全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對乳腺癌手術(shù)患者免疫功能和機體應(yīng)激的影響

鄒麗峰　丁　雪　朱　宏

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤，在我國，乳腺癌的死亡率位列女性惡性腫瘤的第2位[1-2]。手術(shù)治療是臨床上對于乳腺癌最根本的治療方法。乳腺癌手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，創(chuàng)面滲血量較多，手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較為嚴(yán)重。合理選擇麻醉方法，有助于穩(wěn)定的血液循環(huán)，減少不良反應(yīng)，降低術(shù)中滲血量，縮短患者的蘇醒時間，減少麻醉藥的使用劑量。全身麻醉是乳腺癌手術(shù)較為常用的一種方法，但在單純給予全身麻醉的過程中，患者的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)常常難以被有效地阻滯，且手術(shù)刺激也極易導(dǎo)致高血糖、高血壓等相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)[3-4]。為了改善患者的病況，提高患者的預(yù)后情況，本研究主要探討了全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對乳腺癌手術(shù)患者免疫功能和機體應(yīng)激的影響。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2015年6月至2017年6月在我院進行手術(shù)治療的76例乳腺癌患者，排除術(shù)前免疫功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)或重要器官出現(xiàn)異常者；合并有甲狀腺疾病患者；有激素或放化療治療史者；有藥物過敏史者。隨機分為2組。觀察組38例，年齡28～ 79歲，平均(49.45±12.38)歲；病程5個月～6年，平均(2.24±0.58)年；Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期 7例；其中，單純癌17例，浸潤性導(dǎo)管癌8例，髓樣癌5例，黏液腺癌4例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例，腺癌3例。對照組38例，年齡28 ～ 80歲，平均(50.13±11.79)歲；病程5個月～6年，平均(2.37±0.42)年；Ⅰ期13例，Ⅱ期 19例，Ⅲ期6例；其中，單純癌16例，浸潤性導(dǎo)管癌9例，髓樣癌6例，黏液腺癌4例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例，腺癌2例。所有患者均知情同意。2組的基線資料具有可比性。

1.2　方法

對照組單純給予全身麻醉，觀察組給予全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。2組患者均于術(shù)前1 h肌肉注射苯巴比妥納0.1 g以及東莨菪堿0.3 mg。對照組靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg以及氟哌利多0.08 mg/kg后進行氣管插管。觀察組先在患者的T3～T4硬膜外間隙部位進行穿刺，注入5 mL 1.5%利多卡因，再按照對照組的操作方法行氣管插管。麻醉維持：對照組靜脈推注泵推注阿屈庫銨、芬太尼以及丙泊酚；觀察組聯(lián)合間斷硬膜外間隙注入0.375%羅哌卡因以及1%利多卡因10 ml。

1.3　觀察指標(biāo)

(1)比較2組的臨床麻醉效果，療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：經(jīng)過麻醉后，在術(shù)中患者無意識，較為安靜，沒有感覺到疼痛；②有效：經(jīng)過麻醉后，在術(shù)中患者的意識較為模糊，出現(xiàn)輕微的疼痛感；③無效：經(jīng)過麻醉后，在術(shù)中患者較為躁動，出現(xiàn)強烈的疼痛感。

(2)分別于T0：麻醉誘導(dǎo)前，T1：麻醉誘導(dǎo)后，T2：插入喉罩后 3 min，檢查2組患者的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率的改變情況。

(3)采集3 mL靜脈血，使用山東智普信息科技有限公司生產(chǎn)的LC-4000高效液相色譜分析儀檢測2組的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平。

(4)采用美國 BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀對 CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+等細(xì)胞免疫功能指標(biāo)進行檢測。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1　2組麻醉效果對比

觀察組的麻醉有效率為92.10%(35/38)，明顯高于對照組的76.32%(29/38)(χ2=9.524，P<0.05)，見表1。

表1　2組麻醉效果對比(例，%)

2.2　2組不同時間點的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率對比

在T0時，2組的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率相比，無明顯差異(P>0.05)；在T1及T2時，2組的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率均發(fā)生不同程度的改變，但觀察組的改變幅度明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　2組不同時間點的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率對比

*為與對照組相比，P<0.05。

2.3　2組不同時間點的細(xì)胞免疫功能對比

在T0時，2組的細(xì)胞免疫功能指標(biāo)相比，無明顯差異(P>0.05)；在T1及T2時，2組的CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+均發(fā)生不同程度的升高，而T1、T2點時觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　2組不同時間點的細(xì)胞免疫功能對比

*為與觀察組相比，P<0.05。

2.4　2組不同時間點的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平對比

在T0時，2組的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平相比，無明顯差異(P>0.05)；在T1及T2時，2組的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平均發(fā)生不同程度的升高，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4　2組不同時間點的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平對比

*為與對照組相比，P<0.05。

3　討論

在中國，乳腺癌患者中有56% 為絕經(jīng)前患者，其中大約60% 病理證實雌激素受體為陽性，對女性的健康造成嚴(yán)重的危害[5]。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者通常具有以下的高危因素：未育、月經(jīng)初潮較早、未哺乳、乳腺腺體致密、乳腺增生、物理因素、家族遺傳史和化學(xué)因素等[6-8]。目前治療乳腺癌的方法主要包括手術(shù)、靶向治療、輔助化療、新輔助化療、放療和內(nèi)分泌治療等。全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可以對乳腺癌手術(shù)患者的交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)進行有效地阻滯，最大程度地抑制手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，且能有效維持血流動力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定，患者術(shù)后的蘇醒速度較為迅速，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的麻醉有效率為92.10%(35/38)，明顯高于對照組的76.32%(29/38)(P<0.05)；提示全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢，提高麻醉質(zhì)量，對乳腺癌手術(shù)患者的麻醉效果明顯優(yōu)于單純?nèi)砺樽怼Ｔ谶M行乳腺癌手術(shù)治療的過程中患者極易出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，從而對手術(shù)治療的效果造成嚴(yán)重的影響，增加患者術(shù)后膿毒血癥或并發(fā)感染的發(fā)生風(fēng)險。在T1及T2時，2組的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率均發(fā)生不同程度的改變，但觀察組的改變幅度明顯低于對照組(P<0.05)；在T1及T2時，2組的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平均發(fā)生不同程度的升高，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；提示全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對乳腺癌手術(shù)患者血流動力學(xué)以及應(yīng)激反應(yīng)的影響程度明顯低于順式阿曲庫銨。全身麻醉與硬膜外麻醉聯(lián)合使用由于可以使全身麻醉的用藥劑量減少，從而減少患者術(shù)中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。

乳腺癌患者機體本身會出現(xiàn)不同程度的自身免疫監(jiān)視能力降低以及免疫功能抑制，免疫系統(tǒng)抑制腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的能力減弱[10]。而麻醉及手術(shù)作為一種應(yīng)激反應(yīng)，在短時間內(nèi)會使患者的免疫功能受到抑制。細(xì)胞免疫作為免疫應(yīng)激中極具代表性的指標(biāo)，CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+是細(xì)胞免疫中的重要指標(biāo)[11]。T淋巴細(xì)胞作為參與免疫應(yīng)答的核心免疫細(xì)胞，可反映機體的抗病狀態(tài)和免疫功能。李景云[12]研究發(fā)現(xiàn)，對乳腺癌手術(shù)患者給予不同的鎮(zhèn)痛以及麻醉方法，患者對手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度也各不相同，因而對免疫功能的影響也具有較大的差異。在T0時，2組的細(xì)胞免疫功能指標(biāo)相比無明顯差異(P>0.05)，在T1及T2時，2組的CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+均發(fā)生不同程度的升高，而T1、T2點時觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。提示全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能降低手術(shù)對乳腺癌患者免疫功能的不利影響。分析其原因為，全身麻醉以及硬膜外麻醉2組麻醉方法聯(lián)合使用能從中樞及神經(jīng)根兩方面對創(chuàng)傷刺激的神經(jīng)傳入進行強有效的阻斷，不僅可以對交感傳出神經(jīng)末梢中兒茶酚胺的分泌產(chǎn)生直接的阻滯作用，還可以對交感神經(jīng)興奮促進皮質(zhì)醇分泌的效果進行抑制。因而，全身麻醉與硬膜外麻醉聯(lián)合使用對患者的免疫功能具有一定程度的影響，其具體作用機制是通過內(nèi)分泌途徑以及神經(jīng)傳導(dǎo)，對抗手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激產(chǎn)生的免疫抑制，減輕手術(shù)對乳腺癌患者免疫功能的不利影響。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對乳腺癌手術(shù)患者的麻醉效果明顯優(yōu)于單純?nèi)砺樽?，不僅對血流動力學(xué)以及應(yīng)激反應(yīng)的影響程度更輕，而且能降低手術(shù)對乳腺癌患者免疫功能的不利影響，可作為理想的聯(lián)合麻醉方案。