中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病3～4期臨床觀察※

陳　輝　陳朝霞　秦振華

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，福建　南平　353000）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD） 是指腎損害包括腎臟病理形態(tài)學(xué)、血、尿成分異常及腎臟影像學(xué)異常≥3個(gè)月，或者腎小球?yàn)V過率＜60 mL/min，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，有或無腎損害改變[1]。近年來CKD患病率逐年上升，我國(guó)18歲以上人群CKD患病率為10.8%，全球一般人群患病率已高達(dá)14.3%[2-3]。由于起病隱匿，疾病知曉率低，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)時(shí)常已進(jìn)入終末期，給患者和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。如何科學(xué)有效地控制病情，延緩或者避免CKD進(jìn)展至終末期腎病，是腎臟病科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)與責(zé)任。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在延緩CKD進(jìn)展方面療效確切，我院腎內(nèi)科在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)腎扶正膠囊配合腎衰灌腸液保留灌腸治療CKD取得較好療效。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月—2017年5月南平市人民醫(yī)院收治的100例CKD 3～4期患者，所有患者均符合CKD的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：GFR為15～59 mL/min。將100名患者隨機(jī)分為2組，每組各 50例。觀察組女22例，男28例，年齡18～68歲，平均（45±3.58） 歲，病程最短8個(gè)月，最長(zhǎng)10年；原發(fā)病：糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎13例，高血壓性腎病8例，狼瘡性腎病4例，多囊性腎病、紫癜性腎炎各3例，慢性腎盂腎炎、乙肝相關(guān)性腎病各2例。對(duì)照組女24例，男26例，年齡19～69歲，平均（46±3.65） 歲，病程為1～9年；其中原發(fā)?。禾悄虿⌒阅I病18例，高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎者為9例，狼瘡性腎炎5例，尿酸性腎病、梗阻性腎病、多囊性腎病各2例。2組患者在性別、年齡、病程等方面無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期為3～4期；（2）患者依從性好，體質(zhì)能耐受治療；（3）年齡18~70歲患者；（4）征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）近期有活動(dòng)性痔瘡及肛門出血等不宜灌腸患者；（2） 中途因某些疾?。ㄈ鐕?yán)重心力衰竭、急性感染）致使病情加重；（3）病情需要透析患者；（4）哺乳期、懷孕患者；（5）惡性腫瘤患者。

1.4治療方法 對(duì)照組接受西醫(yī)常規(guī)治療，包括調(diào)整生活方式：適度運(yùn)動(dòng)，保持健康體重，戒煙，規(guī)律作息。營(yíng)養(yǎng)治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白配合必需氨基酸。積極控制血壓、血糖，降尿酸，改善脂質(zhì)代謝，糾正貧血，減少尿蛋白漏出，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)腎扶正膠囊（閩藥準(zhǔn)字20140002）每次2粒，每日3次，腎衰灌腸液100 mL（閩藥準(zhǔn)字Z04903033） 保留灌腸0.5～1 h，每日1次，持續(xù)治療2個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo) 對(duì)患者主要中醫(yī)臨床癥狀及治療前后Scr，BUN，ALB，eGFR，U-Pro等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。檢測(cè)方法：BUN、Scr、ALB、U-Pro檢測(cè)均采用本院檢驗(yàn)科拜爾1650生化分析儀完成。eGFR依據(jù)MDRD公式計(jì)算，MDRD公式：GFR：170×Scr－0.999×年齡－0.176×尿素氮－0.170×血清白蛋白0.318×0.762 （女性）。

臨床證候積分參照《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評(píng)價(jià)》[4]，對(duì)倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆、惡心嘔吐進(jìn)行積分和總積分比較。依據(jù)Stanghellini標(biāo)準(zhǔn)按癥狀輕重分為4級(jí)。無癥狀0分，癥狀輕度1分，中度2分，重度3分。于治療前后每例累計(jì)平均積分統(tǒng)計(jì)。1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[5]擬定。顯效：（1） 臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥60%；（2）腎小球?yàn)V過率增加≥20%；（3）血肌酐降低≥20%。有效：（1）臨床癥狀積分減少≥30%；（2） 腎小球?yàn)V過率增加≥10%；（3）血肌酐降低≥10%。無效：（1） 臨床癥狀無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%；（2）腎小球?yàn)V過率下降＜10%或降低；（3） 血肌酐降低＜10%或增加?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料結(jié)果用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率 (%)表示，組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1中醫(yī)證候積分比較 治療前，2組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組中醫(yī)證候積分水平較治療前均降低，且觀察組明顯高于對(duì)照組，尤其是胃腸道癥狀明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1　2組治療前后中醫(yī)證候積分比較?。ā纒，分）

表1　2組治療前后中醫(yī)證候積分比較?。ā纒，分）

注：觀察組治療前后比較，*P＜0.05；對(duì)照組治療前后比較，**P＞0.05

組別　例數(shù)　治療前觀察組　50　8.34±0.52對(duì)照組　50　8.36±0.51治療后3.41±0.49*4.92±0.42**

2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前，2組Scr、BUN、ALB、e GFR、U-Pro水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組Scr、BUN、 ALB、e GFR、 U-Pro水平較治療前均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＜0.05）。見表 2。

表2　2組患者治療前后Scr、BUN、ALB、e GFR、U-Pro水平比較（±s）

表2　2組患者治療前后Scr、BUN、ALB、e GFR、U-Pro水平比較（±s）

注：觀察組治療前后比較，*P＜0.05；對(duì)照組治療前后比較，**P＞0.05

組別　例數(shù)　BUN(mmol/L)觀察組　50　20.25±10.15時(shí)間治療前Scr(μmol/L)305.49±123.76 ALB(μmol/L)38.15±11.08治療后　220.25±100.41*治療前　304.56±128.85　20.01±10.83　38.01±10.72對(duì)照組　50　治療后　272.42±112.57**　16.58±9.85**　40.52±10.25**組別　例數(shù)　時(shí)間　e GFR（mL/min）　U-Pro(mg/24 h)觀察組　50　治療前　37.95±19.98　2.73±0.98治療后　52.78±21.42*　1.49±0.75*對(duì)照組　50　治療前　38.43±20.28　2.59±0.85治療后　45.1±20.47**　1.94±0.81**13.52±5.89*　42.85±9.98*

2.3療效比較

表3　2組患者療效比較　[例(%)]

3　討論

CKD是由多種疾病引起的腎功能損害的綜合病癥，病程長(zhǎng)，呈進(jìn)行性進(jìn)展，進(jìn)入終末期腎臟病后嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。CKD3-4期是CKD中期階段，是控制疾病發(fā)展的重要時(shí)期，也是藥物治療的關(guān)鍵時(shí)期。臨床在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，中西醫(yī)一體化多途徑給藥治療，可以有效延緩CKD進(jìn)展。CKD根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，臨床過程，可歸為中醫(yī)“虛勞”“水腫”“癃閉”“溺毒”等病范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制為脾腎虛損，濕濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)。脾腎虛弱是CKD的病理基礎(chǔ)，是決定其發(fā)展的重要因素，濕濁瘀血是CKD的主要病理產(chǎn)物。其臨床表現(xiàn)虛實(shí)夾雜，錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，辨治本病以本虛標(biāo)實(shí)為立論。治療上標(biāo)本兼治，扶正祛邪，治本重視脾腎同治，調(diào)補(bǔ)脾腎為主，治標(biāo)以泄?jié)崤哦?、活血化瘀等法。通過健脾補(bǔ)腎，通腑瀉濁，活血化瘀，達(dá)到清除腸道及血中毒素，改善腎循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫，延緩腎功能進(jìn)展的目的。故才在此理論基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎扶正膠囊口服配合腎衰灌腸液治療，多途徑給藥，直達(dá)病所，補(bǔ)益脾腎，蕩滌通腑，降濁排毒，活血化瘀，不傷正氣而達(dá)到延緩慢性腎臟病進(jìn)展的目的。補(bǔ)腎扶正膠囊由冬蟲夏草、菟絲子、覆盆子、三七、西洋參、絞股藍(lán)等藥物組成。從補(bǔ)腎益氣扶正入手，使用覆盆子、菟絲子、冬蟲夏草、西洋參等補(bǔ)益腎氣之品。其中冬蟲夏草有“東方珍寶”之稱，具有良好的扶正固本免疫調(diào)節(jié)的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)和免疫學(xué)研究證實(shí)，冬蟲夏草具有多方面的免疫作用，通過保護(hù)腎小管，抑制腎小球硬化，促使腎功能損傷提早恢復(fù)，在保護(hù)慢性腎臟病患者殘余腎功能和提高細(xì)胞免疫功能方面有良好作用[6]。菟絲子為補(bǔ)脾肝腎三精之要藥，補(bǔ)益腎精；覆盆子補(bǔ)脾固腎而不燥熱；絞股藍(lán)益氣補(bǔ)虛，清熱解毒；西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津；三七活血祛瘀。諸藥合用，功專力宏，不溫不燥，以補(bǔ)益脾腎之氣為先，使脾腎之氣充沛，血流旺盛。通過以上扶正治則，達(dá)到恢復(fù)腎功能的作用。腎衰灌腸液由大黃、牡蠣、蒲公英、槐花四味中藥組成。峻藥緩用，保留灌腸，通過減少腸黏膜對(duì)腸內(nèi)有毒物的重吸收，而達(dá)到減輕腎臟負(fù)擔(dān)的目的。其中大黃能清熱解毒，化瘀通便，推陳出新、安和五臟。蒲公英利水清熱解毒，槐花泄熱降濁，牡蠣收斂固攝，在清熱泄下藥中加入一味固澀之品有通中寓塞之意，可以兼制大黃苦寒邪利之性，使大便調(diào)而不瀉，利而不傷，使大黃瀉而不猛，不傷正氣，諸藥合用共奏蕩滌通腑、降濁排毒、活血化瘀之功，達(dá)到邪去正安的目的。總之，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，補(bǔ)腎扶正膠囊與腎衰灌腸液內(nèi)外同治，中西醫(yī)結(jié)合一體化多途徑給藥治療，能明顯改善CKD3-4期患者倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆、惡心嘔吐等癥狀和體征，能有效降低慢性腎臟病患者血中BUN、SCr等代謝廢物，提高eGFR，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量，從而為中醫(yī)藥延緩CKD進(jìn)展提供了臨床依據(jù)。