腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)老年直腸癌患者的療效、胃腸功能及術(shù)后血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動(dòng)素和胃泌素的影響

劉作民

直腸癌是1種目前常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，因其解剖位置較低，易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷，但因其解剖位置深入盆腔，其內(nèi)解剖關(guān)系較為復(fù)雜，手術(shù)治療對(duì)機(jī)體造成較大的損傷，易誘發(fā)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)效果。近年來(lái)，該疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，居惡性腫瘤排位第3位，其病死率占惡性腫瘤死亡原因的第5位，因此，直腸癌的治療方案成為臨床上研討的熱點(diǎn)[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡外科手術(shù)因其創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)在外科領(lǐng)域迅速發(fā)展并被廣泛應(yīng)用，但是老年患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療是否也可以取得同樣的臨床效果尚無(wú)定論[2-4]。本研究采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療87例老年直腸癌患者，分析其臨床療效、對(duì)胃腸道功能恢復(fù)及血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動(dòng)素和胃泌素的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年6月至2016年11月我院接診并行直腸癌根治術(shù)治療的老年直腸癌患者143例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲，所有病例均經(jīng)磁共振成像、超聲、腸鏡及病理切片檢查確診；符合直腸癌根治術(shù)手術(shù)指征且患者及其家屬均了解本研究目的并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受放化療或手術(shù)切除治療患者；癌細(xì)胞易轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散患者；腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)；有手術(shù)禁忌證患者；二次手術(shù)患者。根據(jù)其手術(shù)方法不同分為腹腔鏡組87例和開(kāi)腹組56例。腹腔鏡組中男性59例、女性28例，年齡60～78歲，平均年齡(66.83±7.32)歲；TNM分期：36例Ⅰ期，25例Ⅱ期，26例Ⅲ期；腫瘤直徑2～5 cm，平均直徑為(3.58±0.63)cm。開(kāi)腹組中男性37例，女性19例，年齡62～80歲，平均年齡(67.69±7.64)歲；TNM分期：21例Ⅰ期，17例Ⅱ期，18例Ⅲ期；腫瘤直徑2～5 cm，平均直徑為(3.71±0.68)cm。2組性別、年齡、TNM分期、腫瘤直徑等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

2組術(shù)前均進(jìn)行腫瘤、腸系膜淋巴結(jié)情況評(píng)估、控制并穩(wěn)定患者其他疾病、術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)前患者心理輔導(dǎo)等常規(guī)準(zhǔn)備。腹腔鏡組：行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，氣管插管后行全身麻醉后，Trocsar穿孔，采用4孔法建立氣腹，并將氣腹壓力維持在11～14 mmHg，置入操作器械，腹腔鏡探查腔內(nèi)情況，明確腫瘤位置，遵循無(wú)瘤原則，采用超聲刀游離腸系膜并結(jié)扎血管，清掃淋巴結(jié)，距腫瘤5 cm處行切口，并將腸道及系膜拉出腹腔，做縱行切口并進(jìn)行吻合腸端，后放回腹腔內(nèi)并用生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管、止血、縫合切口。開(kāi)腹組：采用常規(guī)的開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)治療，在患者腹部正中做切口，進(jìn)入腹腔后在結(jié)腸動(dòng)脈處切開(kāi)腸系膜，游離相應(yīng)腸段，并結(jié)扎其上血管，清掃淋巴結(jié)，距腫瘤5 cm處切斷腸管并吻合，切除腫瘤范圍與腹腔鏡組相同。2組術(shù)后密切觀察患者的一般生命體征，給予營(yíng)養(yǎng)支持、常規(guī)抗生素治療預(yù)防感染等。

1.3　血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動(dòng)素和胃泌素測(cè)定

在術(shù)前1天，術(shù)后第1、3、7天分別采集患者空腹肘部淺靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層血清備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動(dòng)素和胃泌素水平，試劑盒購(gòu)于上海榕柏生物技術(shù)有限公司。

1.4　觀察指標(biāo)

觀察2組手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清除數(shù)量、術(shù)后嗎啡用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。比較2組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動(dòng)素和胃泌素水平變化。比較2組胃腸功能恢復(fù)情況：腹脹維持時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間。比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　2組手術(shù)情況對(duì)比分析

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清除數(shù)量均較開(kāi)腹組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；腹腔鏡組術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)、術(shù)后嗎啡用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較開(kāi)腹組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；2組切除標(biāo)本長(zhǎng)度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組手術(shù)情況對(duì)比分析

2.2　2組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動(dòng)素和胃泌素對(duì)比分析

2組患者術(shù)前血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動(dòng)素和胃泌素相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、3 d、7 d腹腔鏡組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動(dòng)素和胃泌素水平均較開(kāi)腹組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后1 d、3 d，2組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動(dòng)素和胃泌素均較同組術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后7 d，腹腔鏡組血清CRP、TNF-α、IL-6水平較術(shù)前低，而開(kāi)腹組 血清CRP、TNF-α、IL-6水平仍較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2　2組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動(dòng)素和胃泌素對(duì)比分析

注：*表示與術(shù)前相比,P<0.001;#表示與術(shù)后1 d相比,P<0.001;▲表示與術(shù)后3 d相比,P<0.001；●表示與開(kāi)腹組同期相比,P<0.001。

2.3　2組胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比分析

腹腔鏡組的腹脹維持時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間均較開(kāi)腹組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3　2組胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比分析

2.4　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比分析

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.20%，少于開(kāi)腹組(33.92%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.61,P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比分析(例，%)

3　討論

直腸癌是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于結(jié)腸癌和胃癌[5]，近年來(lái)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且低位直腸癌在直腸癌中占據(jù)的比例逐漸增大[6]。直腸癌病發(fā)早期無(wú)明顯臨床癥狀，發(fā)病隱匿，病情發(fā)展到一定程度時(shí)，患者可出現(xiàn)腹瀉、便血等癥狀[7]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們物質(zhì)水平的提高，飲食習(xí)慣、生活方法等改變以及遺傳因素共同作用下，導(dǎo)致直腸癌的病發(fā)率逐年升高。目前，對(duì)直腸癌的治療尚無(wú)特效藥，一般均需手術(shù)進(jìn)行切除治療，而手術(shù)治療無(wú)可避免會(huì)對(duì)患者的機(jī)體造成創(chuàng)傷。開(kāi)腹術(shù)和腹腔鏡手術(shù)為常用的外科直腸癌手術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在臨床的應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，但被應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)治療也有十余年，同時(shí)取得突破性的進(jìn)展[8]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為(183.49±38.54)min和淋巴結(jié)清除數(shù)量為(15.43±3.22)枚，均較開(kāi)腹組[(146.83±43.67)min、(13.17±2.83)枚]多，可能是醫(yī)生對(duì)腹腔鏡手術(shù)不夠熟練以及與護(hù)士配合默契度不夠有關(guān)，以及直腸癌所在位置復(fù)雜的盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組長(zhǎng)；腹腔鏡手術(shù)借助腹腔鏡使手術(shù)視野更為清晰，從而能發(fā)現(xiàn)更多的淋巴結(jié)，同時(shí)腹腔鏡在腔內(nèi)可以改變觀察角度，降低對(duì)周?chē)M織損傷程度，且直腸癌患者腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃程度是影響患者生存期和預(yù)后效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。本研究結(jié)果也顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)、術(shù)后嗎啡用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較開(kāi)腹組少。這可能是腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中切口較小，出血量少，減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷和減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，患者恢復(fù)快，縮短患者下床活動(dòng)，患者術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間縮短，從而緩解患者疼痛，減少術(shù)后嗎啡的應(yīng)用量，縮短患者住院時(shí)間，這與文劍鋒等[10]的研究報(bào)道相一致。

手術(shù)治療不可避免對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，引起機(jī)體產(chǎn)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)。隨著機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)，體內(nèi)CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子水平也隨之升高。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，直腸癌的發(fā)生發(fā)展與CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子表達(dá)水平密切相關(guān)，即隨著CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子水平升高時(shí)，直腸癌的病情嚴(yán)重程度也隨之加重，因此，可將CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子水平作為一個(gè)判斷直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1 d，2組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動(dòng)素和胃泌素相比無(wú)顯著性差異，術(shù)后1 d，2組患者血清CRP、TNF-α、IL-6均呈上升趨勢(shì)，約術(shù)后24 h達(dá)到高峰值，隨后隨著時(shí)間的推移，其水平逐漸下降。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)損傷或感染時(shí)，CRP在促炎因子的作用下分泌釋放，增加其在血清中含量。有研究報(bào)道[12]，直腸癌患者體內(nèi)出現(xiàn)CRP高表達(dá)可能與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)，可能增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后腹腔鏡組患者血清CRP水平與開(kāi)腹組同期相比較低，可能是腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，引起機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度不如開(kāi)腹手術(shù)劇烈，從而相應(yīng)的促炎因子的合成分泌較少，進(jìn)而減少CRP分泌釋放。IL-6是一種常見(jiàn)的炎癥和腫瘤的炎性因子，可增強(qiáng)腫瘤患者啟動(dòng)腸上皮細(xì)胞的增殖作用。有研究報(bào)道[13]，IL-6在直腸癌組織中的表達(dá)水平明顯較癌旁正常組織的表達(dá)水平增高，提示IL-6表達(dá)水平與直腸癌的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后各時(shí)期IL-6水平均較開(kāi)腹組低，且在術(shù)后1 d達(dá)到高峰，隨后下降。其原因可能是手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng)，使IL-6在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)迅速升高，并在術(shù)后1 d達(dá)到高峰，直到直腸癌病灶被切除后，手術(shù)治療效果的顯效，IL-6在血清的表達(dá)水平也隨之下降，IL-6在腹腔鏡組各時(shí)期的表達(dá)水平均較開(kāi)腹組低，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，體內(nèi)炎癥因子表達(dá)也相應(yīng)降低[14]。已有研究證實(shí)[15]，TNF-α在一定范圍內(nèi)具有抑制腫瘤細(xì)胞和保護(hù)機(jī)體的作用，但TNF-α過(guò)度表達(dá)時(shí)則對(duì)機(jī)體有損害作用。開(kāi)腹組患者術(shù)后TNF-α表達(dá)水平升高幅度較腹腔鏡組大，且隨著時(shí)間的推移下降速度較為緩慢，這提示開(kāi)腹組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，與本研究結(jié)果腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于開(kāi)腹組相符。胃腸道蠕動(dòng)受胃動(dòng)素和胃泌素等神經(jīng)內(nèi)分泌因素調(diào)節(jié)[16]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后各時(shí)期腹腔鏡組胃動(dòng)素和胃泌素水平均較開(kāi)腹組高。這可能與直腸癌根治手術(shù)過(guò)程中會(huì)對(duì)胃腸道進(jìn)行牽拉，術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)和全身麻醉均會(huì)影響患者神經(jīng)內(nèi)分泌作用，進(jìn)而影響患者胃動(dòng)素和胃泌素的分泌[17]。本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡組在腹脹維持時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間均較開(kāi)腹組短，這與患者血清胃動(dòng)素和胃泌素表達(dá)水平變化相一致。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，縮短患者下床活動(dòng)和住院時(shí)間，加快患者胃腸功能的恢復(fù)，可能與術(shù)后患者胃動(dòng)素和胃泌素分泌提高有關(guān)，同時(shí)可以減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。