新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院財務(wù)管理問題及對策探究

王 娟

新醫(yī)改將主要從解決人民群眾反映較為強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問題入手，主要落實醫(yī)藥分開、“兩票制”、調(diào)整服務(wù)價格、單病種等改革內(nèi)容，醫(yī)改形勢下要求公立醫(yī)院不斷強(qiáng)化財務(wù)管理，綜合利用各種數(shù)據(jù)為醫(yī)院決策提供有效依據(jù)，從發(fā)展的角度做好財務(wù)管理各項工作。

一、新醫(yī)改形勢下的公立醫(yī)院概況

2017年新醫(yī)改主要內(nèi)容有基本建立分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架。新醫(yī)改形勢下，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門對公立醫(yī)院營運也提出了更高要求。新醫(yī)改實現(xiàn)了藥品零差價，降低了部分檢驗、檢查項目價格，提高了部分勞動技術(shù)價值高的項目價格，但運營中很多醫(yī)院由于收入結(jié)構(gòu)不合理，補(bǔ)償金額不足，部分醫(yī)院虧損嚴(yán)重。本次新醫(yī)改雖然明確了要落實公立醫(yī)院的獨立法人地位，實際運行中，公立醫(yī)院并沒有自主經(jīng)營權(quán)和發(fā)展權(quán)，其經(jīng)營活動仍有諸多限制。

新醫(yī)改倡導(dǎo)積極引入社會資本參與醫(yī)院改制重組，隨著私立醫(yī)院日益興起，分級診療的實施，患者對診療提出更高的服務(wù)需求，公立醫(yī)院面臨越來越激烈的競爭，在成本高、經(jīng)費不足的種種壓力下，需要公立醫(yī)院進(jìn)一步完善財務(wù)管理制度，認(rèn)真落實醫(yī)院各項財務(wù)制度、內(nèi)控制度等，有效使用現(xiàn)有資源，合理節(jié)約支出；同時要求財務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)新的財務(wù)管理經(jīng)驗，做好各個流程的財務(wù)監(jiān)督，有效控制各項成本，提升數(shù)據(jù)運營分析能力，這些都對公立醫(yī)院財務(wù)管理提出了新的需求。

二、新醫(yī)改形勢下存在的公立醫(yī)院財務(wù)管理難題

（一）管理相對滯后、預(yù)算形同虛設(shè)

公立醫(yī)院的財務(wù)管理相對比較滯后，部分公立醫(yī)院財務(wù)人員僅僅掌握對賬務(wù)的核算與處理，各項財務(wù)制度不能有效的執(zhí)行落實；預(yù)算管理大多流于形式，核算方法單一，不能有效的落實到實際責(zé)任科室及人員；預(yù)算執(zhí)行過程隨意，執(zhí)行不到位，缺乏監(jiān)督，不能發(fā)揮預(yù)算真正作用；財務(wù)管理過程監(jiān)督很大程度上是在基于數(shù)據(jù)核算后的數(shù)據(jù)分析，不能通過預(yù)算控制成本，更不能綜合的利用相關(guān)數(shù)據(jù)做好醫(yī)院財務(wù)服務(wù)。

（二）醫(yī)院流動資金不足

公立醫(yī)院雖然納入財政預(yù)算體系，但政府實際投入的資金非常有限，在醫(yī)院運行中，需要大量流動資金維持日常運營，如藥款、耗材款、工資福利、基本建設(shè)、后勤管理支出等支出項目，沒有足夠的流動資金，醫(yī)院無法正常運轉(zhuǎn)；尤其醫(yī)院在新建分院等擴(kuò)張需求情況下，需要更多的投入，醫(yī)院收入有各種指標(biāo)嚴(yán)格控制，公立醫(yī)院不得以盈利為主要目標(biāo)，所以大部分資金需要醫(yī)院通過自籌融資等方式實現(xiàn)，銀行負(fù)債逐年上升，導(dǎo)致資產(chǎn)負(fù)債率繼而上升，貸款風(fēng)險不斷加大。

（三）財務(wù)監(jiān)督機(jī)制不建全，缺乏有效的成本控制

目前大多數(shù)公立醫(yī)院缺乏健全的財務(wù)監(jiān)督機(jī)制，缺乏節(jié)約意識，成本管理水平較低，財務(wù)管理只做簡單的收支核算，不能進(jìn)行有效的成本控制，不利于成本控制與服務(wù)項目定價。2017年新醫(yī)改重點在于醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，調(diào)價的基礎(chǔ)大部分基于項目的成本核算，公立醫(yī)院簡單粗略的成本不能有效的體現(xiàn)出項目的價值及成本，更不利用新醫(yī)改后成本的有效核算與控制。另外，財務(wù)管理崗位設(shè)置沒有專門的財務(wù)監(jiān)督管理人員，對醫(yī)院發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)、資金流向及各種往來賬的掛賬等情況監(jiān)督管理作用較低，醫(yī)院招標(biāo)、采購、驗收、付款等監(jiān)督流程不完善，沒有有效的發(fā)揮財務(wù)監(jiān)督作用，監(jiān)督機(jī)制的散亂松弛，阻礙了新醫(yī)改后醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。

（四）財務(wù)管理信息化水平落后

現(xiàn)有公立醫(yī)院財務(wù)軟件一般僅有做賬和核算功能，未能將預(yù)算管理、成本管理、his系統(tǒng)收入數(shù)據(jù)等信息進(jìn)行綜合管理，財務(wù)管理系統(tǒng)功能單一，操作系統(tǒng)落后，有部分?jǐn)?shù)據(jù)仍需手工核算，數(shù)據(jù)集中匯總處理能力較低。財務(wù)管理信息安全能力欠佳，如根據(jù)患者需求需要使用的電子支付功能，支付寶、微信等功能的安全性有待進(jìn)一步完善和有效管理，各個系統(tǒng)有效對接及管理的信息化能力明顯不足。

（五）醫(yī)院財務(wù)人員整體水平低下

公立醫(yī)院財務(wù)人員整體專業(yè)能力與素質(zhì)不適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要水平，一方面由于公立醫(yī)院管理方式相對落后，缺乏市場競爭意識，財務(wù)管理意識淡薄，財務(wù)人員普遍素質(zhì)不高；其專業(yè)能力不足，知識廣度不夠，專業(yè)知識匱乏，學(xué)習(xí)動力不足，安于現(xiàn)狀，不能提供有效的財務(wù)數(shù)據(jù)，對財務(wù)數(shù)據(jù)的綜合分析能力較差，財務(wù)管理工作得不到很好的開展，影響了其財務(wù)管理與服務(wù)職能。

三、新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院財務(wù)管理問題的對策

（一）實施全面的預(yù)算管理

加強(qiáng)預(yù)算收入與預(yù)算支出管理，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行與考核，全面預(yù)算管理要與公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)緊密結(jié)合，首先，要統(tǒng)一預(yù)算上報口徑，財務(wù)部門應(yīng)對參與預(yù)算的所有科室進(jìn)行預(yù)算數(shù)據(jù)上報培訓(xùn)，使數(shù)據(jù)具有科學(xué)性、可比性，同時加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行情況落實，針對預(yù)算外項目，要及時上報申請調(diào)整，并將預(yù)算的執(zhí)行、調(diào)整定期進(jìn)行科室反饋，及時督促科室整改、調(diào)整，做好預(yù)算的監(jiān)督與考核，發(fā)現(xiàn)偏差，及時查找分析偏離原因，確保預(yù)算目標(biāo)的完成。

（二）合理使用流動資金

現(xiàn)金流量是衡量經(jīng)營狀況、資產(chǎn)變現(xiàn)能力等的重要指標(biāo)。財務(wù)部門要做好各類報表的填報，特別是現(xiàn)金流量表的編制，通過各種報表綜合分析醫(yī)院的現(xiàn)金變化情況，及時提出合理有效的改進(jìn)意見，正確反映公立醫(yī)院在經(jīng)營中的支付能力、運營能力及投融資能力。根據(jù)醫(yī)院的短期與長期規(guī)劃，對融資項目的可行性進(jìn)行預(yù)測分析、管理，提高融資數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、有效性。規(guī)范收費的同時，靈活利用各項物價政策，做好價格服務(wù)保障，收入資金流動正常，同時加強(qiáng)醫(yī)保部門的協(xié)調(diào)與溝通，及時收回各種醫(yī)療欠款，建立欠款責(zé)任制，提高應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率，避免呆賬、壞賬。

（三）強(qiáng)化成本意識，做好醫(yī)改后成本數(shù)據(jù)監(jiān)測

新醫(yī)改后，藥品取消加成，由于各地政策不同，很多醫(yī)院存在補(bǔ)償不足情況，面臨生存壓力，公立醫(yī)院不得不對成本的控制與核算提出更高的要求，公立醫(yī)院要精細(xì)化成本控制，控制各個環(huán)節(jié)成本，如人力資源的整合、后勤社會化服務(wù)、藥品耗材的庫存控制等，從根本上降低醫(yī)院的各種消耗，才能保障醫(yī)院持續(xù)良性發(fā)展。同時要做好醫(yī)改后數(shù)據(jù)的后期監(jiān)測，對補(bǔ)償率、藥占比、醫(yī)保報銷比例等進(jìn)行實時監(jiān)控，降低藥占比、耗占比、檢查收入、化驗收入，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的手術(shù)、治療項目，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院實際收支結(jié)余效益。2017年國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》，《通知》中規(guī)定二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，單病種的實施對財務(wù)核算與管理提出了新要求，單病種住院醫(yī)療費用如何結(jié)算、如何記賬，都要按照相關(guān)會計制度進(jìn)行核算。財務(wù)人員要對單病種財務(wù)核算進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，做好相關(guān)賬務(wù)處理與分析，結(jié)合單病種付費方式，和醫(yī)保、物價等相關(guān)部門相互結(jié)合，協(xié)調(diào)溝通，做好財務(wù)核算對接。

（四）強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制

建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度和內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，做好經(jīng)營風(fēng)險防范。強(qiáng)化管理機(jī)制，做好日常監(jiān)督與專項監(jiān)督，對經(jīng)濟(jì)過程進(jìn)行事前、事中、事后全過程監(jiān)督，充分發(fā)揮財務(wù)監(jiān)督職能，發(fā)現(xiàn)苗頭，及時修正。設(shè)立獨立的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)，健全內(nèi)部審計制度，嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部審計計劃與落實反饋制度，定期對財務(wù)管理情況及內(nèi)控實施情況進(jìn)行評價分析，做好大額資金項目的全過程監(jiān)督，為醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制設(shè)立多一層保護(hù)屏障。

（五）提升信息管理水平

財務(wù)管理信息系統(tǒng)是醫(yī)院核心子系統(tǒng)，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層做出重要決策的主要依據(jù)，信息的有效集成使用，便于各種財務(wù)數(shù)據(jù)的應(yīng)用分析，可有效的促進(jìn)管理水平的提高。提升信息管理水平與能力迫在眉睫，尤其新醫(yī)改后，數(shù)據(jù)的后期成本監(jiān)測，要求醫(yī)院更加精細(xì)化管理，每一項的收入、支出都通過各種數(shù)據(jù)展現(xiàn)出來，完善的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)支持，能方便的提供所需的收入、成本等相關(guān)數(shù)據(jù)，精細(xì)到每個科室、每個項目，使公立醫(yī)院更加高效的管理每個環(huán)節(jié)，找到癥結(jié)所在，使醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)。

（六）提高醫(yī)院財務(wù)人員管理業(yè)務(wù)素質(zhì)與服務(wù)能力

面對新的醫(yī)改形勢，財務(wù)管理人員必須不斷轉(zhuǎn)變思想觀念，提升財務(wù)業(yè)務(wù)能力與素養(yǎng)，同時要認(rèn)真解讀新醫(yī)改內(nèi)容，增強(qiáng)財務(wù)管理意識，與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合，融入日常管理，提升財務(wù)管理水平；具有與時俱進(jìn)的財務(wù)管理能力，職業(yè)判斷能力，了解醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，利用財務(wù)報告等信息資料，提出改進(jìn)措施和建議，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供有效數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，新的醫(yī)療體制改革，給醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)與機(jī)遇，對醫(yī)院管理有更高的要求，客觀上促使公立醫(yī)院管理更加規(guī)范。公立醫(yī)院只有適應(yīng)市場新需求，轉(zhuǎn)變管理方式，提升財務(wù)運營管理能力，優(yōu)化財務(wù)流程，才能從根本上提升公立醫(yī)院整體的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益，使公立醫(yī)院健康穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

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