婦科腫瘤患者無癥狀菌尿癥的臨床分析

宇翔，胡洋，曾選

(江西省婦幼保健院，南昌 330006)

婦科腫瘤患者受特殊解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤部位、手術(shù)、放療創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿等一系列因素影響，較容易引起醫(yī)院感染，尤其容易發(fā)生尿路感染（urinary tract infection，UTI）[1]。 但部分患者發(fā)生尿路感染時(shí)無發(fā)熱及尿路刺激癥狀，稱為無癥狀菌尿癥（asymptomatic bacteriuria，ASB）。 美國感染控制協(xié)會(huì)在2005年發(fā)布的成人無癥狀性菌尿診斷和治療指南中推薦對孕婦和泌尿外科手術(shù)的患者進(jìn)行ASB的篩查和治療[2]。目前國內(nèi)對于婦科腫瘤人群的無癥狀菌尿的研究較少，為了解婦科腫瘤患者ASB檢出情況、菌群分布、耐藥情況及臨床處置情況，筆者將2014年1月-2015年12月在婦科腫瘤科住院患者為檢測對象進(jìn)行初步的回顧性分析。

1　材料與方法

1.1材料來源 選取2014年1月-2015年12月江西省婦幼保健院婦科腫瘤科的住院病人，按照下列標(biāo)準(zhǔn)納入與排除。女性無癥狀菌尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者無任何尿路感染的癥狀或體征，對無癥狀女性患者，菌尿定義為從連續(xù)2次自主排尿的尿樣分離到同一菌株，菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml；對于留置尿路導(dǎo)管的患者，導(dǎo)尿標(biāo)本的菌落計(jì)數(shù)≥102CFU/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位如呼吸、消化系統(tǒng)的感染。

1.2標(biāo)本采集 留取患者清晨中段尿，如為導(dǎo)尿患者則從導(dǎo)尿管中抽取尿液10ml，獲得標(biāo)本后立即送微生物室進(jìn)行培養(yǎng)。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程對菌株分離，德國西門子公司的Microsacn WalkAway96微生物分析儀系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。藥敏試驗(yàn)方法采用K-B法，按2012CLSIM100-S22進(jìn)行藥敏結(jié)果判斷。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌：ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、銅綠假單胞菌ATCC27853，質(zhì)控菌株購自衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 細(xì)菌耐藥率采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1ASB檢出情況 2014年1月-2015年12月江西省婦幼保健院婦科腫瘤科尿培養(yǎng)陽性病例110例，平均年齡（46.0±8.4）歲。其中診斷為ASB的共34例，占30.9%。其余為尿路感染（有癥狀），占69.1%。

2.2病原菌種類及構(gòu)成 ASB尿培養(yǎng)檢出病原菌排在第一位的為大腸埃希菌（55.9%），其次為肺炎克雷伯菌 （29.4%），UTI病原菌構(gòu)成與ASB類似，排在前兩位的亦為大腸埃希菌（75.0%）和肺炎克雷伯菌（9.2%）。具體結(jié)果見表1。

2.3ASB患者尿培養(yǎng)細(xì)菌耐藥情況 對ASB患者分離獲得的19株大腸埃希菌和10株肺炎克雷伯菌進(jìn)行耐藥率分析。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢吡肟、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢唑林、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星的耐藥率較高，均大于70.0%，對阿米卡星、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均為零；肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率為80.0%、哌拉西林的耐藥率為60.0%，其余藥物均低于60%，其中對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁的耐藥率均為零。具體結(jié)果見表2。

表1　110例尿培養(yǎng)陽性患者主要菌種構(gòu)成(n，%)

表2　ABS患者尿培養(yǎng)主要革蘭氏陰性桿菌的耐藥率（n，%）

2.4ASB抗菌藥物使用情況 對ASB患者的抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，34名ASB患者中有30名接受了抗感染治療，占83.3%；其中78.6%的ASB患者接受了非限制使用抗菌藥物治療。抗感染治療超過7d的占39.3%。具體見表3。

3　討論

ASB是一種隱匿性尿路感染，臨床表現(xiàn)不典型。ASB患者在尿標(biāo)本中分離出一定量的細(xì)菌，而患者無任何尿路感染的癥狀或體征。臨床上常常誤將無癥狀菌尿等同于尿路感染進(jìn)行診治。婦科腫瘤患者由于留置導(dǎo)尿時(shí)間長易發(fā)生ASB。本研究發(fā)現(xiàn)診斷為ASB的共34例，占尿培養(yǎng)陽性的比例為30.9%。ASB本身并無臨床癥狀，其檢出受尿培養(yǎng)送檢情況影響較大。目前的共識(shí)認(rèn)為，對于未孕女性、糖尿病女性、老年人、留置導(dǎo)尿病人無需篩查[4]，但研究中對于婦科腫瘤患者常?？紤]患者免疫力低、有尿路侵入性操作等原因，為預(yù)防嚴(yán)重感染而送尿培養(yǎng)導(dǎo)致無癥狀菌尿的檢出。

表3　34例ASB患者抗生素使用情況

ASB與尿路感染病原菌構(gòu)成相似，常見菌以革蘭陰性桿菌為主，主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。這與其他研究基本一致[5]。這兩種細(xì)菌均為宿主較常見的女性泌尿生殖系統(tǒng)正常菌群，當(dāng)宿主的免疫力降低或有侵入性操作時(shí)，會(huì)侵入到泌尿系統(tǒng)引發(fā)菌尿。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高，對阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、厄他培南、妥布霉素、阿米卡星較敏感。與李美紅等的研究相似[6]。研究發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對多種抗菌藥物有高度耐藥性，這與婦科腫瘤患者的解剖位置、放化療、住院周期長、住院次數(shù)多等因素相關(guān)[7-9]。這種高度耐藥性使臨床抗感染治療時(shí)往往會(huì)選擇較高級(jí)別的抗菌藥物，導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)83.3%的ASB患者接受了抗感染治療，并且以靜脈用藥為主。而且超過三分之一的患者療程超過7d。目前關(guān)于ASB治療的建議多傾向于對妊娠期婦女和泌尿外科手術(shù)患者，但是對于免疫力較低的婦科腫瘤患者沒有明確的結(jié)論[4，10]。對婦科腫瘤患者無癥狀菌尿癥的抗感染治療，一方面可能會(huì)減少繼發(fā)性嚴(yán)重尿路感染或其它重癥感染的情況，另一方面，也會(huì)影響細(xì)菌的耐藥性，增加多重耐藥菌的檢出率。部分學(xué)者認(rèn)為尿路導(dǎo)管上細(xì)菌生物膜的存在，幾乎100%都存在無癥狀菌尿，對這類患者的無癥狀菌尿使用抗菌藥物治療不可能清除細(xì)菌，相反會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥，增加了以后出現(xiàn)有癥狀尿路感染時(shí)對抗菌藥物選擇的難度[11]。17.6%的ASB患者沒有接受抗感染治療，說明在對于無癥狀菌尿癥的抗菌藥物治療上存在一定的分歧。