腹腔鏡輔助和開(kāi)腹D2根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的臨床分析

劉寶劍　賈光偉

胃癌是全球高發(fā)惡性腫瘤，尤其在亞洲國(guó)家中、日、韓的患病率幾乎占全球的66.7%，而我國(guó)全部胃癌中近九成為進(jìn)展期胃癌[1]。目前將胃癌D2(淋巴結(jié)清掃至第二站)根治術(shù)作為局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式基本已達(dá)成共識(shí)[2]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌 D2 根治術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但其清掃淋巴結(jié)、根治腫瘤的效果是否同樣令人滿意，目前尚待更多驗(yàn)證。本研究以回顧性分析的方式對(duì)腹腔鏡輔助和開(kāi)腹D2根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的臨床價(jià)值作了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2010年至2015年80例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者，選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)胃鏡、活檢證實(shí)，體格及影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并再次經(jīng)術(shù)中探查排除種植轉(zhuǎn)移及肝、肺、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；年齡<75歲；腫瘤直徑小于10 cm。接受腹腔鏡手術(shù)患者為A組(44例)：男性26例，女性18例；年齡42～72歲，平均年齡(57.3±5.0)歲；TNM 分期：ⅠA 期2例、 ⅠB 期 9例、 Ⅱ期 20例、 ⅢA 期8例、 ⅢB 期 5例。接受開(kāi)腹D2根治術(shù)為B組(36例)：男性20例，女性16例；年齡40～73歲，平均年齡(56.1±4.7)歲；TNM 分期：ⅠA 期3例、 ⅠB 期 8例、 Ⅱ期 14例、 ⅢA 期7例、 ⅢB 期 4例。2組一般資料之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌 D2 根治術(shù)：氣管插管全麻，仰臥分腿體位，頭高腳低20°～30°。建立CO2氣腹，分別于相應(yīng)位置置Trocar 建立觀察孔、操作孔及牽引孔。探查腹腔與盆腔，明確腫瘤位置，分離橫結(jié)腸系膜前葉，用鈦夾和血管夾夾閉胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈并切斷，將第14、15組淋巴結(jié)清掃；夾閉胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈并切斷，將第6組淋巴結(jié)清掃；游離小網(wǎng)膜，將肝十二指腸韌帶左側(cè)緣披膜打開(kāi)，將第12、5、8組淋巴結(jié)清掃；將胃體和大網(wǎng)膜上翻，暴露胃左動(dòng)靜脈并夾閉切斷，將第7、9、11組淋巴結(jié)清掃；沿肝緣下方將小網(wǎng)膜清掃至食管賁門(mén)處，將胃后血管及胃短動(dòng)脈夾閉切斷，將第1、3組淋巴結(jié)清掃。游離十二指腸，在距幽門(mén)3 cm處離斷十二指腸，用畢Ⅱ式吻合。于上腹正中小切口進(jìn)腹，將胃及清掃組織拖出腹腔，在確定切除胃壁緣后將胃遠(yuǎn)端切除，在距癌腫上緣5～8 cm處用吻合器行胃空腸吻合。

腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)：麻醉同上，取仰臥位，經(jīng)上腹正中開(kāi)口左側(cè)繞臍，按傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)常規(guī)清掃D2淋巴結(jié)，清掃的范圍和消化道重建同上。

1.3　觀察指標(biāo)

①比較2組術(shù)中、術(shù)后情況：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②淋巴結(jié)清掃情況：第1站、第2站淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)清掃總數(shù)；③術(shù)后短期并發(fā)癥：吻合口出血、切口感染、肺部感染、術(shù)后胃癱等；④術(shù)后均隨訪6～29個(gè)月，平均(17.3±5.3)個(gè)月，了解近期預(yù)后。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

A組切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著少(小)于B組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2　2組淋巴結(jié)清掃情況比較

2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2組淋巴結(jié)清掃情況比較枚)

2.3　2組術(shù)后短期并發(fā)癥比較

2組術(shù)后短期并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3　2組術(shù)后短期并發(fā)癥比較(例，%)

2.4　術(shù)后隨訪

2組術(shù)后均隨訪6～29個(gè)月，平均(17.3±5.3)個(gè)月。A組1例ⅢB期術(shù)后14個(gè)月因肝轉(zhuǎn)移死亡，其余均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、反酸等不適癥狀。

3　討論

局部進(jìn)展期胃癌的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療，D2的胃癌根治術(shù)基本已被公認(rèn)為該項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，目前包括傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有術(shù)野好、止血準(zhǔn)確、方便清掃淋巴結(jié)與切除病灶的優(yōu)點(diǎn)，但亦具有創(chuàng)傷性大、術(shù)中失血多、術(shù)后住院時(shí)間遷延的缺點(diǎn)。國(guó)外Kitano等[3]在20世紀(jì)晚期開(kāi)了早期胃癌行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的先例，繼之之后，Goh等[4]采用腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)成功治療較早期的進(jìn)展期胃癌，提示腹腔鏡有望在胃癌中擴(kuò)大手術(shù)指征。日本胃癌治療規(guī)范(2002)將腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方案，然而我國(guó)多為進(jìn)展期胃癌，所以腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是否適用于進(jìn)展期胃癌、其清掃淋巴結(jié)的程度是否能與開(kāi)腹術(shù)相媲美是我國(guó)臨床醫(yī)務(wù)工作者切實(shí)關(guān)心的問(wèn)題。

判斷進(jìn)展期胃癌根治性手術(shù)是否可行，最起碼需做到三點(diǎn)：①病灶切除充分，切緣距腫瘤應(yīng)>5 cm；②淋巴結(jié)清掃徹底；③非接觸性原則并徹底消除腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞[5]?？梢哉f(shuō)衡量腹腔鏡輔助手術(shù)是否成功，關(guān)鍵一點(diǎn)就是看它能否達(dá)到D2規(guī)范要求。之前有學(xué)者的5年隨訪研究顯示，腹腔鏡組D2根治達(dá)21/30、開(kāi)腹組D2根治達(dá)20/29，2組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、5年無(wú)瘤生存率均無(wú)明顯差異[6]。從本研究看，A、B組的第1站、第2站淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)清掃總數(shù)均相近，與馬鵬飛等[7]研究相符。腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌 D2 根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，從本研究可以看出：①手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)中失血量少、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快；②清掃淋巴結(jié)的水平能夠達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的水平；③術(shù)后短期內(nèi)的預(yù)后好。但可能是因?yàn)樵撔g(shù)難度較大，很多時(shí)間都花費(fèi)在淋巴結(jié)的清掃上，所以并未在手術(shù)時(shí)間上體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。此外，由于腹腔鏡手術(shù)分離病灶采用的是超聲刀，能夠很好地避免腫瘤細(xì)胞從淋巴管、小血管斷端脫落到腹腔，并且腹腔鏡還能對(duì)血管、神經(jīng)解剖進(jìn)行放大，所以精細(xì)度更高，對(duì)開(kāi)腹手術(shù)因肋弓掩蓋等原因而導(dǎo)致顯露不夠的胃脾區(qū)、胃底食管區(qū)等部位的淋巴結(jié)清掃甚至更好操作[8]。

有研究對(duì)淋巴結(jié)清掃數(shù)在16～20枚與超過(guò)20枚的預(yù)后進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)二者的生存曲線之間無(wú)顯著差異[9]。有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)目應(yīng)不低于16枚，以便于準(zhǔn)確判斷分期，但由于即使清掃超過(guò)20枚也不會(huì)改善預(yù)后，反倒會(huì)提高手術(shù)難度，增加手術(shù)損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥，故而不應(yīng)太過(guò)追求淋巴結(jié)的清掃數(shù)目[10]。

就現(xiàn)階段的腹腔鏡技術(shù)而言，我們認(rèn)為對(duì)進(jìn)展期胃癌伴較小面積漿膜層受侵犯的患者可實(shí)施腹腔鏡輔助下胃癌D2根治手術(shù)，而對(duì)于腫瘤直徑超過(guò)10 cm，或漿膜層受侵犯范圍大，或腫瘤及周?chē)M織廣泛浸潤(rùn)，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管的患者應(yīng)慎重而行。

總的來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的根治性效果與開(kāi)腹D2根治術(shù)相仿，但本研究樣本數(shù)少且隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步研究。