子宮輸卵管造影技術(shù)對(duì)輸卵管性不孕的檢查價(jià)值

苗杰，劉明明，孟穎，趙陽(yáng)，李彪

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 放射科，北京 100006

引言

子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是不孕癥檢查常用的方法，操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，被臨床廣泛應(yīng)用于不孕癥初篩。了解宮腔情況及輸卵管通暢程度，是評(píng)價(jià)輸卵管性不孕較為客觀的指標(biāo)[1]。子宮輸卵管造影的準(zhǔn)確率為80%[2]，國(guó)內(nèi)外目前研究主要針對(duì)如何降低輸卵管造影檢查的假陽(yáng)性率，一般都是通過減少檢查過程中患者的疼痛感、選用等滲進(jìn)口碘水造影劑來(lái)降低假陽(yáng)性率。除此之外，我們還通過控制胃腸造影機(jī)的投照角度來(lái)顯示子宮腔最大截面積，增加宮腔病變的檢出率。通過至少兩個(gè)角度觀察輸卵管形態(tài)的方法來(lái)減少輸卵管的誤診率和漏診率，更準(zhǔn)確、客觀的發(fā)現(xiàn)宮腔病變，評(píng)判輸卵管功能和通暢程度，進(jìn)而對(duì)輸卵管問題導(dǎo)致的不孕不育起到積極地治療作用。本研究回顧性分析9459例不孕患者HSG影像資料，并對(duì)至少一側(cè)輸卵管通暢至通而不暢的5634例不孕患者進(jìn)行隨訪，了解和提高HSG對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年8月至2017年9月在本院行輸卵管造影檢查患者12562例，排除2103例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)不孕患者（多囊無(wú)正常排卵不孕患者1452例，宮外孕切除雙側(cè)輸卵管患者5例，患者配偶弱精645例，患者配偶無(wú)精1例）。最終分析9459例不孕患者HSG影像資料，輸卵管18814條輸（其中9361例患者雙側(cè)輸卵管，75例患者宮外孕切除單側(cè)輸卵管，17例患者單角子宮）?；颊吣挲g21～47歲，平均（32.4±6.2）歲。原發(fā)不孕患者3678例，繼發(fā)不孕患者5781例?；颊呔橥?，簽署子宮輸卵管造影檢查簽字單。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 月經(jīng)干凈后禁同房，月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行造影檢查；② 三個(gè)月內(nèi)無(wú)手術(shù)病史，近一個(gè)月無(wú)陰道鏡、宮腔鏡檢查；③ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，近期無(wú)下腹痛、發(fā)熱；④ 無(wú)陰道分泌物增多、異味等，白帶常規(guī)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 乙肝、梅毒及艾滋檢查陽(yáng)性；② 白帶檢查細(xì)菌或霉菌陽(yáng)性或清潔度＞2度；③ 碘過敏史；④ 患者配偶精子不符合受孕條件；⑤ 患者雙側(cè)輸卵管切除。

1.3 儀器與設(shè)備

AXIOM lconos MD型X射線胃腸機(jī)（上海西門子醫(yī)療器械有限公司）；一次性使用宮腔造影管（蘇州市麥克林醫(yī)療器械制品有限公司）；碘海醇注射液（20 mL：6 g/瓶，北京北陸藥業(yè)股份有限公司）。

1.4 造影方法

患者在數(shù)字胃腸造影機(jī)下取膀胱結(jié)石位，拍盆腔定位片（一片），消毒、鋪巾，暴露宮頸外口，再次消毒陰道及宮頸外口，宮頸鉗固定宮頸側(cè)壁，在無(wú)菌操作下將一次性宮腔造影管經(jīng)宮頸外口置入宮腔，使用注射器注入2 mL氣體充盈氣囊，輕拉造影管，使氣囊緊塞宮頸內(nèi)口。緩慢加壓注入10 mL左右碘海醇造影劑注射液后攝二片，觀察宮腔、雙側(cè)輸卵管顯影情況。宮腔再次加推碘海醇造影劑注射液后攝三片，與二片形成動(dòng)態(tài)對(duì)比觀察。當(dāng)子宮前傾前屈位、輸卵管迂曲螺旋重疊等圖像顯示不佳時(shí)，宮腔病變難以顯示，輸卵管會(huì)出現(xiàn)假性的形態(tài)異常導(dǎo)致漏診和誤診，所以我們會(huì)通過調(diào)整數(shù)字胃腸造影機(jī)管球角度（0～30°）來(lái)更好的顯示宮腔和輸卵管形態(tài)以提高診斷的正確率。上述操作結(jié)束后，為更好判斷輸卵管功能和傘端是否有粘連，囑患者下床活動(dòng)20 min后再次攝片（延遲片）。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 輸卵管通暢程度及宮腔評(píng)價(jià)

目前，診斷輸卵管通暢程度的金標(biāo)準(zhǔn)為宮腹腔鏡下輸卵管通液檢查[3]，關(guān)于輸卵管造影檢查尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文依據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道、2名有5年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的實(shí)踐操作、造影檢查操作過程中推注碘海醇造影劑阻力情況總結(jié)出輸卵管通暢度的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-7]（表1）。造影劑充盈順序依次為宮腔→輸卵管間質(zhì)部→輸卵管峽部→輸卵管壺腹部→輸卵管傘端及盆腔。子宮宮腔診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔三角形為正常；宮腔內(nèi)宮底不同程度凹陷為縱膈子宮；宮腔條形或單角形為單角子宮；宮底平直，雙側(cè)宮角牛角形為鞍狀子宮，宮腔內(nèi)邊緣光滑，無(wú)充盈缺損為正常宮腔。

1.5.2 至少一側(cè)輸卵管通暢至通而不暢患者妊娠率

隨訪在行HSG檢查后至少一側(cè)輸卵管通暢至通而不暢不孕患者妊娠率，排除宮腔內(nèi)充盈缺損患者，最終結(jié)果以百分率表示。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)輸卵管造影檢查后3個(gè)月內(nèi)、3～6個(gè)月及6～12個(gè)月妊娠率，依據(jù)卡方檢驗(yàn)，并根據(jù)P值判斷有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 子宮形態(tài)及宮腔

9459例不孕患者中，正常三角形宮腔9253例，縱膈子宮143例，鞍狀子宮46例，單角子宮17例。

宮腔邊緣光滑9374例，宮腔異常造影劑充盈185例，其中宮腔內(nèi)不同形態(tài)充盈缺損152例，造影劑填充不均勻33例。與宮腔鏡檢查對(duì)照，85例造影劑填充異常患者中，33例造影劑填充不均勻患者診斷學(xué)刮宮病理結(jié)果為不同程度增生。101例充盈缺損為息肉，剩余51例為宮腔粘連，通過控制胃腸造影機(jī)的投照角度顯示子宮腔最大截面積可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，見圖1。

2.2 輸卵管影像表現(xiàn)及通暢程度

通過向?qū)m腔及輸卵管注入造影劑后進(jìn)行序列攝片，根據(jù)造影劑在輸卵管及盆腔的顯影情況來(lái)判斷輸卵管是否通暢及堵塞部分。造影劑從輸卵管順利進(jìn)入盆腔，輸卵管走形自然，延遲片輸卵管內(nèi)未見造影劑殘留，造影劑在盆腔內(nèi)彌散均勻診斷為輸卵管通暢；延遲片輸卵管內(nèi)造影劑有少量殘留診斷為輸卵管通而欠暢；輸卵管顯影有迂曲盤繞、僵直、傘端上舉診斷為輸卵管通而不暢；造影劑進(jìn)入盆腔困難，輸卵管有結(jié)節(jié)樣改變、增粗、僵硬，延遲片輸卵管內(nèi)有大量造影劑殘留，傘端造影劑彌散不均勻診斷為輸卵管通而極不暢；輸卵管遠(yuǎn)端呈臘腸樣、囊管狀增粗診斷為輸卵管積水；輸卵管未見顯影或部分顯影但造影劑在輸卵管內(nèi)未彌散進(jìn)入盆腔診斷為輸卵管堵塞，見圖2，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表1 輸卵管通暢程度診斷標(biāo)準(zhǔn)

圖2 子宮輸卵管HSG影像

表2 HSG輸卵管通暢程度結(jié)果

輸卵管走形迂曲螺旋重疊等原因經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致輸卵管顯示不佳而出現(xiàn)假性的輸卵管形態(tài)異常，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤，我們通過調(diào)整管球投照角度可以更準(zhǔn)確的觀察輸卵管形態(tài)而避免誤診和漏診，見圖3。

圖3 子宮輸卵管造影顯示輸卵管影像

2.3 不良反應(yīng)

9459例不孕患者在行HSG過程中，有63例發(fā)生遲發(fā)性過敏反應(yīng)，其中56例患者表現(xiàn)為單純皮膚蕁麻疹；7例合并臉部明顯腫脹，在靜脈注射地塞米松后好轉(zhuǎn)；682例患者出現(xiàn)造影劑逆流現(xiàn)象；1279例出現(xiàn)多汗、劇烈腹痛，難以忍受；16例出現(xiàn)暈厥，行搶救方案后蘇醒。

2.4 HSG檢查后妊娠率

隨訪12290條符合試孕條件的輸卵管患者5634例，總?cè)焉锫?1%（1734/5634），其中3個(gè)月內(nèi)妊娠率占17%（295/1734），3～6個(gè)月妊娠率 10%（170/1734），6～12 個(gè)月妊娠率4%（70/1734）。3個(gè)月內(nèi)妊娠率與3～6個(gè)月妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.15），與6～12個(gè)月妊娠率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.03），3～6個(gè)月及6～12個(gè)月妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.12），宮外孕患者5例，妊娠后胎停育3例。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，女性生育年齡推遲，加之二胎政策放開，有妊娠需求的高齡婦女越來(lái)越多，不孕癥發(fā)病率也越來(lái)越高[8]。HSG作為一種傳統(tǒng)檢查輸卵管是否通暢的方法被廣泛應(yīng)用于臨床，但由于受檢者緊張、疼痛或造影劑的刺激等原因經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致輸卵管痙攣從而造成輸卵管不通的假象。所以，國(guó)內(nèi)目前研究主要針對(duì)這些方面進(jìn)行改進(jìn)以降低輸卵管造影檢查的假陽(yáng)性率。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上，充分利用數(shù)字造影機(jī)可以活動(dòng)管球的功能，通過投攝角度的變化來(lái)清晰的顯示宮腔和輸卵管的形態(tài)，達(dá)到更加準(zhǔn)確的診斷目的。此外，人們對(duì)做HSG檢查時(shí)患者受到的輻射非常關(guān)切，單純HSG檢查放射線輻射量微小，檢查次月可以備孕，說明這項(xiàng)檢查對(duì)育齡婦女是在安全范圍內(nèi)。

3.1 輸卵管性不孕原因

近年來(lái)，不孕癥患者發(fā)病率逐年上升，其中輸卵管通而不暢或阻塞所致約占30%～40%，子宮輸卵管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑通過不暢或輸卵管有不同部位阻塞均可視為輸卵管阻塞性不孕[9-10]。輸卵管具有運(yùn)輸精子、拾卵和將受精卵運(yùn)送至宮腔的功能。輸卵管不通暢或阻塞妨礙精子和卵子在輸卵管管腔內(nèi)相遇，或影響受精卵的運(yùn)輸，成為育齡婦女不孕的隱形殺手。輸卵管阻塞[11]分為兩種：一種為生理性阻塞；一種為病理性阻塞。生理性阻塞是由黏液栓或不定形物質(zhì)引起的阻塞或輸卵管痙攣引起的假性阻塞；病理性阻塞是由輸卵管炎、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥后纖維化形成解剖學(xué)阻塞。輸卵管炎性病變、子宮內(nèi)膜異位癥等可引起輸卵管黏連，尤其慢性炎癥后纖維組織增生造成的輸卵管傘端黏連引起輸卵管位置固定或迂曲成團(tuán)，將嚴(yán)重引起輸卵管拾卵功能[12]。

3.2 HSG診斷輸卵管通暢程度價(jià)值

HSG可以清晰顯示宮腔大小、形狀、位置，輸卵管是否通暢、通暢程度及阻塞部位，為臨床提供客觀可靠的依據(jù)。本院HSG檢查至少拍攝定位片（一片）、輸卵管顯影及造影劑是否彌散進(jìn)入盆腔片（二片、三片）、輸卵管造影劑殘留及盆腔造影劑彌散程度片（20 min后延遲片）。根據(jù)輸卵管內(nèi)造影劑殘留情況，輸卵管傘端是否造影劑聚集、不彌散，造影劑是否彌散進(jìn)入盆腔，在盆腔內(nèi)彌散是否均勻，來(lái)評(píng)價(jià)輸卵管蠕動(dòng)功能、堵塞部位、通而不暢的程度、傘端是否粘連、是否積水及盆腔是否粘連；通過數(shù)字造影機(jī)投攝角度的變化來(lái)清晰的顯示宮腔、輸卵管的形態(tài)；結(jié)合延遲片來(lái)判斷通暢程度。通過技術(shù)的改進(jìn)可盡量避免誤診和漏診，客觀評(píng)價(jià)輸卵管通暢性，進(jìn)而對(duì)輸卵管導(dǎo)致的不孕不育起到積極的治療作用。

3.3 HSG對(duì)妊娠結(jié)局的影響

輸卵管通暢及通而欠暢患者自然妊娠率較高，宮外孕發(fā)生幾率低。輸卵管通而不暢患者自然受孕較困難，且發(fā)生宮外孕風(fēng)險(xiǎn)增加。通而極不暢或輸卵管阻塞患者可選擇輸卵管疏通治療或應(yīng)用輔助生殖技術(shù)。本文18814條輸卵管中有12290條輸卵管可進(jìn)行試孕，總?cè)焉锫?1%，其中3個(gè)月內(nèi)妊娠率占17%，3～6個(gè)月妊娠率10%，6～12個(gè)月妊娠率4%。

關(guān)于HSG可提高輸卵管性不孕妊娠率，與HSG檢查具有輸卵管疏通作用密切相關(guān)[13]，注入碘海醇造影劑過程中，造影劑可沖洗輸卵管內(nèi)黏栓等，分離粘膜皺襞，有利于精卵通過。趙邦霞等[14]回顧性分析4567例患者HSG檢查后不同時(shí)間段患者妊娠情況，并與同期未行HSG檢查正常孕婦對(duì)照發(fā)現(xiàn)，HSG檢查后患者妊娠率與未行HSG檢查對(duì)照組妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Deryer等[15]多中心研究認(rèn)碘油造影比碘水造影更能提高輸卵管性不孕患者妊娠率，但不論是碘油造影還是碘水造影，均會(huì)提高輸卵管性不孕患者妊娠率，與造影劑對(duì)輸卵管的沖刷作用有關(guān)。

此外，本文在HSG檢查過程中出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。9459例不孕患者在行HSG過程中，有63例發(fā)生遲發(fā)性過敏反應(yīng)，其中56例患者表現(xiàn)為單純皮膚蕁麻疹，7例合并臉部明顯腫脹，在靜脈注射地塞米松后好轉(zhuǎn)。682例患者出現(xiàn)造影劑逆流現(xiàn)象。遲發(fā)性過敏與造影劑應(yīng)用有關(guān)，為藥物性不良反應(yīng)。關(guān)于患者劇烈腹痛，結(jié)合歐陽(yáng)振波等[16]報(bào)道，與患者情緒，造影劑刺激和氣囊導(dǎo)致宮腔膨脹有關(guān)。據(jù)王霞等[17]對(duì)子宮輸卵管造影術(shù)逆流相關(guān)因素分析認(rèn)為造影劑逆流與多因素相關(guān)，如HSG檢查時(shí)間、輸卵管情況、插管深度及患者孕產(chǎn)史等。為避免不良反應(yīng)的發(fā)生，減少患者痛苦，行HSG檢查時(shí)應(yīng)選擇合理時(shí)間，操作輕柔，設(shè)置合適的注入造影劑壓力。

綜上所述，HSG廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)價(jià)輸卵管形態(tài)及通暢性初篩，可為臨床提供客觀依據(jù)，使治療更具有針對(duì)性，對(duì)不孕女性的治療具有重要價(jià)值。