綜合護(hù)理在尿毒癥患者行血液透析聯(lián)合血液灌流中的應(yīng)用效果

薛健云, 劉君君, 朱國(guó)娟, 楊紅菊

(1. 江蘇省南通市中醫(yī)院 血透室, 江蘇 南通, 226000; 2. 江蘇省海門市中醫(yī)院 血透室, 江蘇 海門, 226100)

尿毒癥是各類腎臟疾病發(fā)展至終末階段因其的臨床綜合征。臨床上按照腎小球?yàn)V過率的變化將慢性腎臟病分為5期，其中2～5期為慢性腎衰竭進(jìn)展的不同階段，而第5期為終末期腎衰竭，即尿毒癥[1-3]。在尿毒癥階段，除了水與電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)癥狀外，由于毒性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)大量潴留，患者還會(huì)出現(xiàn)消化道、心、肺、神經(jīng)、肌肉、皮膚、血液等各系統(tǒng)臨床癥狀。血液透析、血液灌流能有效改善尿毒癥患者的臨床癥狀，但長(zhǎng)期維持性血液透析也存在并發(fā)癥，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成影響。綜合護(hù)理能增強(qiáng)尿毒癥患者治療的信心，改善其臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量[4-5]。本研究探討綜合護(hù)理在尿毒癥患者行血液透析聯(lián)合血液灌流中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取江蘇省南通市中醫(yī)院和海門市中醫(yī)院2015年2月—2017年2月治療的尿毒癥患者16例，其中男12例，女4例，年齡21～67歲，平均(48.2±2.3)歲，透析齡(9.1±4.3)月; 原發(fā)病包括腎小球腎炎5例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病3例，多囊腎2例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均為在兩院接受規(guī)律性透析治療; ② 無認(rèn)知功能障礙、精神病史的患者; ③ 能配合治療并完成本研究的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為常規(guī)護(hù)理組8例和綜合護(hù)理組8例。常規(guī)護(hù)理組中男6例，女2例，年齡21～67歲，平均(49.0±2.1)歲，透析齡(9.0±1.2)年; 原發(fā)病包括腎小球腎炎2例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。綜合護(hù)理組中男6例，女2例，年齡40～67歲，平均(47.8±2.1)歲，透析齡(8.9±1.2)年; 原發(fā)病包括腎小球腎炎3例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病2例。2組患者性別、年齡、透析齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2　研究方法

2組患者均行血液透析聯(lián)合血液灌流治療。采用費(fèi)森尤斯4008B血液透析機(jī)進(jìn)行治療。所有患者首先進(jìn)行2 h的維持性血液透析治療，而后將灌流器進(jìn)行預(yù)沖液灌注浸泡，在充分排氣后與透析機(jī)相連，再進(jìn)行2 h的血液透析聯(lián)合血液灌流治療。血管通路均采用頸內(nèi)靜脈置管或動(dòng)靜脈血管內(nèi)瘺法進(jìn)行，血流量控制在180～250 mL/min。

常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)的護(hù)理措施，包括嚴(yán)格透析處方，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者透析時(shí)的生命體征，檢查穿刺部位有無滲血、漏血并及時(shí)處理，進(jìn)行健康教育等。綜合護(hù)理組采用綜合護(hù)理措施，內(nèi)容如下: ① 個(gè)性化心理護(hù)理。尿毒癥患者病情較為嚴(yán)重，會(huì)對(duì)患者造成巨大的心理壓力，而研究[6-7]表明，不良的心理狀況會(huì)對(duì)患者的療效及預(yù)后產(chǎn)生不良影響。責(zé)任護(hù)士針對(duì)本組患者及其家屬的不同情況進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)和健康教育，內(nèi)容包括內(nèi)瘺和頸內(nèi)靜脈置管的居家護(hù)理及意外的應(yīng)對(duì)措施，血液透析聯(lián)合血液灌流的目的、步驟及不良反應(yīng)、透析聯(lián)合灌流的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響等。宣教形式包括個(gè)體化教育、同伴教育及安排同鄉(xiāng)或相同語(yǔ)言的護(hù)理人員，用通俗易懂的言語(yǔ)進(jìn)行宣教，以縮短與患者的距離感，增強(qiáng)親和力，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，以促進(jìn)患者的康復(fù)。② 飲食護(hù)理。由于尿毒癥患者的機(jī)體狀況較差，其代謝能力也存在異常，因而對(duì)尿毒癥患者必須進(jìn)行飲食護(hù)理，特別是行血液透析聯(lián)合血液灌流的尿毒癥患者。此類患者飲食要遵循“優(yōu)質(zhì)少量”的原則，嚴(yán)格控制水的攝入量，臨床推薦以低鹽、低磷、高熱量、高維生素以及優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食最為適宜。注意保持口腔的清潔以及大便的通暢[8-9]。值得一提的是，透析日出現(xiàn)低血壓的患者，透析當(dāng)日來院前在家不要服用降壓藥，將藥隨身攜帶，透析時(shí)根據(jù)血壓情況遵醫(yī)囑服用，以降低低血壓的發(fā)生率。③ 導(dǎo)管護(hù)理。血管通路是透析患者的生命線，對(duì)于因各種原因?qū)е聼o法進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者，必須行半永久導(dǎo)管靜脈置管術(shù)，術(shù)后透析日常規(guī)給予置管護(hù)理，內(nèi)容包括在每次透析結(jié)束后每側(cè)生理鹽水10 mL脈沖式推注，并使用每毫升含10 mg肝素嚴(yán)格按照管腔容積進(jìn)行正壓封管，以保持管腔內(nèi)無血栓形成，保持管腔的通暢。操作者嚴(yán)格按照中心靜脈置管換藥操作流程(SOP)進(jìn)行導(dǎo)管換藥護(hù)理操作，在血液透析聯(lián)合血液灌流治療過程中，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范，密切觀察透析機(jī)以及血管通路有無漏血以及滑脫。④ 皮膚護(hù)理。尿毒癥患者的皮膚常會(huì)發(fā)生瘙癢，而血液透析會(huì)對(duì)患者的機(jī)體造成一定的損害，其并發(fā)癥也包括皮膚的不良反應(yīng)。對(duì)于尿毒癥患者而言，頻繁地抓撓皮膚可顯著增加皮膚感染的發(fā)生率[10-11]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先制止患者的抓撓行為，同時(shí)向其講解應(yīng)對(duì)皮膚瘙癢的方法，如在發(fā)生皮膚瘙癢時(shí)可用手指輕輕拍打患處，對(duì)于嚴(yán)重的皮膚瘙癢，可使用冰毛巾進(jìn)行外敷止癢。叮囑患者勤剪指甲、勤洗手、禁用堿性的香皂洗澡，避免抓撓導(dǎo)致的皮膚破潰及感染，提高患者的舒適度。⑤ 院外延續(xù)性護(hù)理。在透析后次日進(jìn)行電話隨訪，及時(shí)了解患者透后情況，有針對(duì)性地給予相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)和健康宣教，起到宣講和督導(dǎo)作用; 組織人員進(jìn)行幫扶活動(dòng)，走進(jìn)患者家庭、所在社區(qū)，了解患者家庭生活實(shí)景，細(xì)致地與患者家人進(jìn)行溝通與交流，加強(qiáng)親人對(duì)患者的關(guān)懷; 呼吁社會(huì)團(tuán)體關(guān)心和幫助尿毒癥患者，讓患者感受大家庭的溫暖，參與到社會(huì)活動(dòng)中來，從而幫助患者降低心理壓力并積極地面對(duì)病魔。

1.3　觀察指標(biāo)

① 評(píng)價(jià)2組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)。本研究采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)。HAMD總分<7分為正常; 總分在7～17分為可能有抑郁癥; 總分>17～24分為肯定有抑郁癥; 總分>24分為有嚴(yán)重抑郁癥。HAMA總分≥29分為可能有嚴(yán)重焦慮; 21～<29分為肯定有明顯焦慮; 14～<21分為肯定有焦慮; 7～<14分為可能有焦慮; <7分為無焦慮癥狀。② 評(píng)價(jià)2組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，分為十分滿意、滿意、一般、不滿意，以十分滿意+滿意計(jì)算總滿意度。③ 記錄并比較2組患者治療、護(hù)理過程中的不良反應(yīng)。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，行卡方檢驗(yàn)。設(shè)置檢驗(yàn)系數(shù)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　2組患者護(hù)理前后HAMD、HAMA評(píng)分比較

護(hù)理前, 2組患者的HAMD、HAMA評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05); 護(hù)理后, 2組患者的HAMD、HAMA評(píng)分均較護(hù)理前顯著降低(P<0.05), 且綜合護(hù)理組護(hù)理后的HAMD、HAMA評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。表明綜合護(hù)理能顯著改善尿毒癥患者的焦慮、抑郁情況，見表1。

2.2　2組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度比較

常規(guī)護(hù)理組十分滿意3例，滿意2例，一般2例，不滿意1例，滿意度為62.5%; 綜合護(hù)理組十分滿意5例，滿意2例，一般1例，不滿意0例，滿意度為87.5%。綜合護(hù)理組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。

表1　2組患者護(hù)理前后的HAMD、HAMA評(píng)分變化比較　分

與護(hù)理前比較, *P<0.05; 與常規(guī)護(hù)理組比較, #P<0.05。

2.3　2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

常規(guī)護(hù)理組中發(fā)生肌肉痙攣1例，透析中低血壓1例，惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為50.0%; 綜合護(hù)理組惡心嘔吐1例，無肌肉痙攣、低血壓、皮膚瘙癢患者，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.5%。綜合護(hù)理組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。

3　討　論

尿毒癥是一種腎臟的慢性疾病，該病患者常因反復(fù)發(fā)作的病情、透析治療的痛苦及沉重的經(jīng)濟(jì)壓力而產(chǎn)生焦慮、抑郁等情況，這種長(zhǎng)期的不健康的心理狀態(tài)會(huì)對(duì)患者的治療效果及預(yù)后造成不良影響。近年來，中國(guó)尿毒癥的發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢(shì)[12]。血液灌流、血液透析均能有效改善尿毒癥患者的臨床癥狀，清除體內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，清除血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液的目的。但血液透析、血液灌流均需要對(duì)患者進(jìn)行插管、造瘺等有創(chuàng)操作，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥及心理障礙。因此，給予患者全面、有效的護(hù)理措施有助于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者治療的舒適度，進(jìn)而提升治療效果。

綜合護(hù)理以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將護(hù)理程序系統(tǒng)化，在護(hù)理理論、護(hù)士的職責(zé)與評(píng)價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃、患者健康宣教、出院計(jì)劃、護(hù)理質(zhì)量的控制等方面都給予嚴(yán)格的把控，提高護(hù)理服務(wù)的水平及質(zhì)量。本研究中，綜合護(hù)理組給予包括個(gè)性化心理護(hù)理、飲食護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、皮膚護(hù)理、院外延續(xù)性護(hù)理等，通過綜合護(hù)理措施的落實(shí)，提升了患者對(duì)于疾病的認(rèn)知，緩解了患者焦慮、抑郁的情緒，提高了患者治療的依從性和滿意度。綜合護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)有: ① 患者獲得連續(xù)的、全面的整體護(hù)理，對(duì)護(hù)理的滿意度較高。② 護(hù)士的責(zé)任感、求知感和成就感增加，工作的主動(dòng)性和獨(dú)立性得到加強(qiáng)，工作滿意度較高。③ 加強(qiáng)了患者、家屬與醫(yī)護(hù)人員的溝通，合作性增加。④ 促進(jìn)小組成員間的有效溝通，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。⑤ 輔助護(hù)士參與制定護(hù)理計(jì)劃，工作興趣與滿意度增高[13-15]。當(dāng)然，綜合護(hù)理也有缺點(diǎn)，體現(xiàn)在護(hù)理人員人力緊張時(shí)，綜合護(hù)理的質(zhì)量保證有一點(diǎn)的壓力; 護(hù)理人員的工作量本身就很大，而綜合護(hù)理環(huán)節(jié)較多，無形中增加了護(hù)理人員的工作壓力，其工作節(jié)奏也相對(duì)加快[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理前, 2組患者的HAMD、HAMA評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05); 護(hù)理后, 2組患者的HAMD、HAMA評(píng)分均較護(hù)理前顯著降低(P<0.05), 且綜合護(hù)理組護(hù)理后的HAMD、HAMA評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。表明綜合護(hù)理能顯著改善尿毒癥患者的焦慮、抑郁情況。護(hù)理滿意度方面，常規(guī)護(hù)理組中十分滿意3例，滿意2例，一般2例，不滿意1例，滿意度為62.5%; 綜合護(hù)理組中十分滿意5例，滿意2例，一般1例，無不滿意患者，滿意度為87.5%。綜合護(hù)理組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。不良反應(yīng)方面，常規(guī)護(hù)理組中發(fā)生肌肉痙攣1例，透析中低血壓1例，惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為50%; 綜合護(hù)理組綜合護(hù)理組惡心嘔吐1例，無肌肉痙攣、低血壓、皮膚瘙癢患者，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.5%。綜合護(hù)理組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。

綜上所述，綜合護(hù)理能顯著改善尿毒癥患者的焦慮、抑郁狀況，不良反應(yīng)較少，患者的滿意度較高，值得推廣應(yīng)用。