后天性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形截骨矯正治療體會(huì)

吳林軍，吳紅枚，廖忠林，許永武，鄧小兵，陳誠

(江西省南昌曙光手足外科醫(yī)院，南昌 330000)

后天性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)是因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)骨折術(shù)后愈合造成關(guān)節(jié)力線改變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。臨床上已經(jīng)有研究針對(duì)踝關(guān)節(jié)畸形愈合病理解剖機(jī)制、術(shù)前評(píng)估方法、針對(duì)內(nèi)踝、外踝、后踝截骨手術(shù)方案以及術(shù)后康復(fù)進(jìn)行了分析[1]。由于畸形愈合的踝關(guān)節(jié)會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，帶給患者嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)，積極對(duì)這種后天性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形進(jìn)行手術(shù)治療是解除患者痛苦，恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能的主要手段。本文共納入42例研究對(duì)象進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集分析2013年10月-2017年7月進(jìn)入我院的后天性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形患者共42例，獲得完整隨訪資料共40例，其中男28例，女12 例，年齡 12-68 歲，平均年齡（47.19±3.25）歲。致傷原因：墜落傷14例，車禍傷20例，其他6例。所有患者表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)畸形、踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等。40例左踝22例，右踝18例，美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前平均（52.56±9.56）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為后天性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；⑵負(fù)重及行走時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、跛行等臨床癥狀[2]；⑶患者了解本次試驗(yàn)并簽署知情同意書；⑷配合此次治療，依從性良好患者，準(zhǔn)時(shí)完成主要觀察指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴先天性畸形，例如腦癱、馬蹄內(nèi)翻足等；⑵嚴(yán)重的后足不穩(wěn)；⑶踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期；⑷患肢存在嚴(yán)重神經(jīng)血管疾病[3]；⑸神志不清、無法正常溝通者；⑹孕婦、哺乳期女性。

1.2方法 40例行開放性楔形截骨術(shù)，其中30例脛骨內(nèi)側(cè)開放性楔形截骨術(shù)即時(shí)矯正踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，此期間有3例在即時(shí)矯正內(nèi)翻的同時(shí)行跗管松解術(shù)，2例因踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)翻畸形愈合，在截骨同時(shí)松解跟腱；19例行腓骨退旋延長術(shù)。截骨矯正術(shù)：麻醉成功后，患者取平臥位于手術(shù)臺(tái)上，在患肢的大腿近端給予氣囊止血帶充氣止血，壓力50kPa，局部給予生理鹽水反復(fù)刷洗創(chuàng)面，用0.5%碘伏常規(guī)消毒健側(cè)髂部及患側(cè)小腿，鋪無菌巾。術(shù)中位于健側(cè)髂前上棘斜形切開長約4.0cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，將其脂肪呈梭形切除大小約3.0cm×3.0cm，用溫鹽水敷料包裹備用，可見筋膜層，切開筋膜，保留骨骺，用小拉鉤顯露骨質(zhì)，用小骨鑿取髂骨大小約5.0cm×2.0cm松質(zhì)骨質(zhì)，將其取出后給予濕鹽水敷料包裹備用，供區(qū)給予生理鹽水沖洗，局部用骨蠟填塞，用2-0薇蕎線“8”字法修復(fù)，用4-0縫合線依次逐層縫合，無菌敷料加壓包扎。術(shù)中位于外踝遠(yuǎn)端縱形切開長約2.0cm切開，依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離筋膜層，可見外踝及外側(cè)骨骺，先橫形給予1.2克氏針1枚與外踝上3.0cm處定位，防止損傷骨骺，術(shù)中透視定位良好，用微型擺鋸行外踝腓骨橫形截骨，位于外踝遠(yuǎn)端用1.5肽克氏針1枚縱形腓骨髓內(nèi)固定，防止骨折端偏移，術(shù)中再次透視可見髓內(nèi)克氏針在位，位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)瘢痕處縱形切開長約7.0cm，依次切開皮膚，位于內(nèi)飜瘢痕處皮下無脂肪組織，相當(dāng)于剔骨瘢痕，僅貼與骨質(zhì)切開分離顯露畸形端，位于內(nèi)后側(cè)可見皮瓣皮下脂肪較多，將其部分去除，完全顯露骨質(zhì)畸形愈合端，可見內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)硬化骨橋，色澤泛白，位于術(shù)前測量情況于骨橋上2.0cm給予1.2克氏針兩枚給予定位，角度30度，術(shù)中透視可見定位良好，用微型擺鋸給予脛骨遠(yuǎn)端截骨，分離后可見截骨遠(yuǎn)端髓腔閉合，用微型磨鉆將硬化骨橋磨除，術(shù)中再次透視可見硬化骨橋已全部磨除，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)完整，磨除缺損骨質(zhì)大小約3.0cm×3.0cm，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將截骨端給予復(fù)位及取出髂骨填塞，仍可見骨質(zhì)缺損，取同種異體骨條一包填塞，術(shù)中透視可見骨折端矯正良好，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面水平位，矯正良好，用3枚2.0肽克氏針交叉固定截骨端，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)可見骨折端固定牢靠，位于脛骨遠(yuǎn)端骨橋切除骨質(zhì)缺損處將備用脂肪填塞，術(shù)中再次透視可見截骨端對(duì)位良好，內(nèi)固定物克氏針在位，無斷裂，截骨端骨質(zhì)填塞良好。術(shù)中給予雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，洗必泰泡洗約5min，碘伏水及生理鹽水沖洗后，用2-0微蕎線修復(fù)筋膜層，位于內(nèi)踝上段放置負(fù)壓引流管一根并給予固定，用4-0可吸收縫合線間斷縫合切口，無菌敷料加壓包扎，松開止血帶可見局部皮膚血運(yùn)良好，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏，石膏托外固定踝關(guān)節(jié)90度。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比40例患者術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分[4]變化情況，AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：50分以下。對(duì)比40例患者術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評(píng)分[5]情況。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。采用健康調(diào)查簡表（SF-36）[6]對(duì)比40例患者術(shù)前術(shù)后SF-36評(píng)分情況。包括36個(gè)問題，8個(gè)維度，對(duì)生理和心理進(jìn)行綜合測量，包括軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、總的健康狀況、活力、社會(huì)功能、情緒角色和心理衛(wèi)生。對(duì)比兩組運(yùn)動(dòng)功能，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[7]進(jìn)行評(píng)估，最高分為 50分，最低分0分，得分越高代表功能障礙越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)的處理與對(duì)比，計(jì)數(shù)資料以（n，%）形式表示，通過卡方對(duì)其予以檢驗(yàn)，計(jì)量資料則以（x±s）的形式來表示，通過t對(duì)其予以檢驗(yàn)，只有滿足P＜0.05時(shí)，才可認(rèn)為差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)當(dāng)中存在意義。

2　結(jié)果

40例患者全部獲得12-43個(gè)月 (平均27．3個(gè)月)隨訪。骨折全部愈合，平均臨床愈合時(shí)間為13．3周(11-17周)，完全負(fù)重時(shí)間平均為14．1周(12-19周)。

2.1對(duì)比40例患者術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分變化40例患者術(shù)前AOFAS評(píng)分 （52.56±9.56）與術(shù)后AOFAS評(píng)分（85.93±6.66）差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2對(duì)比40例患者術(shù)前術(shù)后 VAS疼痛評(píng)分情況通過對(duì)比分析40來患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分，可以發(fā)現(xiàn) VAS 從術(shù)前（7.11±0.32）分降低至（3.01±0.11）分，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3對(duì)比40例患者術(shù)前術(shù)后SF-36評(píng)分情況 對(duì)比40例患者術(shù)前術(shù)后SF-36評(píng)分情況，40例患者術(shù)前術(shù)后8個(gè)維度差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1　對(duì)比40例患者術(shù)前術(shù)后SF-36評(píng)分情況（x±s）

2.4ODI指數(shù)對(duì)比 40例患者術(shù)前、術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能ODI指數(shù)，40例患者術(shù)前ODI指數(shù) （73.48±10.23）與術(shù)后ODI指數(shù)（24.47±5.76）差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

后天性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形踝關(guān)節(jié)屬于人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)[8]，人體在負(fù)重行走的狀態(tài)下，脛距關(guān)節(jié)實(shí)際接觸面積會(huì)更小。如果一旦因外力例如車禍傷、墜落傷等導(dǎo)致的后天性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，如果這種畸形長期存在一定會(huì)導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前臨床上針對(duì)后天性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的治療以往是采用犧牲自體關(guān)節(jié)的方式[9]，這種治療手段有著較高的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥[10]。另外就是截骨矯正、關(guān)節(jié)鏡下清理、踝關(guān)節(jié)置換等[11]。因此，本文為了能夠確?；颊攉@得滿意的手術(shù)效果、保證患者生活質(zhì)量，采用截骨矯正的治療方式進(jìn)行臨床分析。

后天性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形截骨矯正治療采用截骨矯正治療是目前臨床上針對(duì)有癥狀、輕度、中度踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型畸形的有效方式[12]，這種手術(shù)方式能夠保護(hù)患者自體關(guān)節(jié)[13]，通過矯正脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角的力線異常[14]，從而有效減輕脛距關(guān)節(jié)局部負(fù)重[15]，從而對(duì)延緩踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有著重要意義[16]。在本次研究中，40例患者全部獲得12-43個(gè)月(平均27．3個(gè)月)隨訪。骨折全部愈合，平均臨床愈合時(shí)間為13．3周(11-17周)，完全負(fù)重時(shí)間平均為14．1周(12-19周)。40例患者術(shù)前AOFAS評(píng)分（52.56±9.56）、術(shù)前 ODI指數(shù)（73.48±10.23）與術(shù)后 AOFAS 評(píng)分（85.93±6.66）、術(shù)后 ODI指數(shù)（24.47±5.76）差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），40 例患者 VAS 從術(shù)前（7.11±0.32）分降低至（3.01±0.11）分，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），40例患者術(shù)前術(shù)后SF-36評(píng)分8個(gè)維度差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢哉J(rèn)為，采用截骨矯正能夠讓患者獲得滿意的臨床療效。針對(duì)部分患者屬于早期畸形，醫(yī)師要考慮到早期畸形的特點(diǎn)是踝關(guān)節(jié)力線不良時(shí)骨折尚未愈合[17]，治療應(yīng)該重點(diǎn)以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力線[18]，促進(jìn)骨折愈合為主，在臨床處理時(shí)應(yīng)該盡快進(jìn)行翻修手術(shù)，復(fù)位骨折并矯正力線。必要情況下需要通過踝上截骨恢復(fù)距骨和脛骨、腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的對(duì)位對(duì)線關(guān)系。而針對(duì)中期畸形則治療的重點(diǎn)是矯正踝關(guān)節(jié)力線，避免關(guān)節(jié)軟骨過早發(fā)生退行性改變，在處理時(shí)通過原骨折線進(jìn)行截骨，確保踝關(guān)節(jié)正常力線的恢復(fù)，使得踝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布均勻。針對(duì)晚期畸形，其治療目的則是以矯正踝關(guān)節(jié)力線改變怪緩解應(yīng)力分布情況，避免應(yīng)力過度集中[19]。但是不管是采取哪一種類型的截骨手術(shù)，都必須要考慮患者截骨部位皮膚軟組織的條件，例如在進(jìn)行脛骨做開放楔形截骨可能會(huì)導(dǎo)致局部瘢痕皮膚張力，但是如果采用閉合楔形截骨可能會(huì)避免這種情況的出現(xiàn)。但是在手術(shù)的過程中，仍然需要注意，針對(duì)即時(shí)矯形與延期矯形的選擇，如果是一期即時(shí)完全矯正畸形會(huì)導(dǎo)致跗管綜合征，跗管解剖結(jié)構(gòu)起于踝關(guān)節(jié)近端約10cm處[20-23]，止于拇外展肌筋膜和跖筋膜的遠(yuǎn)端，其中有脛后神經(jīng)和脛后動(dòng)靜脈，因此在進(jìn)行截骨矯正手術(shù)時(shí)一定要注意避免損傷到跗管內(nèi)的神經(jīng)與血管。

綜上所述，由于后天性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的形成機(jī)制比較復(fù)雜，因此在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵循截骨的原則，同時(shí)充分考慮到患者的個(gè)體化與差異，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查充分明確畸形的程度，做好術(shù)前充分的準(zhǔn)備工作，為患者制定合適的手術(shù)方法，盡量盡可能的實(shí)現(xiàn)患者踝關(guān)節(jié)的對(duì)位對(duì)線和功能。本次研究采用截骨矯正治療近期可獲得滿意效果，是治療踝關(guān)節(jié)2期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的一種較合適的治療方法，臨床值得推廣。