減少住院病人的自殺未遂率。李春霞等[18，42]提出要加強(qiáng)夜間護(hù)理管理，提高護(hù)士夜班工作的條理性以減少夜間住院病人自殺，認(rèn)為提高病人住院期間治療依從性，加強(qiáng)對病人的巡視和監(jiān)督等護(hù)理管理對策有助于預(yù)防住院病人自殺。筆者認(rèn)為：除對病人進(jìn)行常規(guī)疾病護(hù)理及臨床監(jiān)督外，護(hù)士要以心理護(hù)理為重點(diǎn)開展心理疏導(dǎo)工作。某些病人可能對住院感到是一種侮辱或害怕而不是感到有情感上的放松，在病房治療環(huán)境下會增加其依賴性和退縮行為，加重自殺想法有關(guān)的惡性循環(huán)，因此，需要及時為這些病人提供心理援助，進(jìn)行多方位的關(guān)懷，通過合情、合理、合法的渠道幫助病人的心理訴求和心理問題得到及時的滿足和解決。

4.5 構(gòu)建安全的綜合醫(yī)院住院環(huán)境 成功的自殺需要借助一些工具和手段，如果能夠限制這些自殺條件、減少自殺環(huán)境中可利用的工具，讓有自殺傾向者和致死性自傷工具間保持一種隔離狀態(tài)，這肯定能在一定程度上減少自殺的發(fā)生。du Rosco?t等[43]綜述了41篇關(guān)于自殺預(yù)防文獻(xiàn)，認(rèn)為限制自殺工具的獲得是最有證據(jù)支持并值得廣泛推廣的自殺預(yù)防措施。劉華等[16-17]也認(rèn)為：去除醫(yī)院環(huán)境中的危險(xiǎn)因素，包括強(qiáng)制性管理水果刀、安眠藥等危險(xiǎn)物品、藥品，醫(yī)院窗戶安裝“限位器”，陽臺達(dá)到國家規(guī)定的建筑安全標(biāo)準(zhǔn)等措施是住院病人自殺預(yù)防的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為：限制自殺工具的獲得并降低其致死性是相較于其他預(yù)防策略很容易實(shí)現(xiàn)且強(qiáng)有力的自殺預(yù)防策略，在常發(fā)生自殺的地點(diǎn)增加保護(hù)性措施或及時“關(guān)閉通道”等都可以減少自殺死亡的發(fā)生，尤其是沖動性自殺，一旦自殺手段不適當(dāng)或者自殺行動受阻，自殺病人都可能會放棄自殺行動。

5 小結(jié)

綜合醫(yī)院住院病人自殺行為問題十分嚴(yán)重，嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)地探討住院病人自殺行為的成因，積極防患于未然，尋找預(yù)防住院病人自殺的對策和措施，是醫(yī)院管理研究者義不容辭的“良心”課題，應(yīng)成為醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬等關(guān)注的焦點(diǎn)。結(jié)合當(dāng)今國際上自殺防治較為成功的“先進(jìn)國家”經(jīng)驗(yàn)，我國綜合醫(yī)院住院病人自殺防治工作要取得明顯成效，需要推動并支持對住院病人自殺行為和自殺預(yù)防的相關(guān)研究，使住院病人在自殺預(yù)防方面得到更好的理論支持和技術(shù)幫助。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on suicide of inpatients in general hospitals

Ding Xiaoping,Hu Deying,Wang Shujie,etal
(Union Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430022 China)

It introduced the concept of suicide，the time of suicide,the way of suicide and the outcome of suicide.From the patient related factors,disease related factors,medical personnel factors,hospital environment factors,it summarized the influencing factors of suicide of inpatients,so as to provide information for prevention and control of the suicide behavior of inpatients.

general hospital;inpatient;suicide;stotus quo;cause;countermeasure

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目，編號：71673100。

丁小萍，碩士研究生，單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；胡德英(通訊作者)、王舒杰、譚蓉、韓燕紅、熊宇單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.001

1009-6493(2017)14-1665-04

2016-09-19；

2017-04-10)

引用信息 丁小萍，胡德英，王舒杰，等.綜合醫(yī)院住院病人自殺的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(14)：1665-1668.