急性肺栓塞“阻擊戰(zhàn)”

本刊記者 付冰冰

肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動脈引起的一組臨床綜合征，因栓子來源的不同，可以分為肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞或菌栓等。其中，臨床肺栓塞見得最多的是肺血栓栓塞。

據(jù)有關資料顯示，肺栓塞在西方國家的發(fā)生率約為1‰和0.5‰，是歐美等發(fā)達國家最常見致死性急癥，在美國的肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65萬病人死于肺栓塞。美國的一份尸體解剖研究表明，在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達70%。國外報道未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率大約30%，但經(jīng)過充分治療后，病死率可降至2%—8%，由此可見肺栓塞是高發(fā)病率和高致死率的一類疾病。

北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心主任醫(yī)師米玉紅提示，肺栓塞盡管來勢兇險，但通過及時有效的監(jiān)測與排查，是可預防、可治療、可治愈的。

肺栓塞三聯(lián)征：胸痛、咳血、呼吸困難

肺栓塞、急性心肌梗死、夾層主動脈瘤，都可表現(xiàn)為劇烈胸痛，都屬于致死性很強的疾病。其中，急性肺動脈栓塞的典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，這三項也被稱為肺栓塞三聯(lián)征。在肺栓塞患者的發(fā)病過程中，呼吸困難發(fā)生率高達60%，多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難；胸痛發(fā)生多為胸膜痛，為肺梗死累及到胸膜所致；當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時，可引起一時性腦缺血，表現(xiàn)為短暫的意識喪失（即暈厥），屬于肺栓塞的重要癥狀；另外，還可表現(xiàn)為心動過速和血壓下降，危重者可發(fā)生猝死。米玉紅表示，三聯(lián)征是肺栓塞典型表現(xiàn)，但在臨床上這些表現(xiàn)不具有特異性，且很少見，因此，患者很容易將肺栓塞與冠心病混淆。

五種方法診斷肺栓塞避免漏診，不宜過診

盡管肺栓塞的臨床癥狀表現(xiàn)不具有特異性，但通過現(xiàn)有醫(yī)療水平及技術(shù)，我們?nèi)钥梢砸劳幸韵聨追N方法幫助患者明確是否存在肺栓塞。

1. CT肺動脈造影（CTA）：是診斷肺栓塞的“金標準”，敏感性和特異性均在95%以上，目前對急性肺栓塞可疑病例列為首選，并在急診很快完成。

2．下肢靜脈超聲檢查：肺栓塞的栓子絕大部分來源于下肢靜脈。因此，超聲發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成對診斷肺栓塞有重要意義。

圖 / 米玉紅：首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心主任醫(yī)師、醫(yī)學博士，北京災難醫(yī)學分會及心肺復蘇專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會委員兼危重癥學組副組長、中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會危重癥學組委員、全國肺栓塞與肺血管病防治協(xié)作組成員

3．D-二聚體（D-Dimer）∶ 成為評價是否存在血栓非常敏感的指標，與年齡有關，如年齡大于50歲時其高限則需要乘以10來校正，如果正常可以除外98%的急性肺栓塞患者。

4．超聲心動圖檢查：經(jīng)胸或食管二維超聲心動圖檢查能間接或直接證實肺栓塞的存在，成為非常有價值的檢查方法。

5. 胸片檢查：這項檢查并不能直接檢測出患者是否患有肺栓塞，但可以排除患者是不是存在其他原因（如心包填塞、張力性氣胸等），主要用于鑒別診斷。

“需要指出的是，由于肺栓塞的臨床癥狀不典型，所以容易出現(xiàn)漏診、過診的情況?！泵子窦t主任表示，肺栓塞常常會被誤診為胸膜炎、肺炎、冠心病等。但是過分強調(diào)肺栓塞不典型性，不嚴格加以鑒別的話也很容易過診，給予不必要的檢查甚至會導致造影劑對患者腎臟的損害。

四種因素易引發(fā)肺栓塞四類人群需警惕

導致肺栓塞出現(xiàn)的原因諸多，除先天遺傳因素之外，后天獲得的很多原因?qū)е孪轮o脈回流速度緩慢、血管內(nèi)皮細胞受損以及凝血機制紊亂是重要誘因。生活中常見的容易發(fā)病人群包括：

1. 長時間久坐或者久臥族，會導致下肢靜脈回流速度減慢；

2. 孕期婦女，由于腹腔壓力增加，下肢回流減少，同時因懷孕初期機體啟動代償機制，為避免生孩子期間不會出現(xiàn)大出血，所以凝血因子活性增加，此時的孕婦如果不愿運動，合并肥胖，則容易出現(xiàn)血栓；

3. 活動期腫瘤很容易導致高凝狀態(tài)，甚至可以以肺栓塞作為腫瘤的前兆，二者往往相伴相生；

4. 自身代謝性因素如血糖、血脂波動，損傷血管內(nèi)皮，影響血流速度，對于無明確觸發(fā)因素的患者來說，需要警惕上述代謝性因素與肺栓塞的關系，所以治療時切勿忽視或自行停藥。

米玉紅表示，如果患者下肢頻繁出現(xiàn)血栓，會出現(xiàn)栓塞后綜合征，具體表現(xiàn)為皮膚變黑，色素沉著，局部皮膚破潰、潰瘍，并發(fā)感染。如果病情發(fā)現(xiàn)不及時，或者治療不正規(guī)，加之機體化血栓能力差，血栓會附在血管壁上，導致后期肺動脈壓力增高，引發(fā)慢性栓塞型肺動脈高壓，同樣是一種高致死、高致殘疾病。一旦發(fā)病，患者生命的中后期毫無生活質(zhì)量可言，會出現(xiàn)局部及全身性水腫，隨時可能會猝死。

四步阻擊肺栓塞溶栓風險需評估

米玉紅主任指出，肺栓塞危險分層決定急性期采取何種治療措施。通常情況下，內(nèi)科以藥物治療為主，高危組肺栓塞溶栓、中危組抗凝中觀察、低危組抗凝。高?；颊咝枰t(yī)生評估出血風險，對于存在溶栓禁忌癥或者高出血風險病人可以介入治療加局部溶栓，待病情穩(wěn)定再進行抗凝治療。溶解血栓的目的是為了最大化解除右心室流出道梗阻，幫助患者度過危險期、減少病死率、防止殘存血栓導致的慢性栓塞性肺動脈高壓。

米玉紅表示，溶栓分絕對禁忌與相對禁忌。

溶栓的絕對禁忌包括：活動性出血；2月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血或出血性卒中；2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2月內(nèi)缺血腦卒中；10天內(nèi)胃腸道出血；15天內(nèi)嚴重創(chuàng)傷；1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難治性重度高血壓（SBP≥180mmHg）；近期曾經(jīng)行CPR；血小板小于100×109/L；妊娠；嚴重肝腎功能不全；感染性心內(nèi)膜炎；糖尿病出血性疾病；動脈瘤；左心房血栓；年齡大于75歲?！靶枰赋龅氖?，在危及生命的情況下，無絕對禁忌?！泵子窦t主任說。

除此之外，溶栓還有相對禁忌。以下幾種情況屬于相對禁忌：當患者的收縮壓高于180mmHg；舒張壓高于110mmHg；近期發(fā)生的出血（非顱內(nèi)出血）；近期手術(shù)史；近期的侵入性操作；缺血性卒中時間超過3個月；抗凝治療（如維生素K拮抗劑）；創(chuàng)傷性心肺復蘇；心包炎或心包積液；糖尿病視網(wǎng)膜病變；妊娠；年齡大于75歲；低體重（小于60kg）；女性；黑色人種。

此外，導管碎栓（抽吸）治療、超聲引導下溶栓治療或外科取栓治療可以作為高危組肺栓塞患者系統(tǒng)溶栓存在禁忌時選擇。

她一再強調(diào)，溶栓治療會面臨嚴重出血甚至致死性出血風險，所以不是所有患者都適合溶栓治療，需要醫(yī)生幫助評估治療的利弊。當存在“突發(fā)原因不明的呼吸困難（多伴有RR頻率及幅度降低）；突發(fā)無法解釋的心動過速或血壓下降和休克；突發(fā)神志狀態(tài)的改變（休克早期表現(xiàn)）等情形，可判定為高?；颊摺Ｔ跊]有禁忌癥情況下可以考慮溶栓治療。

醫(yī)者醫(yī)身更醫(yī)心治療需做減法，溝通需要加法

順著急診室的走廊望去，被緊急送往這里的患者不計其數(shù)。面對著諸多專業(yè)搶救儀器及設備，在不知曉病情程度的情況下，患者難免會產(chǎn)生緊張或焦慮心情。“當醫(yī)生在進行例行檢查時，宜第一時間對不同患者的性格進行心理疏導，更好地推進治療方案。對于樂觀開朗的病人，宜清晰交代病情進展。對于心態(tài)比較脆弱、需要關愛與呵護的患者，則要注意循序漸進。對于剛剛發(fā)現(xiàn)的，且與本次發(fā)病沒有必然聯(lián)系的疾病應該注意交代病情的方式，避免給患者增加過多的思想負擔?！泵子窦t說。