基于氣機(jī)論治四君子湯加減對(duì)非糜爛性胃食管反流中抗Hp的影響

石亮 楊健 徐丹

摘要 觀(guān)察在基于氣機(jī)論治運(yùn)用四君子湯加減對(duì)脾胃虛弱型非糜爛性胃食管反流病及抗Hp的療效。方法：選取2015年7月至2017年2月武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科門(mén)診和住院部診治的脾胃虛弱型非糜爛性胃食管反流病（Non-erosive Reflux Disease，NERD）Hp陽(yáng)性患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組采用抗Hp三聯(lián)療法加胃動(dòng)力藥治療，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上加以中藥四君子湯加減口服，分別在治療前及6周后對(duì)2組的癥狀積分改善程度，臨床療效及Hp轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)觀(guān)察電鏡下食管黏膜細(xì)胞的變化。結(jié)果：在6周后，觀(guān)察組總有效率（95.55%）優(yōu)于對(duì)照組（84.44%）（P<0.05）；2組的臨床癥狀積分Sc值均明顯降低（P<0.05），且觀(guān)察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀(guān)察組轉(zhuǎn)陰41例（91.11%，對(duì)照組37例（82.22%），觀(guān)察組的轉(zhuǎn)陰率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），2組細(xì)胞間隙寬度變小，細(xì)胞間隙內(nèi)單位面積橋粒數(shù)目增多（P<0.05），且觀(guān)察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在脾胃虛弱型非糜爛性胃食管反流病抗Hp治療時(shí)，結(jié)合使用中藥四君子湯加減可明顯提高療效，提高Hp轉(zhuǎn)陰率。

關(guān)鍵詞 氣機(jī)論治；四君子湯；消化道疾病；胃食管反流病；非糜爛性；脾胃虛弱型；幽門(mén)螺桿菌；臨床有效性

Abstract Objective：To observe the effects of modified Sijunzi Decoction on anti helicobacter pylori （HP） in the treatment of non-erosive reflux disease （NERD） in patients with spleen and stomach weakness.Methods：A total of 90 cases with NERD with spleen and stomach weakness and HP positive who were admitted and treated in our hospital from July 2015 to February 2017 were randomly selected and divided into treatment group and control group according to random number table， with 45 cases in each group.The control group was treated with HP triple therapy plus gastric motility drug.The treatment group was added with oral administration of Sijunzi decoction.The improvement of symptom integral， clinical efficacy and the negative rate of HP were analyzed before treatment and 6 weeks after treatment.And the changes of esophageal mucosa cells under electron microscope were observed.Results：After 6 weeks， the total effective rate of treatment group （95.55%） was better than the control group （84.44%） （P

Key Words Qi Movement Theory； Sijunzi Decoction； Digestive tract diseases； Gastroesophageal reflux disease； Non erosive； Spleen and stomach weakness； Helicobacter pylori； Clinical efficacy

中圖分類(lèi)號(hào)：R289.5；R573 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.12.011

非糜爛性胃食管反流?。∟on-erosive Reflux Disease，NERD）是一類(lèi)由多種因素導(dǎo)致的消化道動(dòng)力異常疾病，主要表現(xiàn)為胃內(nèi)容物反流至食管或以上部位，進(jìn)入喉部或者口腔，從而產(chǎn)生并發(fā)癥[1]。NERD屬于胃食管反流?。℅astroesophageal Reflux Disease，GERD）的常見(jiàn)類(lèi)型，發(fā)病率有逐年上調(diào)的趨勢(shì)，藥物（制酸劑、促胃動(dòng)力劑等）保守治療是西醫(yī)治療NERD的首選，對(duì)于藥物無(wú)效的患者，西醫(yī)考慮采用手術(shù)方案解決[2-4]。臨床上我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)NERD患者接受藥物保守治療，但僅可減少胃酸分泌量，無(wú)法從根本上對(duì)食管功能進(jìn)行改善，一旦停藥，癥狀極易產(chǎn)生反復(fù)。因此我們認(rèn)為徹底治愈NERD不但應(yīng)緩解其臨床癥狀，更應(yīng)恢復(fù)其食管與胃腸的功能。中醫(yī)在治療功能障礙方面疾病具有長(zhǎng)足的優(yōu)勢(shì)，NERD屬于中醫(yī)學(xué)“噯氣”“反酸”等范疇，氣機(jī)異常導(dǎo)致機(jī)體氣血逆亂是該病的主要病機(jī)，因此調(diào)整氣機(jī)是中醫(yī)治療NERD的重要治則。我們通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)并對(duì)臨床病例進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果顯示脾胃虛弱是NERD的重要證型，基于此，我們利用健脾胃的經(jīng)典方四君子湯對(duì)此證型NERD患者進(jìn)行治療，取得理想效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年2月在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科門(mén)診和住院部診治的脾胃虛弱型非糜爛性胃食管反流?。∟on-erosive Reflux Disease，NERD）Hp陽(yáng)性患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組45例。觀(guān)察組中男16例，女29例，年齡20～69歲，平均年齡（46.1±22.8）歲，病程（2.15±0.73）年；對(duì)照組中男19例，女26例，年齡21～68歲，平均年齡（43.7±23.5）歲，病程（1.96±0.95）年。2組患者在年齡、性別、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)的《反流性食管炎診斷及治療指南》及2012年《第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》制定；2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2009年版《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及脾胃虛弱型NERD中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年在20～70歲者；2）符合胃食管反流病表現(xiàn)（燒心≥3個(gè)月），RDQ評(píng)分≥12分，但胃鏡檢查未見(jiàn)糜爛性改變或食管黏膜破損者；3）14C-UBT檢查陽(yáng)性，并配合相關(guān)抗Hp治療者；4）經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）合并其他胃腸疾病、手術(shù)，或消化性潰瘍、腫瘤，糜爛性胃食管病者；3）治療前4周或治療期間服用其他H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、促胃腸動(dòng)力藥者；4）有理解力、精神障礙或有嚴(yán)重的心腦血管、肝腎等其他臟器重大病變者；5）不簽署知情同意書(shū)或不配合治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 對(duì)照組口服西藥雷貝拉唑鈉腸溶片（上海信誼藥廠(chǎng)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031292）10 mg，1次/d；多潘立酮片（西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10910003）10 mg，3次/d；克拉霉素緩釋片（海南普利制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051296）0.5 g，1次/d；阿莫西林膠囊（朗致集團(tuán)博康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14021973），治療2周，2周后停藥4周。

1.5.2 觀(guān)察組 觀(guān)察組在對(duì)照組西藥口服的基礎(chǔ)上予以四君子湯加減（方中所有中藥均購(gòu)民樂(lè)縣宏泰中藥飲片有限），組方：人參15 g、茯苓12 g、炒白術(shù)15 g、甘草6 g。脾胃不和、胃冷嘔逆加藿香、丁香、倍白術(shù)；心神不寧、煩渴驚悸加大棗、茯神；脾弱腹脹，不思飲食加冬瓜仁、扁豆、神曲；寒熱往來(lái)、虛汗盜汗加柴胡、犀角、麥門(mén)冬；泄瀉加陳皮、厚樸、生姜、赤白芍。1劑/d，分早晚溫服100 mL，共服用2周，后停藥4周。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

1.6.1 臨床癥狀積分評(píng)定 根據(jù)反流性問(wèn)卷RDQ評(píng)分制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定?；仡櫺缘挠涗浕颊邊^(qū)域時(shí)間內(nèi)燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食4種上消化道不適癥狀出現(xiàn)的程度和頻次。將上述癥狀出現(xiàn)的頻次和程度量化分4級(jí)（0、1、2、3）。將各項(xiàng)評(píng)分相加得出耐性量表評(píng)分Sc，分別記錄2組患者治療前、6周后的Sc值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

1.6.2 食管黏膜超微結(jié)構(gòu)檢測(cè) 在治療前、6周后每組患者均行內(nèi)鏡（Olympus GIF-XQ260）檢查，并在內(nèi)鏡下取位于食管齒狀線(xiàn)上3～5 cm出食管黏膜組織待檢，所取組織經(jīng)漂洗脫水及包埋處理后，切薄片制成標(biāo)本，以通用型透射電子顯微鏡（德國(guó)Zeiss公司CENTRATM 100）觀(guān)測(cè)拍照，每份組織觀(guān)測(cè)照片不少于10張，使用德國(guó)徠卡圖像分析軟件（Leica Qwin）測(cè)量細(xì)胞間隙并統(tǒng)計(jì)細(xì)胞間隙內(nèi)橋粒數(shù)目，計(jì)算并取平均值用于統(tǒng)計(jì)分析。

1.6.3 14C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè) 受檢者受試前空腹8 h，漱口后溫水送服尿素[14C]呼氣試驗(yàn)?zāi)z囊一粒，（上海欣科醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000229），20 min后，使用一次性吹氣管向CO2吸收劑中均勻吹氣，吹氣時(shí)防止誤吸，待圓形指示標(biāo)記變色后，插入YH01A液體閃爍計(jì)數(shù)儀（安徽養(yǎng)和醫(yī)療器械設(shè)備有限公司，皖食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20160032號(hào)）進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)dpm<50時(shí)為陰性。2組患者分別于治療前和6周后進(jìn)行檢測(cè)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食等癥狀明顯消失，且臨床癥狀積分改善程度≥90%；顯效：燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食等癥狀明顯改善，且60%≤臨床癥狀積分改善程度≤90%；有效：燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食等癥狀有所減輕或改善較不明顯30%≤臨床癥狀積分改善程度<60%；無(wú)效；癥狀未見(jiàn)緩解，臨床癥狀積分改善程度<30%。在6周后進(jìn)行臨床療效比較。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布時(shí)用t檢驗(yàn)，不符合用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀(guān)察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組臨床癥狀積分比較 觀(guān)察組和對(duì)照組在治療的6周后，臨床癥狀積分Sc值均明顯降低（P<0.05），且觀(guān)察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 14C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果比較 觀(guān)察組轉(zhuǎn)陰41例（91.11%），對(duì)照組37例（82.22%），觀(guān)察組的轉(zhuǎn)陰率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)圖1。

2.4 食管黏膜超微結(jié)構(gòu)比較 治療后2組細(xì)胞間隙寬度變小，細(xì)胞間隙內(nèi)單位面積橋粒數(shù)目增多（P<0.05），且觀(guān)察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3、圖2。

3 討論

NERD在臨床發(fā)病率極高，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。目前促胃動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑、抗焦慮抑郁劑以及質(zhì)子泵抑制劑均是該藥的常見(jiàn)的西藥，但根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)上述藥物存在一定的不良反應(yīng)，且患者反復(fù)就診及重復(fù)檢查，造成了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)并影響了患者依從性。NERD屬于多因素共同作用的疾病，隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，患者容易并發(fā)情緒癥狀，而不良情緒又可反作用于疾病本身，導(dǎo)致癥狀的纏綿不愈[5-7]。

NERD屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“反酸”“嘈雜”等范疇，古代醫(yī)賢認(rèn)為脾胃乃此病的關(guān)鍵靶點(diǎn)，脾胃處中焦，其氣機(jī)升降的重要樞紐之帶，根據(jù)脾臟之特征，其主升清，可升動(dòng)轉(zhuǎn)輸作用，將腸道吸收的水谷精微和水液上輸于心、肺等臟器，通過(guò)心、肺的作用化氣生血，以營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)全身。胃主降濁，降濁是受納的首要條件，如若胃氣不降反升則可能出現(xiàn)胃氣上逆之證，如呃逆、噯氣等。胃失和降不僅影響六腑的通降，會(huì)影響脾氣的升清功能，并進(jìn)一步影響全身氣機(jī)的升降，從而出現(xiàn)各種病理變化，正如《素問(wèn)·逆調(diào)論》中提到：“胃不和則臥不安”。脾胃健運(yùn)，升降正?？蓪I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如霧露一般輸送至體積的肌腠、四肢，可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，清神明，強(qiáng)骨髓。對(duì)NERD不同臨床證型的研究及查閱大量資料，發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱型是NERD的主要證型，其發(fā)病率最高[8-12]。脾胃虛弱至氣機(jī)升降失調(diào)，納運(yùn)失職，清濁混淆不分而發(fā)為此病，因此健運(yùn)脾胃，調(diào)和氣機(jī)乃主要治則。而調(diào)和氣機(jī)實(shí)為調(diào)和陰陽(yáng)，去其偏盛，補(bǔ)其不足，順應(yīng)自然規(guī)律。我國(guó)名老中醫(yī)趙榮萊[13-14]教授早在20世紀(jì)90年代初即認(rèn)為“脾胃氣機(jī)論”是促胃動(dòng)力、治療脾胃疾病的重要方向，此觀(guān)點(diǎn)在中醫(yī)藥界引起廣泛關(guān)注，且不少臨床及動(dòng)物模型試驗(yàn)證實(shí)了這一理論的準(zhǔn)確性?；谖覀儗?duì)此病的中醫(yī)了解，本團(tuán)隊(duì)利用經(jīng)典方四君子湯加減治療脾胃虛弱型NERD，取得了理想療效。四君子湯由人參、白術(shù)、茯苓及甘草四味藥組合而成，方中人參為君藥，甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃，白術(shù)為臣藥，是健脾燥濕之良藥，可加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力，佐以茯苓可健脾滲濕，茯苓。白術(shù)搭配，則健脾祛濕之功益著，加甘草可益氣和中，四藥配伍，共奏益氣健脾之功。根據(jù)不同伴隨癥狀加減不同藥物，使得益氣健脾基礎(chǔ)上又行氣、滋陰、安神等功效[15-16]，我們對(duì)2組NERD患者的臨床療效、癥狀評(píng)分、14C尿素呼氣試驗(yàn)及食管黏膜超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，為期6周的治療，四君子湯加減不但提高了患者的Hp轉(zhuǎn)陰率，改善了臨床癥狀，且改善了患者食管超微結(jié)構(gòu)，這說(shuō)明在脾胃虛弱型NERD抗Hp治療時(shí)，結(jié)合使用中藥四君子湯加減可明顯提高療效。

NERD屬于消化道動(dòng)力障礙性疾病，對(duì)其發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，依據(jù)古代醫(yī)賢留下的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為早期治療是必要的，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書(shū)中提到：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。因此調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，健脾益胃應(yīng)貫穿始終。

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（2017-07-05收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）