早期無手術(shù)指征結(jié)腸癌放化療患者相關(guān)調(diào)查及護(hù)理對(duì)策

張　敏, 周安霞, 江麗青

(1. 陜西省府谷縣中醫(yī)醫(yī)院 外科, 陜西 榆林, 719400; 2. 陜西省寧陜縣人民醫(yī)院 外科, 陜西 安康, 711600; 3. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 外科, 陜西 西安, 710032)

結(jié)腸癌因其早期臨床癥狀不明顯，臨床發(fā)現(xiàn)的早期結(jié)腸癌有部分是因?yàn)榘殡S其他疾病，在診治其他疾病的過程中發(fā)現(xiàn)的[1]。因此，臨床有部分結(jié)腸癌雖確診為早期，但因其他疾病導(dǎo)致的全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)而無法采取根治性手術(shù)治療，臨床以放化療為主制定治療方案[2]。隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，患者在治療過程中的社會(huì)-心理相關(guān)指標(biāo)受到重視，社會(huì)心理相關(guān)指標(biāo)已作為評(píng)價(jià)惡性腫瘤臨床治療質(zhì)量的重要內(nèi)容[3-4]。鑒于早期無手術(shù)指征結(jié)腸癌放化療患者病情及治療方案的特殊情況，本研究采用社會(huì)心理適應(yīng)能力量表對(duì)患者社會(huì)心理適應(yīng)能力進(jìn)行調(diào)查，分析個(gè)性化心理干預(yù)對(duì)患者社會(huì)心理適應(yīng)能力的影響，以期提高放化療依從性及生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2014年3月—2015年12月收治的96例早期結(jié)腸癌但全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉患者，按照入組順序?qū)⑵渚幪?hào)，采用數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。觀察組男29例，女19例; 年齡47～60歲，平均年齡(51.35±4.15)歲; 按照美國《AJCC 癌癥分期手冊(cè)》分期為: 原位癌(Tis)11例，腫瘤侵及黏膜下層19例，腫瘤侵及肌層18例; 伴發(fā)疾病: 2型糖尿病13例，心衰11例，呼衰7例，肺結(jié)核8例，血液疾病5例，紅斑狼瘡5例，其他腫瘤1例; Karnofsky評(píng)分(73.2±2.6)分; 化療放療方案及周期: FOLFOX 方案23例，卡培他濱化療14例, 5-Fu/LV 化療11例，所有患者均行3個(gè)周期放療，放化療周期共288個(gè)。對(duì)照組男30例，女18例; 年齡45～59歲，平均年齡(50.29±4.18)歲; 腫瘤分期: 原位癌(Tis)12例，腫瘤侵及黏膜下層19例，腫瘤侵及肌層17例; 伴發(fā)疾病: 2型糖尿病12例，心衰12例，呼衰8例，肺結(jié)核6例，血液疾病4例，紅斑狼瘡4例，其他腫瘤2例; Karnofsky評(píng)分(73.5±2.5)分; 化療放療方案及周期: FOLFOX方案24例，卡培他濱化療15例, 5-Fu/LV化療9例，所有患者均行3個(gè)周期放療，放化療周期共288個(gè)。2組患者的性別、年齡、腫瘤分期、伴發(fā)疾病、Karnofsky評(píng)分、放化療方案及周期等一般臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18～60歲; 符合2013版結(jié)直腸癌NCCN指南中結(jié)腸癌T1～2 N0M0診斷標(biāo)準(zhǔn); 均為初診患者; 入組前無放化療治療史; Karnofsky評(píng)分>70分; 神經(jīng)系統(tǒng)正常，能正確理解醫(yī)護(hù)人員關(guān)于相關(guān)量表的解釋并能配合完成相關(guān)量表調(diào)查工作; 預(yù)估生存期>6個(gè)月者; 無外科手術(shù)指征，符合放化療治療指征; 患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 妊娠或哺乳期女性; 未同意參與本次研究。

1.3　方法

所有均行放化療，根據(jù)病情由3位主治醫(yī)師會(huì)診后擬定化療放療方案及放化療周期。對(duì)所有入組患者采用心理-社會(huì)適應(yīng)能力量表調(diào)查其心理-社會(huì)適應(yīng)能力，并與同期收治的100例早期符合手術(shù)指征的結(jié)腸癌患者進(jìn)行比較。

1.3.1對(duì)照組: 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，按照結(jié)腸癌放化療臨床護(hù)理路徑對(duì)患者的身心進(jìn)行護(hù)理，耐心解答關(guān)于疾病方面的問題，進(jìn)行結(jié)腸癌放化療的健康宣教，使患者理解放化療的作用、原理、放化療期間的注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施等，使其對(duì)放化療治療有全面的了解，配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作。

1.3.2觀察組: 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再予以個(gè)性化心理干預(yù)措施。① 對(duì)患者的伴發(fā)疾病情況、家庭情況、大致經(jīng)歷等資料進(jìn)行全面了解，對(duì)其情緒管理、人際溝通、自我認(rèn)知及社會(huì)適應(yīng)能力進(jìn)行分析，為個(gè)性化心理干預(yù)方案制定收集素材。② 與患者進(jìn)行充分溝通，了解其對(duì)自身疾病的認(rèn)知情況，對(duì)患者的負(fù)性情緒指標(biāo)進(jìn)行測(cè)試，了解其對(duì)心理干預(yù)方式的認(rèn)知和接受度。③ 根據(jù)所收集的患者的資料，制定個(gè)性化的心理干預(yù)方案，以促進(jìn)患者對(duì)疾病正確認(rèn)知、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者了解情緒管控對(duì)疾病治療效果的重要性、負(fù)性情緒對(duì)疾病的不利影響，選擇適合患者的情緒心理放松方式，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化心理干預(yù)，使患者能以平和客觀的心態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)治療護(hù)理工作，有充分的心理準(zhǔn)備迎接放化療過程中可能遇到的困難。④ 在實(shí)施個(gè)性化心理干預(yù)的過程中，隨時(shí)關(guān)注患者情緒變化，分析原因，及時(shí)采取措施糾正負(fù)性情緒。⑤ 指定專屬護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者的護(hù)理工作，使患者從心理上產(chǎn)生安全感，促進(jìn)患者樹立治療信心。

1.4　觀察指標(biāo)

比較入組前2組的心理-社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分、Karnofsky評(píng)分、腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、擬定化療放療周期等指標(biāo)，入組3個(gè)月比較, 2組心理-社會(huì)適應(yīng)能力、腫瘤患者的生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)的變化，并收集整理2組患者放化療療程完成情況及治療依從性得分并比較。

1.4.1心理社會(huì)適應(yīng)能力調(diào)查量表: 根據(jù)程然[6]制定的乳腺癌患者社會(huì)心理-適應(yīng)能力量表結(jié)合結(jié)腸癌患者疾病特點(diǎn)，選擇其中的6個(gè)維度共77個(gè)條目對(duì)患者的心理社會(huì)適應(yīng)能力進(jìn)行調(diào)查。6個(gè)維度為: 焦慮/抑郁、自尊/自我接納、態(tài)度、歸屬感、自我控制、自我效能共77個(gè)條目。每個(gè)條目按1～4分級(jí)，其中30個(gè)條目反向計(jì)分, 47個(gè)條目正向計(jì)分，各維度所有條目得分為其對(duì)應(yīng)維度總分，所有維度分值相加為患者的心理社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分，總分值越高，說明患者的心理社會(huì)適應(yīng)能力越強(qiáng)。

1.4.2腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分(QOL): 對(duì)食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事的理解與配合、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表情12個(gè)項(xiàng)目按照①～⑤劃分不同等級(jí)，分值越高生活質(zhì)量越高?？偡?0分，得分高說明腫瘤患者生活質(zhì)量越好。

1.4.3放化療患者治療依從性評(píng)價(jià): 根據(jù)首期放化療后對(duì)下一期化療的態(tài)度進(jìn)行放化療依從性評(píng)分，按照下面5個(gè)層次對(duì)患者的放化療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià): ① 積極配合放化療得4分; ② 先進(jìn)行化療，根據(jù)情況再做決定得3分; ③ 進(jìn)行化療同時(shí)進(jìn)行其他治療得2分; ④ 暫時(shí)先不放化療，根據(jù)情況再做決定得1分; ⑤ 堅(jiān)決不做化療得0分。統(tǒng)計(jì)整個(gè)放化療期間每次化療后的調(diào)查結(jié)果并合計(jì)放化療依從性評(píng)分。得分越高說明放化療依從性越好。因嚴(yán)重不良反應(yīng)或者患者病情發(fā)展必須終止放化療方案者剩余放化療期數(shù)的依從性評(píng)分按照2.5分計(jì)。

1.4.4放化療完成情況統(tǒng)計(jì): 統(tǒng)計(jì)2組患者按照放化療方案完成放化療的百分率。計(jì)算公式為: 完成放化療次數(shù)/放化療方案次數(shù)×100%。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　不同情況患者社會(huì)-心理適應(yīng)能力評(píng)分比較

早期無手術(shù)指征結(jié)腸癌放化療患者心理社會(huì)適應(yīng)能力均低于早期可手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者(P<0.05), 對(duì)照組和觀察組患者入組前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 入組3個(gè)月后，觀察組患者社會(huì)-心理評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05), 見表1。

2.2　2組患者入組3個(gè)月后QOL評(píng)分及放化療依從性比較

入組3個(gè)月后，觀察組患者QOL評(píng)分、放化療治療依從評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

2.3　2組患者放化療完成情況比較

觀察組放化療完成率80.90%(233/288)顯著高于對(duì)照組58.33%(168/288), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

3　討　論

結(jié)腸癌是消化道腫瘤中較為常見類型，其發(fā)病率和死亡率僅次于胃癌、食管癌和原發(fā)性肝癌[7]。手術(shù)治療目前是早期結(jié)腸癌較為理想的治療方式，但結(jié)腸癌早期癥狀不明顯，早期的確診率目前仍然較低，臨床較多患者在診治其他疾病的時(shí)候發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌，但受到合并疾病的影響，其全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)，或者麻醉不耐受患者也不能采用手術(shù)治療。這部分患者大部分需要采用放化療聯(lián)合其他手段進(jìn)行綜合治療[9-11]。

表1　不同情況患者社會(huì)-心理適應(yīng)能力評(píng)分比較　分

入組前與早期可手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者比較, *P<0.05; 入組3個(gè)月后與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表2　2組患者入組3個(gè)月后QOL評(píng)分及放化療依從性比較　分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3　2組患者放化療完成情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

惡性腫瘤患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力是影響患者治療方案制定、實(shí)施及臨床效果的重要因素。良好的社會(huì)心理適應(yīng)能力使患者能保持良好的心理狀態(tài)，并其所處的各種相互關(guān)系中表現(xiàn)出適應(yīng)和積極的行為能力[12-13]。對(duì)采用放化療治療患者，自身的社會(huì)心理適應(yīng)能力對(duì)放化療方案的承受能力及堅(jiān)持能力具有重要的影響[14-16]。根據(jù)目前對(duì)惡性腫瘤患者的治療目的，將早期無手術(shù)指征的結(jié)腸癌放化療患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力進(jìn)行調(diào)查，了解這類患者和可手術(shù)治療的早期結(jié)腸癌患者的差異，并針對(duì)患者的特殊情況，采用個(gè)性化心理護(hù)理對(duì)患者放化療期間進(jìn)行護(hù)理，以期改善患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力，提高患者對(duì)放化療的治療依從性，改善患者的生存質(zhì)量。研究[17]表明，早期無手術(shù)指征的結(jié)腸癌放化療患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力低于可手術(shù)治療的早期結(jié)腸癌患者，實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理患者的防化療完成率、治療依從性及生存質(zhì)量均高于常規(guī)護(hù)理的患者，說明個(gè)性化心理護(hù)理對(duì)改善患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力確切有效。

綜上所述，早期無手術(shù)指征結(jié)腸癌放化療患者心理-社會(huì)適應(yīng)能力較低，采取個(gè)性化心理干預(yù)措施利于提升患者的心理-社會(huì)適應(yīng)能力，從而提升患者治療及對(duì)生活的積極性，改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)早期無手術(shù)指征結(jié)腸癌放化療患者實(shí)施個(gè)性化心理干預(yù)具有較高的臨床價(jià)值。