術前超聲內鏡食管癌TN分期對治療決策的價值

張筱茵,呂海濤，郭長存，劉　娜，潘陽林，王　新

(1.空軍軍醫(yī)大學 西京消化病醫(yī)院，陜西 西安　710032；2.天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 內鏡室,天津　301800)

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，術前準確分期對于食管癌的治療選擇起到至關重要的作用。EUS是除CT、PET-CT之外術前食管癌分期的另一重要手段。但EUS對TN分期的準確性及對治療決策的意義仍存在爭議[1-2]。本研究通過總結西京醫(yī)院1 355例食管癌患者的超聲內鏡圖像及診斷結果，結合術中及術后病理情況評估其與臨床及病理分期的一致性，評估其對治療方案選擇的指導意義。

1　材料與方法

1.1臨床資料收集西京醫(yī)院2011年1月至2016年12月食管癌患者共1 355例，其中男性960例，女性395例；年齡36～78歲，平均56.9歲。入選標準：均為手術患者，術前進行過EUS分期，術前未進行過任何放化療，手術在EUS分期后2周內進行。

1.2設備電子胃鏡為日本Olympus GIF260，超聲主機為Olympus EU-ME1，小探頭頻率為12MHz和20MHz，電子環(huán)掃鏡為Olympus EUM-200O或Olympus GF-UE260。

1.3方法

1.3.1內鏡檢查方法所有患者均經(jīng)胃鏡檢查，明確食管病變部位、類型、范圍及管腔狹窄程度,并行活組織檢查以明確診斷。對于Ⅱa和Ⅱc病變，先行盧戈碘溶液染色，確定病變范圍再行活檢。對于淺表型病變和微小病灶用高頻探頭(20 MHz)進行掃查，進行腫瘤的T分期，再用電子環(huán)掃鏡進行N分期。在進行小探頭掃查時，食管腔內注入脫氣水，以提供理想的透聲窗。用電子環(huán)掃鏡觀察淋巴結腫大情況以及病灶對周圍臟器的浸潤程度。對于管腔狹窄環(huán)掃鏡不能通過的病例，用12 MHz進行掃查腫瘤的浸潤深度及周圍淋巴結腫大情況。

1.3.2術后組織病理檢查手術切除標本經(jīng)10%甲醛固定，經(jīng)取材、脫水包埋、切片、 HE染色后，顯微鏡觀察腫瘤細胞浸潤的深度，并標注淋巴結的部位及數(shù)目。

1.3.3分期標準采用UICC和AJCC聯(lián)合制定的第7版TNM分期中T分期的標準：T1a：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯粘膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手術切除；T4b：腫瘤侵犯其它臨近結構如主動脈、椎體、氣管，而不能手術切除。N分期采用其中N分期中的標準：NO：無區(qū)域淋巴結轉移；NI： 1～2枚區(qū)域淋巴結轉移；N2：3～6枚區(qū)域淋巴結轉移；N3：≥7枚區(qū)域淋巴結轉移。EUS判斷惡性淋巴結標準：短徑大于5 mm、類圓形、邊界清楚、內部結構呈低回聲。

根據(jù)上述TNM分期進行收集入組患者術前超聲內鏡結果及術后組織病理結果，并對術前EUS和術后病理TNM分期進行統(tǒng)計。

2　結果

1 355例病人中手術病理證實為T1a期27例，T1b期60例，T2期504例，T3期691例，T4a期42例，T4b期11例，對照其術前EUS分期，T1a期診斷符合率為77.8%，T1b期為75.0%，T2期為65.1%，T3期：69.9%，T4a期：81%，T4b期：81.8%，總符合率為67.4%(見表1)。

因N分期對治療決策的影響只需區(qū)分有轉移或無轉移即可，因此我們僅分為3組:N0,N+和Nx(無法確定)。N0期共301例，符合率為78.1%，N+期共1 054例，符合率為85.2%。EUS診斷為Nx的病例主要是那些食管狹窄、環(huán)掃超聲鏡不能通過狹窄段而只能用小探頭進行分期的病例，由于掃描深度不夠無法判斷遠離食管壁的淋巴結情況。N分期的總體符合率達84.5%(見表2)。

表1EUS與手術病理對食管癌T分期結果對照

手術病理分期病例數(shù)EUS分期T1aT1bT2T3T4aT4b符合率(%)T1a27216000077.8T1b604451100075.0T2504084328911065.1T36910016547650069.9T4a42000634281.0T4b1100002981.8總計135567.4

表2EUS與手術病理對食管癌N分期結果對照

手術病理分期病例數(shù)EUS 分期N0N+Nx符合率(%)N030123566078.1N+1 0544389811385.2總計1 35584.9

3　討論

食管癌病死率很高，中晚期患者5年生存率僅為10%左右。大量的研究表明：對食管癌進行準確分期，根據(jù)分期結果來進行個體化治療既能延長患者的生存期，提高患者生存質量，還節(jié)約醫(yī)療資源[3]。Cen等[4]研究認為EUS對于原發(fā)腫瘤的分期及區(qū)分早期還是進展期腫瘤中起著重要的作用。早期與晚期食管癌有著不同的治療策略：對于T1a期的食管癌患者可以行內鏡下治療；對于局部晚期的食管癌患者可以先選擇新輔助放化療方案，再行食管切除；而對于晚期浸潤大血管(主動脈)、脊柱或氣管的食管癌病人則直接行姑息性放化療。EUS作為局部分期的重要手段，也明確被寫入美國的NCCN指南[5]。但有一些研究的結果卻對EUS在食管癌分期中的作用產(chǎn)生了質疑。Pouw等的回顧性小樣本研究結果表明：EUS對判斷是否有粘膜下浸潤準確率差[6]，而薈萃分析則顯示EUS對T1a診斷的敏感性和特異性分別為：85%，87%；對T1b(侵及粘膜下層)的分別為86%，86%[7]。對進展期食管癌，術前EUS 是唯一可以反映食管癌各層結構的檢查，對T分級準確率較高(72%)，而在對T1(80%)及T3(78%)的判斷準確率明顯高于對T2期(53%)的判斷。于N分級(66%)，與PET(68%)及CT(63%)的準確率相仿[8]。

早期食管癌是指浸潤深度不超過粘膜下層的食管癌，無論有無淋巴結的轉移。T1a期腫瘤EUS表現(xiàn)為粘膜層或粘膜層、粘膜肌層低回聲病灶，粘膜下層、固有肌層及外膜層完整；T1b期腫瘤EUS表現(xiàn)為低回聲病灶浸潤至粘膜下層，固有肌層及外膜層完整。我們的研究結果顯示EUS對T1a期的食管癌診斷符合率為77.8%，EUS對T1b期食管癌的診斷符合率為75.0%。我們有4例術后病理分期為T1b的病人術前超聲內鏡TN分期為T1a，其中3例病人行粘膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療，術后病理結果粘膜下浸潤深度均小于200 μm，另外1例病人因為粘膜下層浸潤深度超過200 μm而行追加外科手術治療。有11例術后病理分期為T1b的病人我們超聲內鏡下過度分期為T2,考慮為與活檢及腫瘤周圍炎癥反應有關，術后病理回報腫瘤浸潤粘膜下層的下1/3。對于這幾例病人雖然我們存在分期不足與過度的情況，但病人最后的治療是正確的。因此，EUS對于早期食管癌的治療決策的制定有重要的指導價值。

我們的結果顯示對T2期腫瘤的符合率僅為65.1%，對T3期腫瘤的符合率為69.9%，由此可知，T2、T3期腫瘤相互混淆的比例最高，但是T2/T3期腫瘤的治療原則一致，患者如果可耐受手術，則行手術切除。若把這兩期融合在一起診斷為T2/T3期，其符合率則高達87.9%，因此盡管EUS對T2,T3判斷的準確性最差，但是其對治療方案決策的準確率卻不低，可高達87.9%。

T4a期食管癌為腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手術切除；T4b期為腫瘤侵犯其它臨近結構如主動脈、椎體、氣管，而不能手術切除。對于T4a期食管癌可行聯(lián)合臟器切除，而對于T4b期食管癌不能達到根治性切除，所以T4b期食管癌不推薦行手術治療。因此，準確區(qū)分T4a期與T4b期對臨床治療方案選擇具有重要意義。我們的結果顯示：EUS對T4a期的食管癌診斷符合率為81.0%，對T4b期食管癌的診斷符合率為81.8%。因此，對于進展期食管癌，尤其是T4期的腫瘤，行超聲內鏡分期對治療決策亦有相當重要的指導意義。

EUS對食管癌的T分期有較高的符合率，但其存在一定的局限性。表現(xiàn)在：①部分病例分期不足，分析可能的原因是沒有充分掃查病變的每一部分，導致漏掉部分浸潤較深的部位。②部分病例分期過度情況。分析原因，可能與活檢及潰瘍浸潤所形成炎癥反應有關。③對局灶性癌變和粘膜下的微小浸潤癌的準確率低。④對于食管癌侵及主動脈弓的判斷準確率低。本研究中有2例T4b病人分期為T4a,這2例病人術中探查均為腫瘤侵犯主動脈弓，考慮EUS對這一部位顯示不佳原因為主動脈弓下方為含氣的主支氣管，氣體影響致影像顯示欠佳。

EUS對于N分期總的符合率為84.9%，與文獻研究結果相似[9]。EUS對N+淋巴結轉移的陽性預測值為85.2%，明顯高于對N0淋巴結轉移的陰性預測值78.1%。分析原因，可能與EUS對顯示管壁周圍的淋巴結較好，而對于遠離管壁的淋巴結顯示不清，尤其是當食管狹窄時只能用小探頭掃查，而小探頭探測的深度受限。

綜上所述，EUS對食管癌N分期中有無淋巴結轉移的判斷和術后病理N分期相比較，有較好的一致性。但在T分期方面，EUS下分期和術后病理分期一致性并不高，尤其是T2和T3期符合率較低。但是，鑒于T2/T3期腫瘤的治療原則一致，超聲內鏡TN分期依然對食管癌治療的決策有較高的指導價值。值得一提的是，EUS對食管癌的分期存在一定的局限性，怎樣克服這些局限性可能是未來研究的方向。