有效反饋法在中醫(yī)內科臨床見習中的應用研究※

張　然　肖永華　孫慧怡*　陳　英　陳凈姝　朱　立　儲真真　趙進喜

（1　中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院急診科，北京　100102；2　北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科教研室，北京　100700）

有效反饋法，是指導教師對被觀察者的某種行為進行描述和針對性指導，以進一步提升被觀察者能力為目標的方法，反饋內容包括專業(yè)知識、臨床技能等[1]。反饋工具有操作技能直接觀察法（DOPS），Mini-CEX等。其中，DOPS是指評估者通過直接觀察學生操作技術的過程即時給予評估和反饋，兼具教學功能的臨床技能評估工具，常用于評估住院醫(yī)師或實習醫(yī)學生的臨床操作技術[2]。DOPS具有評價系統(tǒng)、全面，標準明確的優(yōu)點，并且能夠包含主要技能能力、溝通能力、協(xié)助幫助等評價內容[3]。中醫(yī)內科學以實踐為目的的學科性質決定了它對學生中醫(yī)臨床思維形成和臨床技能培養(yǎng)具有決定性作用[4]。研究顯示，以學生為主導的中醫(yī)內科見習教學方法，能增加學生自主學習時間，調動自主學習的積極性，但仍有亟待改進和加強之處[5]。本研究采用以診療技能觀察法（DOPS）為主要工具的有效反饋法，設計DOPS反饋表，分析不同學制學生之間、同等學制學生不同能力之間存在的問題，旨在探索如何改善中醫(yī)內科臨床見習教學方式。

1　資料與方法

1.1一般資料 2015年第一學期，北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2012級九年制岐黃班學生63人、2012級八年制卓越班學生99人、2012級五年制教改班學生45人。共回收調查問卷岐黃班47份，卓越班70份，教改班45份。

1.2研究方法 學生分組，每小組4~6人，配備1名教師或助教，每次實習4學時，預先選取至少3個患者，先由學生自主診治并討論分析，然后教師或助教點評，見習結束后每個學生根據(jù)見習收獲，填寫問卷評分。

1.3問卷項目分數(shù)采集 設計DOPS反饋表，由學生對各個子項目評分，量表包括8個子項目：醫(yī)學素養(yǎng)；溝通能力；四診技巧；提煉主訴；收集病史；辨證思路；處方能力；合作能力。每個子項目滿分為10分，各子項目所得積分值相加即為問卷總分（80分）。

1.4質量控制 對參與的研究人員進行研究方案和標準操作規(guī)程培訓，并進行一致性檢驗。每個研究人員均配有詳細的研究者手冊。同時，制定了統(tǒng)一的問卷調查表、填寫說明及樣表。最后由2名助教將學生的評分結果輸入計算機數(shù)據(jù)庫。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性及方差齊性。若變量滿足正態(tài)分布及方差齊性，均值比較采用單因素方差分析；若變量不滿足正態(tài)分布及方差齊性，則采用非參數(shù)檢驗。

2　結果

2.13個班級調查問卷總分比較

表1　3個班級調查問卷總分比較?。ā纒，分）

表1　3個班級調查問卷總分比較　（±s，分）

注：與教改班比較，**P＜0.01；與卓越班比較，▽▽P＜0.01

班級　平均分教改班　61.16±7.34卓越班　61.74±7.36岐黃班　65.41±7.79**▽▽

如表1示，岐黃班顯著高于教改班與卓越班，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01，P<0.01），教改班高于卓越班，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2不同學制學生單項能力積分比較 表2示，四診技巧：岐黃班>卓越班，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；提煉主訴：岐黃班>教改班，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；收集病史：岐黃班>教改班、卓越班，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.05）；辨證思路：岐黃班>教改班，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；處方能力：岐黃班>教改班，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其余各項能力不同班級比較均無顯著性差異。

2.3同學制學生不同能力單項積分比較 表3示，教改班：合作能力顯著高于四診技巧、收集病史、辨證思路及處方能力（P<0.05，P<0.05，P<0.01，P<0.01）。卓越班：醫(yī)學素養(yǎng)能力得分顯著高于溝通能力、四診技巧、提煉主訴、收集病史、辨證思路以及處方能力（P<0.05，P<0.01，P<0.05，P<0.01，P<0.01，P<0.01），處方能力顯著低于醫(yī)學素養(yǎng)、溝通能力、提煉主訴、收集病史及合作能力（P<0.01，P<0.01，P<0.01，P<0.01，P<0.01）。岐黃班各項能力相比均無顯著性差異（P>0.05）。

3　討論

在現(xiàn)階段的中醫(yī)內科教學改革中，仍然存在著一些問題，比如以灌輸式為主的傳統(tǒng)教學模式，教學計劃缺乏合理性、科學性、可行性等[6]。研究表明，DOPS為主要工具的有效反饋法對于學生在臨床技能實踐中遇到的多方面問題能夠做出及時、有效的評價和反饋，在教學改革實踐中初步取得良好效果[7]。也有研究將DOPS應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的臨床技能操作考核，緊密聯(lián)系醫(yī)學教育改進推行政策，擴展了DOPS的應用領域[8]。本研究通過有效反饋法的教學方式，設計DOPS反饋表，研究發(fā)現(xiàn)，岐黃班學生中醫(yī)內科臨床總體能力要高于其它3個班級的學生，四診技巧能力顯著高于卓越班，四診技巧、提煉主訴、收集病史、辨證思路與處方能力顯著高于教改班，可能與岐黃班培養(yǎng)模式與課程設置有關。此外，醫(yī)學素養(yǎng)、處方能力與合作能力的分值，岐黃班低于卓越班，雖然無顯著性差異，但也可以提示岐黃班學生相關能力的不足，為以后的中醫(yī)內科臨床見習提供思路。教改班學生調查問卷總分雖然高于卓越班學生，但卻無顯著性差異，說明兩個班級學生中醫(yī)內科臨床總體能力近似。單項能力得分2班相比結果顯示，辨證思路得分，教改班高于卓越班，其余各個單項得分，卓越班均高于教改班，但卻均無顯著性差異，可能與數(shù)據(jù)不成正態(tài)分布相關。班級內部單項能力得分比較顯示，教改班學生合作能力較高。卓越班學生醫(yī)學素養(yǎng)能力得分顯著高于溝通能力、四診技巧、提煉主訴、收集病史、辨證思路以及處方能力，可能與卓越班結合師承、家傳的培養(yǎng)模式相關。

表2　不同學制學生單項能力積分比較　（±s，分）

表2　不同學制學生單項能力積分比較　（±s，分）

注：與教改班比較，*P＜0.05；與卓越班比較，▽P＜0.05

溝通能力　四診技巧　提煉主訴　收集病史　辨證思路7.79±1.44　7.52±1.40　7.79±1.35　7.86±0.99　7.51±1.53 8.02±1.24　7.56±1.06　7.96±0.93　7.64±1.13　7.45±1.10 8.27±1.61　8.11±1.25▽　8.30±1.71*　8.14±1.24*▽　8.09±1.36*處方能力　合作能力教改班　7.21±1.37　8.21±1.49卓越班　7.21±1.12　8.47±1.04岐黃班　7.90±1.45*　8.39±1.71班級　醫(yī)學素養(yǎng)8.09±1.41 8.61±1.15 8.21±1.45

表3　同學制學生不同能力單項積分比較　（±s，分）

表3　同學制學生不同能力單項積分比較?。ā纒，分）

注：與四診技巧、收集病史、辨證思路比較，*P＜0.05，與處方能力比較，**P＜0.01；與溝通能力、提煉主訴比較，▽P＜0.05，與四診技巧、收集病史、辨證思路以及處方能力比較，▽▽P＜0.01；與醫(yī)學素養(yǎng)、溝通能力、提煉主訴、收集病史及合作能力比較，▽▽P＜0.01

溝通能力　四診技巧　提煉主訴　收集病史　辨證思路7.79±1.44　7.52±1.40　7.79±1.35　7.86±0.99　7.51±1.53 8.02±1.24　7.56±1.06　7.96±0.93　7.64±1.13　7.45±1.10 8.27±1.61　8.11±1.25　8.30±1.71　8.14±1.24　8.09±1.36處方能力　合作能力教改班　7.21±1.37　8.21±1.49*；**卓越班　7.21±1.12▽▽　8.47±1.04岐黃班　7.90±1.45　8.39±1.71班級　醫(yī)學素養(yǎng)8.09±1.41 8.61±1.15▽；▽▽8.21±1.45

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)，在中內見習課程中開展以單個學生為被觀察者的有效反饋法，可以對不同學制學生之間、同等學制學生不同能力之間存在的具體問題，做出實際觀察，獲得針對性強的反饋信息，帶教教師可以此作為依據(jù)，在臨床見習備課中，做出有針對性的備課、引導、矯正和補充，在床邊的觀察中，主要針對學生“望、聞、問、切”四診技能、溝通能力、團隊合作精神等方面存在的不足給予及時指導，從而提高學生的中醫(yī)內科臨床能力，進一步改善教學方式。

但是，有效反饋法作為一種全新的教學模式，在中醫(yī)內科臨床見習中目前還未形成相應規(guī)模和完整的體系，對于有效反饋法的實際教案也無統(tǒng)一模式。因此規(guī)范有效反饋法在中醫(yī)內科臨床教學中的教學教案也將是今后重點研究和解決的問題。此外，學生對有效反饋法在臨床見習中的認識和適應會有一個過程，如何建立實用量化的有效反饋法評價體系，客觀公正地評價有效反饋法的最終效果也是以后研究的重點。本研究采用以DOPS為主要工具的有效反饋法，設計DOPS反饋表，采用問卷調查得方式進行分析，樣本量較小，所以還有待進一步擴大樣本量研究。