超聲引導(dǎo)下經(jīng)連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對開胸手術(shù)患者炎性反應(yīng)和血流動力學(xué)的影響

梁友君　褚立君　龍先銘

開胸手術(shù)作為引起機(jī)體較大創(chuàng)傷手術(shù)形式之一，其在術(shù)中的創(chuàng)傷和術(shù)后的劇烈疼痛可以導(dǎo)致患者圍手術(shù)期機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[1-2]。然而，全身炎癥反應(yīng)又是誘發(fā)患者多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的基礎(chǔ)，而圍手術(shù)期有效的鎮(zhèn)痛不僅是減輕患者術(shù)后疼痛及降低術(shù)后心血管及肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是使炎性反應(yīng)減輕，促進(jìn)患者康復(fù)的手段[4-5]。因此，對于開胸手術(shù)不同的麻醉方式和術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇將直接影響患者術(shù)后并發(fā)癥、炎性反應(yīng)及血流動力學(xué)的改變[6]。本研究旨在對超聲引導(dǎo)下連續(xù)性胸椎旁神經(jīng)阻滯(continuous thoracic paravertebral block，CTPVB)復(fù)合全麻方案對開胸手術(shù)炎性反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響進(jìn)行評價，進(jìn)而客觀的論證胸椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉有效性。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2016年3月至2017年12月欽州市第一人民醫(yī)院收治的138例擬行開胸手術(shù)患者，年齡45～69歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)＜25 kg/m2，體重55～82 kg。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組69例。觀察組采用超聲引導(dǎo)下CTPVB復(fù)合全麻方案，對照組采用全身麻醉方案。觀察組中男性44例，女性25例；年齡45～69歲，平均年齡(58.2±4.3)歲。對照組中男性45例，女性24例；年齡46～65歲，平均年齡(57.8±4.8)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均已簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①無長期服用安定類藥物、抗交感神經(jīng)藥及抗精神病藥物史；②無嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病和代謝及內(nèi)分泌疾??；③無穿刺部位感染及脊柱畸形的需開胸手術(shù)；④對開胸手術(shù)知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙測開胸手術(shù)者；②有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全疾患；③腫瘤患者、穿刺部位有瘢痕感染和凝血酶異常者；④有手術(shù)史以及脊椎畸形者。

1.3　儀器材料與藥物

(1)儀器材料。采用M2430型便攜式超聲診斷儀(美國安捷倫科技有限公司)；WY-3型電子鎮(zhèn)痛泵[揚(yáng)州市五洋醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2008第3540060]。Mallinckrodt，39F型雙腔支氣管導(dǎo)管(美國泰科公司；國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3461311)。

(2)藥物。羅庫溴胺(國藥準(zhǔn)字號2009318，浙江仙琚制藥股份有限公司)，咪噠唑侖(批號SH008，上海羅氏制藥公司)，依托咪酯(國藥準(zhǔn)字號H32022992，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，芬太尼(國藥準(zhǔn)字號H20030199，宜昌人福藥業(yè)有限公司)；苯磺順阿曲庫胺(國藥準(zhǔn)字號H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字號H20143314，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、丙泊酚(國藥準(zhǔn)字號J20080023，F(xiàn)resenius Kabi AB，瑞典)、托烷司瓊(國藥準(zhǔn)字號H20041547，北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司)、羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字號H20050325，廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司)。

1.4　麻醉方法

(1)兩組患者入院后均行常規(guī)檢測，檢測內(nèi)容包括心電圖、血氧飽和度、右側(cè)靜脈穿刺置管檢查中心靜脈壓，術(shù)后對橈動脈進(jìn)行穿刺并行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

(2)對照組麻醉方案。進(jìn)行全身麻醉，給予羅庫溴胺0.6 mg/kg，咪噠唑侖0.03 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，繼而將Mallinckrodt，39F型雙腔支氣管導(dǎo)管順利插入，術(shù)中靶控輸注苯磺順阿曲庫胺，瑞芬太尼和丙泊酚，通過腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)對麻醉深度進(jìn)行檢測，使麻醉深度值維持在40～60，利用鎮(zhèn)痛泵采用間斷患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)：輸注芬太尼10 μg/ml+托烷司瓊0.1 mg/ml，100 ml，最大劑量為2 ml/h。PCA劑量0.5 ml／次，時間15 min。

(3)觀察組麻醉方案?；颊邆?cè)臥位，手術(shù)測朝上，弓背屈曲，在M2430型便攜式超聲診斷儀引導(dǎo)下行CTPVB復(fù)合全麻方案，在超聲探頭7 Mz頻率引導(dǎo)下，將穿刺點(diǎn)設(shè)為手術(shù)測T4棘突下緣旁開2.5～3 cm處，穿刺置管下椎旁間隙，對探頭位置調(diào)整，將穿刺針位置通過超聲下進(jìn)行實(shí)時觀察調(diào)整，順序穿過皮膚、肋間外肌、肋間內(nèi)膜抵達(dá)椎旁間隙，注入15 ml 0.375%羅哌卡因，隨著藥液在胸膜外進(jìn)行擴(kuò)散，胸膜被推移向下、向腹側(cè)，硬膜外導(dǎo)管通過穿刺針向椎旁間隙設(shè)置，置管的深度為2～3 cm。固定導(dǎo)管后對麻醉平面進(jìn)行檢測，麻醉椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯的范圍為T4～T8節(jié)段，全麻誘導(dǎo)，方法同對照組，術(shù)后進(jìn)行CTPVB鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵成分為0.25%羅哌卡因200 ml，4 ml/h持續(xù)硬膜外輸注，單次劑量為1 ml，時間鎖定30 min。

(4)術(shù)后處理[16]。術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛處理，打開WY-3型電子鎮(zhèn)痛泵的左右耳夾，接上藥盒與延長管，排氣后開始運(yùn)行。鎮(zhèn)痛藥物選擇芬太尼8～10 μg/kg用生理鹽水稀釋至100 ml，設(shè)定負(fù)荷量為2 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.5　觀察指標(biāo)

ELISA方法檢測并比較兩組患者術(shù)后48 h血漿炎性因子白介素6和白介素10(interleukin，IL-6、IL-10)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平變化；以及術(shù)后進(jìn)行視覺模擬評分，觀察術(shù)后12 h、24 h和48 h視覺模擬評分(VAS)；比較兩組患者手術(shù)室靜息時(T0)、CTPVB復(fù)合全麻給藥15 min后(T1)、誘導(dǎo)插管后(T2)、切皮后5 min(T3)及拔管前(T4)各時間點(diǎn)平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)，研究其對血流動力學(xué)MAP和HR的影響。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為劇痛[7-8]。

表1　兩組患者開胸手術(shù)前后炎性因子水平比較

表1　兩組患者開胸手術(shù)前后炎性因子水平比較

注：表中IL-6為白細(xì)胞介素-6，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-10為白細(xì)胞介素-10。

組別　例數(shù)　IL-6(pg/ml)　TNF-α(ng/ml)　IL-10(pg/ml)術(shù)前　術(shù)后48 h　術(shù)前　術(shù)后48 h　術(shù)前　術(shù)后48 h對照組　69　64.3±9.1　170.5±3.5　1.2±0.1　2.2±0.1　30.7±7.5　75.8±4.2觀察組　69　65.2±8.6　150.4±7.3　1.2±0.2　1.4±0.1　31.5±6.5　175.3±4.5 t值　0.5971　15.95　0.0000　46.99　0.6696　134.3 P值　0.5514　＜0.0001　1.0000?。?.001　0.5043?。?.0001

表3　兩組患者不同時間血流動力學(xué)比較

表3　兩組患者不同時間血流動力學(xué)比較

注：表中MAP為平均動脈壓；HR為心率；T0為手術(shù)室靜息時，T1為全麻給藥15 min后，T2為誘導(dǎo)插管后，T3為切皮后5 min，T4為拔管前。

組別　例數(shù)　MAP(mmmHg)t值　P值T0　T2　T3　T4　T0　T2　T3　T4 t值　P值　HR(次/min)對照組　69　90±8　108±7　106±6　105±8　2.67　0.008　76±11　86±7　89±10　92±8　3.86　0.000觀察組　69　89±10　91±10　91±7　90±8　0.66　0.4902　75±12　74±9　73±11　76±8　1.16　0.341 t值　-　11.57　13.51　11.01　-　8.74　8.94　11.75 P值　-　0.000　0.000　0.000　-　0.000　0.000　0.000

1.6　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與處理，計量資料比較用t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者術(shù)后炎性因子水平比較

兩組患者開胸手術(shù)前血清中IL-6、TNF-α和IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后48 h兩組患者的炎性因子水平均明顯上升，且觀察組血清中炎性因子IL-6和TNF-α水平明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.95，t=46.99；P＜0.05)；IL-10則在術(shù)后觀察組明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=134.3，P＜0.05)，見表1。

2.2　兩組患者術(shù)后VAS評分比較

觀察組開胸手術(shù)后2 h、12 h、24 h和48 h各時段咳嗽時鎮(zhèn)痛效果VAS評分顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.91，t=17.1，t=2.321，t=9.231；P＜0.05)，見表2。

表2　兩組患者開胸手術(shù)后不同時間咳嗽時鎮(zhèn)痛效果比較

表2　兩組患者開胸手術(shù)后不同時間咳嗽時鎮(zhèn)痛效果比較

組別　例數(shù)　術(shù)后2 h　手術(shù)12 h　術(shù)后24 h　術(shù)后48 h對照組　69　4.8±1.5　6.3±1.3　3.5±1.4　3.3±1.5觀察組　69　2.2±0.4　3.5±0.4　3.1±0.3　1.6±0.3 t值　13.91　17.1　2.321　9.231 P值　0.001　0.001　0.0218　0.001

2.3　兩組患者血流動力學(xué)比較

對照組和觀察組患者開胸手術(shù)時間和出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組MAP和HR在T0、T2、T3、T4時段數(shù)值無明顯變化；對照組MAP和HR數(shù)值在T2～T4時與T0比較明顯增高，兩組MAP在T0時與T2、T3和T4時段數(shù)值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.57，t=13.51，t=11.01；P＜0.05)；兩組HR在T0時與T2、T3和T4時段數(shù)值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.74，t=8.94，t=11.75，P＜0.05)，見表3。

3　討論

有研究顯示，在既往有心律失常、高血壓和冠心病等病癥的患者中，經(jīng)過開胸手術(shù)后明顯增加了心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。此外由于患者經(jīng)過開胸手術(shù)后，其氣道的分泌物明顯增加，術(shù)后患者咳嗽和呼吸因疼痛而不敢用力進(jìn)行，從而引起呼吸活動不暢，咳嗽無力和通氣障礙而導(dǎo)致肺部不張、肺部感染以及低氧血癥等，低氧血癥可以導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生[11]。而術(shù)后炎癥因子的增加將導(dǎo)致過度應(yīng)激，過度應(yīng)激削弱肌體正常生理貯備，加重炎癥反應(yīng)，激發(fā)SIRS，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛將有助于患者康復(fù)[12]。

全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉是開胸手術(shù)較佳麻醉方法，其完善的鎮(zhèn)痛，可以有效改善細(xì)胞免疫抑制以及心肌供血，降低應(yīng)激反應(yīng)，使得術(shù)后肺部感染可以有效的預(yù)防，通過硬膜導(dǎo)管進(jìn)行鎮(zhèn)痛，且麻藥用藥量少，鎮(zhèn)痛有效，術(shù)后蘇醒快，但由于胸段胸椎體呈疊瓦狀排列，硬膜外穿刺存在容易穿破硬脊膜，導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓，硬膜外感染，硬膜外血腫，神經(jīng)損傷以及全脊髓麻醉等嚴(yán)重的并發(fā)癥[13-14]。椎旁神經(jīng)阻滯即從椎旁間隙注入局麻藥，使注射部位的單側(cè)多個節(jié)段肋間神經(jīng)被阻滯，與硬膜外麻醉相比，椎間神經(jīng)阻滯由于只對一側(cè)胸壁產(chǎn)生麻醉效果，因此對血流動力學(xué)和呼吸影響較小，在胸外手術(shù)中受到越來越多的重視[15]。但也有研究認(rèn)為，作為手術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，單次椎旁間隙麻醉注射并不能很好的滿足[16]。本研究主要關(guān)注在超聲引導(dǎo)下對穿刺針實(shí)時的調(diào)整，可以使穿刺針精確抵達(dá)胸內(nèi)筋膜腹側(cè)，藥液擴(kuò)散可以被實(shí)時觀察，達(dá)到成功率較高的超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯[17]。

超聲引導(dǎo)下CTPVB復(fù)合全麻術(shù)在開胸手術(shù)中優(yōu)點(diǎn)眾多，本研究表明：①相比普通的全身麻醉，超聲引導(dǎo)下CTPVB復(fù)合全麻術(shù)可以使術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)減輕，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)有利于機(jī)體應(yīng)對防御，過度會使身體受到損害，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻能更有效的抑制開胸手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)；②血流動力學(xué)穩(wěn)定，與全身麻醉方法相比，椎旁神經(jīng)阻滯可提供與硬膜外相同的鎮(zhèn)痛效果下，圍手術(shù)期血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，血壓心率更平穩(wěn)；③總結(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下CTPVB復(fù)合全麻術(shù)顯著減少全麻藥物和鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少了患者阿片類藥物的使用，術(shù)后活動早，良好的鎮(zhèn)痛使患者敢于咳嗽咳痰，可以防止術(shù)后肺部感染的發(fā)生，有利于患者康復(fù)；④超聲引導(dǎo)下CTPVB復(fù)合全麻術(shù)相對于盲探技術(shù)有眾多潛在優(yōu)點(diǎn)，可視化解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，穿刺針尖，穿刺針軸，導(dǎo)管位置及局部麻醉劑的擴(kuò)展，能夠更好地縮短操作時間，使阻滯時間延長，麻醉劑量減少，并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)失敗率降低，從而弱化患者的不適感，加快患者痊愈。這些與過去研究報道的超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)復(fù)合全麻術(shù)的優(yōu)點(diǎn)基本一致[18-19]。

有研究報道，如果于胸內(nèi)筋膜背側(cè)注入藥物，呈云霧狀的藥液單純擴(kuò)散至肋間隙或局限于注射節(jié)段，此時可以有3個節(jié)段感覺阻滯，然而藥物注射到胸內(nèi)筋膜腹側(cè)，藥物則成間隙內(nèi)線性擴(kuò)散合并肋間隙擴(kuò)散，將產(chǎn)生至少5個節(jié)段感覺阻滯[20]。這與本研究術(shù)中結(jié)果基本一致。以往認(rèn)為，常規(guī)全身麻醉與硬膜外麻醉是開胸手術(shù)患者最佳麻醉方案，發(fā)現(xiàn)上述麻醉方式鎮(zhèn)痛完善，明顯改善心肌供血降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[21-23]。本研究顯示，CTPVB復(fù)合全麻術(shù)后患者VAS評分明顯低于對照組，并且炎性因子水平明顯低與對照組，同時對血流動力學(xué)也無明顯影響，這也最大限度避免了術(shù)后對心血管病的影響，降低心血管并發(fā)癥以及肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究的不足之處為樣本量相對較少，研究內(nèi)容尚不夠全面深入，日后需要進(jìn)一步深入探究超聲引導(dǎo)下CTPVB復(fù)合全麻術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，為其廣泛應(yīng)用提供實(shí)驗臨床依據(jù)。在開胸手術(shù)麻醉方案的選擇中，采用超聲引導(dǎo)下CTPVB復(fù)合全麻術(shù)方案，可優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，明顯改善VAS評分，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。