硝酸甘油聯(lián)用酚妥拉明治療高原地區(qū)肺動脈高壓的效果觀察

余小華姚尚田衛(wèi)軍匡濤姚彥鵬

（1.山南市人民醫(yī)院，西藏 山南 856100；2.安慶市第一人民醫(yī)院，安徽安慶 246003）

肺動脈高壓(Pulmonary arterial hypertension，PAH)是一種嚴重危害到生活在西藏高原地區(qū)人民身體健康的惡性心肺血管疾病。PAH以肺血管阻力進行性加大、血管重塑、原位血栓出現(xiàn)為基本病理生理表現(xiàn)，最終發(fā)展成右心衰竭與死亡［1］。內(nèi)皮素，前列環(huán)素通道異常、一氧化氮（NO）等是PAH主要的發(fā)病機制。近些年的研究進一步提示，離子通道異常、免疫紊亂、基因突變等因素也參與了PAH的發(fā)生發(fā)展［2］。持久的低氧環(huán)境是西藏高原地區(qū)PAH患者的重要病理基礎(chǔ)，長期且不能改善的低氧血癥可直接導致肺動脈壓出現(xiàn)生理性增高，最終結(jié)果是出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的肺血管重塑。早期及時有效的干預，可以改善這些PAH患者的預后，提高生活質(zhì)量，延長生存壽命。目前尚無有效藥物，可以特異性地緩解肺動脈壓力，達到根治PAH的效果。盡管現(xiàn)在臨床上可應用靶向療法、介入及外科手術(shù)等特殊手段，但卻因條件嚴格，目前尤其不能在西藏高原地區(qū)常規(guī)開展。過去有文獻報道擴血管藥物可用于PAH的治療，但效果不一。研究采用硝酸甘油聯(lián)合應用酚妥拉明靜脈泵入注射，臨床效果尚佳?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月至2017年8月西藏自治區(qū)山南市人民醫(yī)院收治的經(jīng)超聲心動圖檢查證實的PAH患者154例。男80例，女74例；年齡67.1±4.9歲。隨機分成對照組76例，治療組78例。其中慢性肺源性心臟病76例（對照組36例，治療組40例）；高原性心臟病34例（對照組18例，治療組16例）；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病22例（對照組12例，治療組10例）；其它22例（對照組10例，治療組12例）。所有入選患者測經(jīng)皮血氧飽和度（TcS-aO2）均低于80%，均有紫紺表現(xiàn)，均未采取呼吸機治療。兩組患者的基本臨床資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 超聲心動圖檢查

由專職的心臟超聲醫(yī)師檢查，儀器為美國GELOGIQE8彩色多普勒超聲心動儀，探頭頻率為3.5MHz。檢查時間為入院當天以及治療7-10d以后復查。

1.3 肺動脈高壓臨床診斷標準

肺動脈收縮壓（PASP）≥40mmHg［3］是目前超聲心動圖診斷肺動脈高壓的推薦標準。

1.4 治療

對照組在綜合治療基礎(chǔ)上加用酚妥拉明（藥企：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：D161106）。以2mg/h泵入，1次/d，5-7d。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用硝酸甘油（藥企：北京益民藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20161201），從5μg/min起始泵入，最大不超過20μg/min，1次/d，最多使用10d。

1.5 療效判斷標準

顯效：治療后TcSaO2＞90%或PASP≤40mmHg；有效：治療后TcSaO2提高10%以上或PASP下降超過10mmHg以上；無效：治療7d，TcSaO2或PASP無變化。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件分析，數(shù)據(jù)以表示，對組內(nèi)數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PAH治療前后測定情況

治療組與對照組比較治療前后血壓無明顯變化，說明靜脈泵入硝酸甘油對血壓無顯著影響，臨床使用的安全性是可靠的；心率與呼吸和治療前相比，均稍有下降，但差異無統(tǒng)計學意義；在經(jīng)過處理后，治療組TcSaO2基本達到85%左右，說明低氧血癥能被顯著地糾正（P＜0.05）；治療組的PASP較對照組顯著下降，而對照組下降沒有治療組明顯，且存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療比較前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±S）

表1 兩組治療比較前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較（±S）

注：兩組比較存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

組別 例數(shù) 呼吸 心率 血壓 TcSaO2% PASPmmHg bpm bpm mmHg治療組 治療前 78 21±2 84±8 84±6 70±6 54±3治療后 78 18±2 80±6 81±3 84±2 42±2對照組 治療前 76 20±3 82±10 82±4 71±5 57±2治療后 76 19±1 78±8 79±4 76±3 48±2

2.2 治療組及對照組的療效情況比較

表2 兩組治療前后療效比較

2.3 不良反應

兩組均出現(xiàn)1例患者出現(xiàn)血壓稍微下降，其他患者無明顯不良反應。

3 討論

現(xiàn)有的研究證實，多種復雜的機制參與了肺動脈高壓（PAH）的發(fā)生發(fā)展，PAH的一個重要病理特征是肺動脈壓力和肺血管阻力進行性增高，其中發(fā)病的一個重要起始環(huán)節(jié)是肺血管內(nèi)皮細胞的逐漸凋亡［4］。肺血管的收縮和舒張是通過肺血管內(nèi)皮細胞分泌的收縮因子和舒張因子進行共同協(xié)調(diào)與控制，收縮因子主要包含血栓素和內(nèi)皮素-1（ET-1）等，舒張因子主要包含前列環(huán)素和一氧化氮（NO）等。ET-1與NO之間相互作用，共同維持肺動脈血管的緊張度。ET-1可以促進血管內(nèi)皮增生以及纖維化，導致肺血管床減少，NO則是維持血管通暢。當肺臟血管內(nèi)皮細胞出現(xiàn)損傷時，會引起ET-1的大量合成與釋放，但不能同時相應的增加NO合成與釋放，從而破壞了ET-1和NO的平衡狀態(tài)，最終的結(jié)果則是肺動脈血管的重塑［5］。作為一種研究較多的NO供體，硝酸甘油適用于一切肺血管阻力增高和PAH疾病。硝酸甘油主要的藥理學基礎(chǔ)是可以通過與肺血管內(nèi)皮細胞上受體結(jié)合，生成亞硝酸，亞硝酸與氧氣結(jié)合生成NO，NO能選擇性的作用于肺血管平滑肌，從而擴張肺動脈血管，最終的結(jié)果是降低肺動脈壓力。

研究采用硝酸甘油聯(lián)合應用酚妥拉明靜脈微量泵輸入治療西藏山南高原地區(qū)肺動脈高壓.治療組總有效率93%，與對照組（總有效率79%）比較，有顯著差異，存在統(tǒng)計學意義，療效明確。其次，通過對兩組臨床資料進行觀察，治療前后兩組血壓均無明顯改變，而治療組的心率、呼吸卻能在更短的時間內(nèi)下降至正常范圍，治療后TcSaO2也基本能達85%左右，改善低氧血癥的效果明顯。治療組PASP較對照組，也出現(xiàn)明顯下降，存在統(tǒng)計學差異。

綜上所述，采用硝酸甘油聯(lián)合應用酚妥拉明持續(xù)靜脈泵入治療西藏高原地區(qū)肺動脈高壓，臨床效果肯定。治療方法簡單、安全有效且價格低廉，值得臨床進一步推廣應用。