降調(diào)節(jié)激素替代周期在凍融胚胎移植中的臨床應(yīng)用

蘇瓊，伍瓊芳

(江西省婦幼保健院生殖中心，南昌 330006)

隨著輔助生殖技術(shù) （assisted reproductive technology，ART）技術(shù)的飛速發(fā)展，優(yōu)質(zhì)胚胎率、冷凍胚胎率越來越高，胚胎冷凍及凍融胚胎移植（frozen embryo transfer，F(xiàn)ET） 是 ART 技術(shù)中最常規(guī)的治療方法[1]。胚胎冷凍可以預(yù)防卵巢過度刺激綜合征 （Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生，減少促排卵次數(shù)，降低患者費(fèi)用，提高累積妊娠率。目前凍融胚胎移植主要采用自然周期、促排卵周期、降調(diào)節(jié)激素替代周期或激素替代周期方案來進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。本研究回顧性分析凍融胚胎移植降調(diào)節(jié)激素替代周期和激素替代周期2種不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方法的臨床結(jié)局，以探討降調(diào)節(jié)激素替代周期的優(yōu)缺點(diǎn)。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2016年12月在我院生殖中心行凍融胚胎移植的患者作為研究對(duì)象，均為移植2枚胚胎的患者，共1034個(gè)周期，按照不同的內(nèi)膜準(zhǔn)備方法分為研究組和對(duì)照組，研究組為降調(diào)節(jié)激素替代組，共343個(gè)周期，對(duì)照組為激素替代組，共691個(gè)周期。

1.2方法

1.2.1胚胎冷凍及復(fù)蘇 患者新鮮周期采用不同的促排卵方案，取卵，D1觀察受精情況，D3觀察胚胎生長情況，移植或冷凍最優(yōu)質(zhì)胚胎，達(dá)到卵裂期冷凍標(biāo)準(zhǔn)的胚胎均采用玻璃化冷凍保存，D5/6進(jìn)行囊胚形成情況觀察和評(píng)分，有達(dá)到冷凍標(biāo)準(zhǔn)的囊胚進(jìn)行玻璃化冷凍保存。卵裂期胚胎冷凍標(biāo)準(zhǔn)：受精72h胚胎Ⅰ-Ⅲ級(jí)，且細(xì)胞數(shù)為7-9細(xì)胞，囊胚冷凍標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)分3BB及以上的囊胚。解凍采用玻璃化解凍，解凍復(fù)蘇后行胚胎移植。

1.2.2內(nèi)膜準(zhǔn)備 研究組：降調(diào)節(jié)激素替代組，多用于子宮內(nèi)膜異位癥、反復(fù)種植失敗、內(nèi)膜薄患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備，患者于月經(jīng)第2d B超檢查子宮附件無異常，尿HCG陰性后，予GnRH-a（貝依，上海麗珠）3.75mg皮下注射，28天后激素替代，口服補(bǔ)佳樂6-8mg，8d后B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜生長情況，適時(shí)調(diào)整用藥劑量，用藥第14-16d B超監(jiān)測內(nèi)膜，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm時(shí)加用黃體酮注射液，80mg/d肌注，卵裂期胚胎于黃體酮注射4d后行胚胎移植，囊胚于黃體酮注射6d后行囊胚移植，移植后繼續(xù)按原劑量激素替代和黃體支持。對(duì)照組：激素替代組，多用于月經(jīng)周期不規(guī)則、無排卵、不方便監(jiān)測排卵患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備，患者于月經(jīng)第2d B超檢查子宮附件無異常，尿HCG陰性后，口服補(bǔ)佳樂6-8mg，8d后B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜生長情況，適時(shí)調(diào)整用藥劑量，用藥第14-16d B超監(jiān)測內(nèi)膜，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm時(shí)加用黃體酮注射液，80mg/d肌注，卵裂期胚胎于黃體酮注射4d后行卵裂期胚胎移植，囊胚于黃體酮注射6d后行囊胚移植，移植后繼續(xù)按原劑量激素替代和黃體支持。

1.2.3妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn) 在胚胎移植后第14d，查血β－h(huán)CG判斷是否妊娠。如β－h(huán)CG陽性，則繼續(xù)黃體支持，激素替代維持原劑量。移植1個(gè)月行B超檢查，見孕囊及原始心管搏動(dòng)即診斷為臨床妊娠，繼續(xù)黃體支持4周，激素替代藥物逐步減量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況和臨床結(jié)局的比較 見表1。

表1　兩組患者一般情況及臨床結(jié)局的比較

2.2凍融卵裂期胚胎和凍融囊胚移植臨床結(jié)局的比較 見表2。

2.3移植日不同內(nèi)膜厚度患者臨床結(jié)局的比較見表3。

表2　凍融胚胎移植兩組患者的臨床結(jié)局

表3　移植日不同內(nèi)膜厚度患者的臨床結(jié)局

3　討論

凍融胚胎移植成功妊娠的關(guān)鍵一是實(shí)驗(yàn)室的冷凍及解凍操作技術(shù)，二是子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性，所以內(nèi)膜的準(zhǔn)備尤為重要。我院生殖中心近3年開始子宮內(nèi)膜異位癥、反復(fù)種植失敗、內(nèi)膜薄患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備多使用降調(diào)節(jié)后激素替代周期。本研究中研究組解凍次數(shù)顯著高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與研究組多用于反復(fù)種植失敗患者有關(guān)。

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，圍種植期間的胚胎發(fā)育與GnRH-a的增加呈正相關(guān)性，圍種植期的胚胎表面存在GnRH-a受體，這提示GnRH-a的長時(shí)間作用對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和胚胎發(fā)育都有獲益[2]。胞飲突是子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的質(zhì)膜頂端部分的突起，作為準(zhǔn)備著床和細(xì)胞活動(dòng)活躍的標(biāo)記。胞飲突的出現(xiàn)是子宮內(nèi)膜容受性建立和著床窗開放的重要形態(tài)學(xué)標(biāo)志[3]。胞飲突越豐富的患者妊娠率越高[4]，GnRH-a處理可增加子宮內(nèi)膜胞飲突數(shù)量，促進(jìn)胞飲突發(fā)育。使用GnRH-a會(huì)引起長時(shí)間的閉經(jīng)，可增加子宮內(nèi)膜的胞飲體量，GnRH-a會(huì)通過調(diào)控子宮內(nèi)膜相關(guān)酶和細(xì)胞因子，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)作用，提高內(nèi)膜容受性[5]。GnRH-a也可明顯抑制子宮內(nèi)膜HSP70的表達(dá)水平，進(jìn)而提升子宮內(nèi)膜的容受性。此外，GnRH-a還可改善患有子宮內(nèi)膜異位癥或子宮肌瘤的內(nèi)膜損傷程度[6]?？傊?，GnRH-a可通過調(diào)節(jié)內(nèi)膜胞飲突的形成、內(nèi)膜整合素的表達(dá)水平、hoxa-10和lpar-3基因的表達(dá)水平以及雌激素水平等途徑，改善子宮內(nèi)膜的容受性。本研究中研究組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均高于對(duì)照組，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組的種植率顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以上的研究結(jié)果與本研究得到的結(jié)果是一致的，充分證明了使用GnRH-a可以改善內(nèi)膜容受性，提高胚胎種植率。

許多研究表明囊胚移植優(yōu)于卵裂期胚胎移植[7]，能夠篩選出發(fā)育潛能更好的胚胎，縮短胚胎移植與著床之間的間隔，且移植時(shí)子宮收縮減少可減少胚胎排出體外的機(jī)會(huì)，顯著提高種植率[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，自然生理狀態(tài)下，早期胚胎在輸卵管中發(fā)育，直到接近囊胚期才進(jìn)入子宮腔[9]，胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜種植窗同步，囊胚縮短了胚胎移植入子宮腔后進(jìn)一步發(fā)育與著床之間的間隔[10]，且子宮收縮逐漸減少，可減少胚胎排出體外或重新進(jìn)入輸卵管著床的機(jī)會(huì)[11]。因此囊胚移植更符合自然生理現(xiàn)象，可提高IVF-ET的臨床妊娠率和胚胎移植率，并可有效防止異位妊娠的發(fā)生。在本研究中，凍融卵裂期胚胎移植和凍融囊胚移植的兩組患者研究組和對(duì)照組之間的臨床結(jié)局均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而凍融囊胚移植患者的臨床妊娠率、胚胎種植率和活產(chǎn)率均顯著高于凍融卵裂期胚胎移植患者，且在凍融囊胚移植患者中宮外孕率為零。與許多文獻(xiàn)報(bào)道是一致的。但是囊胚移植胚胎種植率高，為了預(yù)防多胎妊娠，盡量選擇單囊胚移植，在冷凍胚胎時(shí)應(yīng)行單枚囊胚冷凍。