王耀獻(xiàn)教授治療心腎綜合征經(jīng)驗

張守琳，王耀獻(xiàn)

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100010）

心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）的概念由荷蘭學(xué)者Bongartz在2005年提出，但當(dāng)時的認(rèn)識很局限，僅僅是對心力衰竭患者繼發(fā)出現(xiàn)初發(fā)或者加重的腎功能不全的認(rèn)識。2010年，KDIGO及ADQI發(fā)表專家共識指出，CRS是指心臟及腎臟在病理生理紊亂狀態(tài)下，由其中一個臟器的急性或慢性功能障礙導(dǎo)致另一個臟器發(fā)生急性或慢性功能損害的臨床綜合征[1-2]。目前，隨著醫(yī)療水平的提高和人口的老齡化以及高血壓、糖尿病、高血脂等疾病的增多，CRS的發(fā)病率和病死亡率明顯增加[3]，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生活質(zhì)量。王耀獻(xiàn)教授為醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，一直致力于中醫(yī)藥治療慢性腎臟病的研究，積累了豐富的經(jīng)驗。王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為，心臟與腎臟同屬少陰，故提出從少陰論治CRS，采用溫陽益氣、化瘀利水方藥治療，取得了滿意的臨床療效。筆者有幸跟師王教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將該研究結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本試驗共入選病例60例，均來自我院2013年3月－2016年9月腎病科門診或住院病人，年齡60～80歲之間，隨機(jī)分為治療組及對照組，每組各30例。所有入選患者均符合CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；按NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，心功能均在II～I(xiàn)V級之間，其中心功能II級23例，III級31例，IV級6例；血肌酐在120～442 μmol/L之間；中醫(yī)辨證為陽氣虛衰，血瘀水停證。心功能分級診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床心臟病學(xué)》[4]，腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腎臟病學(xué)》[5]，陽氣虛衰、血瘀水停證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《心力衰竭心腎陽虛證及慢性腎衰血瘀證》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

1.2治療及觀察方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 功能III-IV級患者給予吸氧、擴(kuò)張血管、利尿等對癥治療；若心功能惡化出現(xiàn)呼吸困難不能平臥，經(jīng)擴(kuò)張血管及利尿等常規(guī)治療未見改善者，給予血液凈化治療；所有患者給予尿毒清顆粒5 g，3次/d口服；合并有高血壓、糖尿病者，給予降壓、降糖等對癥治療。

1.2.2治療組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽、化瘀利水湯劑口服。藥物組成：制附子20 g（先煎30 min），桂枝15 g，太子參30 g，黃芪30 g，益母草30 g，茯苓60 g，葶藶子30 g，白術(shù)30 g，土茯苓50 g，大黃6 g，冬瓜皮30 g。200 mL/d，100 mL/次，2次/d口服，療程2個月。

1.2.3對照組 給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，療程2個月。

1.3觀察指標(biāo) 1）2組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化；2）治療前后2組患者血清B型尿鈉肽（BNP）、肌酐（CRE）、尿素氮（BUN）變化；3）治療前后2組患者6 min步行距離及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分變化；4）隨訪半年，比較2組病人半年內(nèi)再住院率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)（構(gòu)成比）描述，各組治療前后的變化采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，治療前后采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果與分析

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較 與治療前相比，對照組除了胸悶、氣短癥狀有所好轉(zhuǎn)外，其他癥狀無明顯改善（P＞0.05），治療組胸悶、氣短、下肢水腫、畏寒肢冷、乏力等癥狀與治療前相比均有所好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。組間比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　2組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較（±s）

表1　2組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較（±s）

注：與治療前比較，# P＜0.05，與對照組比較，△ P＜0.05

證候　對照組　治療組治療前　治療后　治療前　治療后胸悶　4.21±1.60　3.78±1.90#　4.27±1.85　1.56±1.41#△氣短　3.74±1.80　3.61±1.23#　3.90±1.63　1.43±1.37#△下肢水腫 3.46±1.32　3.64±1.81　3.82±1.41　1.31±0.92#△畏寒肢冷 2.98±1.34　3.12±1.16　2.83±0.64　0.73±1.05#△乏力　2.16±0.61　1.87±0.89　2.27±0.56　0.96±0.67#△

2.22組治療前后血清BNP、CRE及BUN水平比較 與治療前相比，2組治療后血清BNP、CRE、BUN均有所下降（P＜0.05）；組間比較，治療組下降程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明治療組在改善心、腎功能方面優(yōu)于對照組。見表2。

表2　2組治療前后血清BNP、CRE及BUN變化比較（±s）

注：與治療前比較，# P＜0.05；組間比較，△P＜0.05

組　別 時間段　BNP/g/mL　CRE/μmol/L　BUN/mmol/L治療組治療前　1143.2±51.8　325.5±23.4　18.5±2.7治療后　640.6±40.7#△　218.9±27.5#△　13.6±2.5#△對照組治療前　1087.6±57.4　318.4±31.4　20.1±3.0治療后　897.9±58.6#　278.6±29.7#　18.7±3.5#

2.32組治療前后6 min步行距離及生活質(zhì)量評分變化比較 與治療前比較，治療后2組6 min步行距離明顯增加，明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分明顯下降（P＜0.05），說明經(jīng)過治療后2組心功能明顯提高，生活質(zhì)量明顯改善；組間比較，治療組優(yōu)于對照組，說明治療組在改善CRS病人心功能和生活質(zhì)量方面優(yōu)于常規(guī)治療組，（P＜0.05）。見表3。

2.42組隨訪半年再住院率的比較 隨訪半年期間，治療組再住院2例，對照組再住院9例，經(jīng)Fisher檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明治療組在隨訪半年內(nèi)再住院率明顯低于對照組。見表4。

表3　2組治療前后6 min步行距離及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分變化比較（±s）

表3　2組治療前后6 min步行距離及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分變化比較（±s）

注：與治療前比較，# P＜0.05；組間比較，△P＜0.05

組 別　6 min步行距離/m　明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分治療前　治療后　治療前　治療后治療組　213.5±72.3　306.5±68.3#△　66.5±5.8　35.7±6.9#△對照組　220.6±69.2　241.2±54.3#　63.8±6.5　48.7±9.1#

表4　2組隨訪半年內(nèi)再住院率比較　　例（%）

2.52組病例依從性情況 試驗結(jié)束時治療組有2例病人因不能耐受中藥口感而終止治療；對照組1例病人因水腫、心功能持續(xù)惡化于治療后第16 d行血液凈化治療。

3　討論

CRS臨床以浮腫、少尿、喘憋不能平臥并伴有腎功能減退為主要臨床表現(xiàn)。高血壓和糖尿病、高尿酸血癥是CRS的常見病因，同時急慢性心力衰竭以及急性冠狀動脈綜合征等心血管疾病常發(fā)生急性腎損害。研究表明，CRS的發(fā)病率逐年升高[8]。對于CRS的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管和控制并發(fā)癥等治療為主[9]，病情嚴(yán)重者則進(jìn)行血液凈化治療。對于CRS病人來說，利尿劑的使用是雙刃劍，一方面利尿劑能在一定程度上減輕水腫，降低心臟負(fù)荷；另一方面利尿劑又會增加腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎功能惡化，且其在使用過程中的劑量及監(jiān)測問題致使其存在安全隱患[10]。近年來，一些學(xué)者也在嘗試其他藥物和方案治療CRS，但具體療效還在探索中[11-12]。血液凈化治療對于CRS病人無疑是的最終選擇，且效果顯著[13]。但過早進(jìn)入血液凈化治療，一方面會增加家庭和社會負(fù)擔(dān)，另一方面患者的長期預(yù)后以及生活質(zhì)量并未得到明顯改善。

中醫(yī)學(xué)沒有CRS的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)“水氣病”“心悸”“喘證”“痰飲”等范疇[9]?！陡登嘀髂锌啤ぞ砩稀氛f：“腎，水臟也；心，火臟也。心腎相克而實相須，腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾。心必得腎水的滋潤，腎必得心火的溫暖?！闭f明心和腎之間是“水火既濟(jì)”的關(guān)系。心為五臟六腑之大主，而腎內(nèi)寄元陰和元陽，為生命之根，心陽根于腎陽，且二者同屬少陰，心之陰陽氣血賴腎陽以溫煦。若腎陽虛衰，命火不能循經(jīng)上溫于心陽，致心陽失煦而形成心腎陽虛，心腎陽虛則不能化氣行水而致血瘀水停，血不利則為水[14]，水飲之邪或泛溢于肌膚，或內(nèi)停于胸腹，或凌心射肺，故臨床多見胸悶、氣短、水腫等癥。根據(jù)CRS的臨床表現(xiàn)，臨床多從利水、活血法論治，取得了一定療效[15-20]。王耀獻(xiàn)教授指出，CRS當(dāng)從少陰論治，總結(jié)出“少陰陽虛”是發(fā)病的基礎(chǔ)，而水飲和瘀血則是心腎陽虛無以運(yùn)化的病理產(chǎn)物。因此以溫陽益氣、化瘀利水法治療CRS，并以麻黃附子細(xì)辛湯和葶藶大棗瀉肺湯加減化裁益氣溫陽、化瘀利水湯劑治療本病， 取得了滿意的臨床療效。

方中附子辛溫，溫腎暖土以助陽氣，同時附子通行十二經(jīng)，走而不守，不僅能溫心腎之陽，還具有溫通五臟陽氣之功，桂枝辛溫，溫經(jīng)通脈、助陽化氣，2藥共為君藥；生曬參甘，大補(bǔ)元?dú)?，助運(yùn)化而正升降，黃芪補(bǔ)氣健脾、利水消腫，二者合用，助君藥溫陽益氣以固其本，共為臣藥；茯苓健脾利濕以助行水，益母草利水消腫、活血養(yǎng)血，茯苓、益母草與葶藶子合用泄肺以利水，水濕停留日久容易蘊(yùn)化而成濕熱毒邪，故以土茯苓，大黃共同清熱除濕、通絡(luò)解毒，以上共為佐使藥。諸藥合用，共奏溫陽益氣、化瘀利水之功。本試驗證明，經(jīng)給予益氣溫陽、化瘀利水湯劑口服后，CRS病人的腰痛、乏力、畏寒肢冷等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血清中BNP、CRE及BUN的含量較前明顯降低，同時患者6min步行距離及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量較對照組明顯改善，隨訪半年病人再住院率與對照組相比也明顯降低。說明該方藥能夠改善患者的心、腎功能，提高其生活質(zhì)量，進(jìn)一步印證了從少陰陽衰角度論治CRS是正確的。