從“分期分段分層”原則論針刀治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征

趙永陽(yáng)　修忠標(biāo)

摘要：針刀治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征具有顯效快、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但由于術(shù)者對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足及操作熟練程度不同，治療效果也存在差異。本文介紹以“分期分段分層”為指導(dǎo)原則，在治療該病時(shí)能提高療效，便于各層次臨床醫(yī)師的臨床操作。

關(guān)鍵詞：臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征；針刀；分期分段分層

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.04.022

中圖分類號(hào)：R274.95 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）04-0109-03

Abstract： Treatment of clunial nerve entrapment syndrome with needle knife has the advantages of quick efficacy and easy application. However， because of the surgeons lack of knowledge of the disease and the operation of different proficiency， there are differences in the treatment effects. This article introduced the guidance principle of “staging， segmenting and layering”， which can improve the efficacy during treatment and be beneficial to the clinical application of all levels of clinical doctors.

Keywords： clunial nerve entrapment syndrome； needle knife； staging， segmenting and layering

臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征是臀上皮神經(jīng)行經(jīng)肌肉、筋膜及骨纖維通道時(shí)由各種原因造成神經(jīng)卡壓或嵌頓等損傷而引起的一系列癥狀和體征，主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰臀部持續(xù)性疼痛，呈刺痛、酸痛或撕裂樣疼痛，急性加劇者可出現(xiàn)大腿后外側(cè)的放射痛，疼痛一般位于膝關(guān)節(jié)以上，彎腰明顯受限，體檢時(shí)壓痛點(diǎn)多在L3橫突、髂嵴中點(diǎn)等處，有時(shí)可觸及痛性條索狀物，按壓時(shí)患者常感酸脹、麻木感。筆者臨床采用“分期分段分層”原則指導(dǎo)針刀治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，獲得滿意療效。茲介紹如下。

1 病理機(jī)制

臀上皮神經(jīng)是由T12～L3脊神經(jīng)后外側(cè)支的皮支組成，該神經(jīng)從T12～L3脊神經(jīng)后外側(cè)支發(fā)出后，沿L3橫突背面走行并被纖維束固定。L3橫突較L2、L4橫突長(zhǎng)，又居中部，為腰椎活動(dòng)力學(xué)杠桿支點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)受力最大，腰部活動(dòng)時(shí)的反復(fù)牽拉力容易損傷不能滑動(dòng)的臀上皮神經(jīng)，最終發(fā)生神經(jīng)的慢性損傷[1]。同時(shí)，臀上皮神經(jīng)經(jīng)過(guò)髂嵴中后部入臀點(diǎn)時(shí)，因臀部肌肉強(qiáng)力收縮而造成局部壓力增高，引起神經(jīng)嵌頓或卡壓，可在臨床表現(xiàn)神經(jīng)損傷的相關(guān)癥狀。針刀在治療本病時(shí)，依據(jù)人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)理論及疾病病理構(gòu)架的網(wǎng)眼理論，松解神經(jīng)卡壓的部位，解除壓迫，改善局部血供，促進(jìn)炎癥因子的吸收，加速損傷神經(jīng)的修復(fù)[2]。

2 “分期分段分層”原則

“分期分段分層”原則在指導(dǎo)針刀治療神經(jīng)卡壓等相關(guān)疾病時(shí)具有評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)選點(diǎn)及治療方法的選擇、規(guī)范針刀操作及提高臨床療效等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)臨床上針刀的具體實(shí)施具有重要意義。

2.1 分期——評(píng)估預(yù)后

神經(jīng)卡壓的病理過(guò)程可分為早、中、晚3期。①早期：卡壓導(dǎo)致神經(jīng)血管局限性缺血，促進(jìn)局部炎癥因子釋放，另外，壓迫導(dǎo)致神經(jīng)靜脈回流受阻而發(fā)生水腫，進(jìn)一步加劇神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為局部疼痛、感覺(jué)過(guò)敏或麻木，時(shí)輕時(shí)重。②中期：神經(jīng)纖維出現(xiàn)結(jié)締組織改變及部分脫髓鞘，患者常表現(xiàn)為持續(xù)性感覺(jué)異常，受累神經(jīng)控制的肌肉肌力明顯下降。③后期：神經(jīng)出現(xiàn)瓦勒變性，神經(jīng)纖維缺失，神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)完全麻木、肌肉萎縮、肌無(wú)力等[3]。由于臀上皮神經(jīng)主要支配臀部皮膚感覺(jué)，因此，臀上皮神經(jīng)損傷主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腰臀部或大腿外上方疼痛及麻木感，而無(wú)明顯肌力變化。

對(duì)于神經(jīng)卡壓的早、中期，運(yùn)用針刀對(duì)局部組織進(jìn)行松解后，隨著局部炎癥的吸收，癥狀即可明顯緩解。張?zhí)烀竦萚4]通過(guò)對(duì)診斷明確的17例臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者應(yīng)用針刀整體松解術(shù)治療，臨床治愈率可達(dá)100%，且1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。在神經(jīng)卡壓的后期，神經(jīng)變性較為明顯，單純解除神經(jīng)卡壓愈后較差。張照文等[5]通過(guò)針刀松解瘢痕、粘連，解除神經(jīng)壓迫，再予局部病灶注射藥物，不僅能解除神經(jīng)壓迫，促進(jìn)炎癥因子吸收，還能營(yíng)養(yǎng)受損神經(jīng)，阻斷疼痛傳導(dǎo)，減輕炎性滲出，對(duì)卡壓后期神經(jīng)已發(fā)生變性的效果較優(yōu)。因此，評(píng)估神經(jīng)卡壓的不同時(shí)期，選擇最合適的治療方法，不僅能評(píng)估預(yù)后，還能提高臨床療效。

2.2 分段——指導(dǎo)選點(diǎn)

臀上皮神經(jīng)由T12～L3脊神經(jīng)后外側(cè)支的皮支組成。這些皮支在豎脊肌外側(cè)緣鄰近髂嵴處穿出胸腰筋膜后層，越過(guò)髂嵴進(jìn)入臀部淺筋膜層，支配臀部皮膚。其行經(jīng)過(guò)程可分為4段、6點(diǎn)、1管。4段，包括骨表段、肌內(nèi)段、筋膜下段及皮下段；在此基礎(chǔ)上又可分為6點(diǎn)，即出孔點(diǎn)、橫突點(diǎn)、入肌點(diǎn)、出肌點(diǎn)、出筋膜點(diǎn)及入臀點(diǎn)；1管，即由堅(jiān)強(qiáng)的骶棘肌、腰背筋膜在髂嵴的上緣附著處所形成的骨纖維性扁圓形隧道。這4段、6點(diǎn)和纖維管處是易被卡壓而出現(xiàn)臨床癥狀的位置，也是針刀松解治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的常用治療點(diǎn)。尤其是橫突點(diǎn)、入臀點(diǎn)容易卡壓臀上皮神經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀和體征[6]。胡昭端等[7]運(yùn)用針刀整體松解法治療臀上皮神經(jīng)卡壓，通過(guò)對(duì)臀上皮神經(jīng)走行及解剖學(xué)基礎(chǔ)的充分認(rèn)識(shí)，重點(diǎn)松解神經(jīng)容易卡壓部位，如L3橫突點(diǎn)及入臀點(diǎn)，臨床療效優(yōu)于電針組。因此，熟悉臀上皮神經(jīng)的局部解剖，分段檢查，可以幫助尋找臀上皮神經(jīng)容易卡壓或損傷的節(jié)段，準(zhǔn)確定位，據(jù)此運(yùn)用針刀對(duì)局部病灶點(diǎn)進(jìn)行松解，從而解除神經(jīng)的壓迫，往往能起到事半功倍的效果。

2.3 分層——規(guī)范針刀操作

針刀操作過(guò)程中，選點(diǎn)不同，其局部解剖組織不盡相同，針刀刺入不同層面的感覺(jué)也不同，應(yīng)用針刀對(duì)L3橫突點(diǎn)進(jìn)行松解時(shí)，針身垂直于皮膚，刀口線與人體縱軸一致，快速穿過(guò)皮膚，緩慢探索進(jìn)針，針刀依次穿過(guò)皮膚、胸腰筋膜、豎棘肌，直至L3橫突骨面，到達(dá)橫突骨面后，針刀體向外移動(dòng)，當(dāng)有落空感時(shí)即到達(dá)L3橫突尖臀上皮神經(jīng)的橫突點(diǎn)，穿過(guò)筋膜時(shí)會(huì)有突破感，到達(dá)骨面會(huì)有明顯抵觸感；松解入臀點(diǎn)時(shí)，針刀依次穿過(guò)皮膚、臀筋膜、臀肌，到達(dá)髂嵴上緣骨面后，針刀體向上移動(dòng)，當(dāng)有落空感時(shí)，即到達(dá)髂嵴上緣臀上皮神經(jīng)的入點(diǎn)。熟悉病灶點(diǎn)的解剖層次，可規(guī)范針刀操作，使其治療過(guò)程的非直視下操作變?yōu)椤翱梢暬辈僮?，解除臀上皮神?jīng)實(shí)質(zhì)卡壓，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。陳建輝等[8]在運(yùn)用針刀治療脊髓型頸椎病時(shí)采取分層多刀松解聯(lián)合針灸治療方法，根據(jù)筋膜及肌肉等不同層次的緊張僵硬程度不限刀數(shù)松解，療效顯著。因此，分層治療不僅能規(guī)范針刀操作，還可提高療效。

3 典型病例

患者，女，39歲，2016年8月19日以“左臀部疼痛伴活動(dòng)受限3天”就診。1周前受涼后出現(xiàn)左臀部疼痛，向左大腿后方放射，伴活動(dòng)受限，翻身、行走、彎腰困難。查體：左L3橫突（橫突點(diǎn)）和左骶髂終點(diǎn)（入臀點(diǎn)）壓痛及叩擊痛+，按壓時(shí)有脹痛，向左側(cè)大腿后方放射，放射痛不過(guò)膝關(guān)節(jié)。直腿抬高試驗(yàn)-，腱反射正常。舌黯紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查抗“O”、紅細(xì)胞沉降率、雙下肢肌電圖均正常。腰椎X線片示：腰椎輕度退行性改變。西醫(yī)診斷：臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征（神經(jīng)卡壓早期）；中醫(yī)診斷：傷筋病（氣滯血瘀證）。具體治療如下。

①左橫突點(diǎn)松解：選擇Ⅰ型3號(hào)針刀，針身垂直于皮膚，刀口線與人體縱軸一致，快速穿過(guò)皮膚，緩慢探索進(jìn)針，針刀依次穿過(guò)皮膚、胸腰筋膜、豎棘肌，至L3橫突骨面，提插3刀，深度0.5 cm。②左入臀點(diǎn)松解：選擇Ⅰ型3號(hào)針刀，針身垂直于皮膚，刀口線與人體縱軸一致，快速穿過(guò)皮膚，緩慢探索進(jìn)針，針刀依次穿過(guò)皮膚、臀筋膜、臀肌，至髂嵴上緣骨面，提插3刀，深度0.5 cm。術(shù)后壓迫15 min左右以徹底止血，無(wú)菌輔料包扎。1周后回訪，患者左臀部無(wú)疼痛，翻身、行走及彎腰自如，左橫突點(diǎn)和左入臀點(diǎn)無(wú)壓痛、叩擊痛，余無(wú)異常。

按：結(jié)合患者發(fā)病時(shí)間及癥狀體征，本案應(yīng)歸屬神經(jīng)卡壓的早期，故采用單純針刀松解治療。術(shù)者以拇指在左側(cè)臀上皮神經(jīng)走行過(guò)程中易卡壓的4段及6點(diǎn)部位按壓尋找壓痛點(diǎn)，準(zhǔn)確定位；最后對(duì)神經(jīng)卡壓部位進(jìn)行針刀分層松解，解除神經(jīng)卡壓，改善患者癥狀。

4 討論

本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痛”范疇，其常見(jiàn)外因是勞作姿勢(shì)不當(dāng)，加之感受風(fēng)、寒、濕等邪氣所誘發(fā)，《素問(wèn)·痹論篇》所謂“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，致經(jīng)絡(luò)筋經(jīng)受損，血離脈絡(luò)，日久氣滯血瘀，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，痹阻于經(jīng)絡(luò)，客于筋經(jīng)，氣機(jī)不通而發(fā)病。故臨證可從疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀入手，針刀治療能發(fā)揮“針”刺激腧穴、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)人體氣血的作用，使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，“通則不痛”，痹證則解；針刀治療還能發(fā)揮“手術(shù)刀”的作用，對(duì)神經(jīng)卡壓部位進(jìn)行實(shí)質(zhì)切割、松解，使壓迫得到解除。

臨床上，以“分期分段分層”為指導(dǎo)原則，選擇合適的治療方法，準(zhǔn)確定位，且針刀操作過(guò)程規(guī)范，能有效解除臀上皮神經(jīng)局部卡壓，改善周圍血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥吸收，使神經(jīng)功能得到恢復(fù)，提高臨床治療效果，從而為針刀治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征提供新的思路。

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（收稿日期：2017-10-18；編輯：梅智勝）