生育政策調(diào)整對(duì)北京市孕產(chǎn)服務(wù)供求關(guān)系的影響研究

袁　艷　茅倬彥　黃匡時(shí)

1.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所(北京，100081)；2.中國(guó)人口與發(fā)展研究中心

近年來(lái)，我國(guó)不斷調(diào)整完善生育政策，生育政策調(diào)整有助于釋放生育勢(shì)能，增加出生人口規(guī)模，同時(shí)也將增加孕產(chǎn)服務(wù)需求。長(zhǎng)期以來(lái)，由于我國(guó)實(shí)行城鄉(xiāng)有別的生育政策，因此，城市地區(qū)可能累積了更多未滿足的生育需求。生育政策調(diào)整后，在短期內(nèi)無(wú)法大量增加孕產(chǎn)服務(wù)供給的情況下，城市地區(qū)的孕產(chǎn)服務(wù)供求之間可能形成更為明顯的矛盾。

1 研究背景

以北京市為例，隨著生育政策調(diào)整，北京市符合生育政策的育齡婦女規(guī)模將明顯增加。2013年12月開(kāi)展的抽樣調(diào)查顯示，“單獨(dú)兩孩”政策實(shí)行后，北京市已生育一個(gè)子女的“單獨(dú)”家庭中50%～60%準(zhǔn)備生育第二個(gè)孩子，多數(shù)會(huì)在5年內(nèi)生育。全市將累計(jì)新增出生人口27.07萬(wàn)，年均新增出生人口約5.42萬(wàn)[1]；“全面兩孩”政策實(shí)行后，按政策可生育第二個(gè)子女的常住育齡婦女增加約236萬(wàn)，2017年-2021年將累計(jì)新增出生人口58萬(wàn)，基本在3～5年內(nèi)生育。年均新增出生人口約11萬(wàn)，年度出生人口總量將達(dá)到30萬(wàn)[2]。出生人口規(guī)模激增無(wú)疑將增加大量孕產(chǎn)服務(wù)需求，如果得不到有效滿足將威脅母嬰安全。

要有效地滿足新增孕產(chǎn)服務(wù)需求，提高孕產(chǎn)服務(wù)可及性和公平性，需要綜合研判生育政策調(diào)整后孕產(chǎn)服務(wù)缺口的數(shù)量、結(jié)構(gòu)以及地區(qū)分布，有針對(duì)性地改善孕產(chǎn)服務(wù)供求狀況。

本文以北京市為例，研究生育政策調(diào)整對(duì)孕產(chǎn)服務(wù)供求關(guān)系的影響。本文側(cè)重回答以下問(wèn)題：北京市孕產(chǎn)服務(wù)供求現(xiàn)狀如何？實(shí)施“單獨(dú)兩孩”、“全面兩孩”政策對(duì)于孕產(chǎn)服務(wù)供求帶來(lái)哪些影響？北京市各區(qū)承受的壓力是否大致相當(dāng)？理清這些問(wèn)題不僅有助于指導(dǎo)北京市的孕產(chǎn)服務(wù)投入，提高北京市孕產(chǎn)服務(wù)的可及性和公平性，對(duì)于其他大城市應(yīng)對(duì)生育政策調(diào)整帶來(lái)的新增孕產(chǎn)服務(wù)需求同樣具有借鑒意義。

2 研究數(shù)據(jù)和主要指標(biāo)

本文中的婦產(chǎn)科床位和衛(wèi)生人員統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)自于北京市公共衛(wèi)生信息中心，統(tǒng)計(jì)范圍包括婦產(chǎn)(科)醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)以及設(shè)置了婦產(chǎn)科的其他各類型醫(yī)院；常住育齡婦女統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)自于北京市人口信息中心；符合“單獨(dú)兩孩”政策、“全面兩孩”政策的育齡婦女統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)自于課題組測(cè)算。課題組主要采用在年齡移算法基礎(chǔ)上的多參數(shù)組合測(cè)算法，具體步驟如下：第一步，在考慮死亡和遷移因素背景下將北京市及各區(qū)“六普”常住育齡婦女?dāng)?shù)從2010逐年移動(dòng)計(jì)算到2020年，由此獲得2015年-2020年每年15～49歲的常住育齡婦女?dāng)?shù)；第二步，采用北京市2015年統(tǒng)計(jì)年鑒的年齡別有偶率數(shù)據(jù)，假設(shè)未來(lái)5～6年內(nèi)有偶率不變，由此獲得2015年-2020年歷年有配偶的育齡婦女?dāng)?shù)；第三步，根據(jù)2014年全國(guó)121個(gè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)縣的全國(guó)和分城鄉(xiāng)戶籍的雙非獨(dú)夫婦率(夫婦雙方都不是獨(dú)生子女)，考慮北京市的特殊情況，對(duì)雙非獨(dú)夫婦率、雙獨(dú)夫婦率和單獨(dú)夫婦率進(jìn)行適當(dāng)修正，然后推算2015-2020年歷年北京市及各區(qū)的雙非獨(dú)夫婦對(duì)數(shù)、單獨(dú)夫婦對(duì)數(shù)和雙獨(dú)夫婦對(duì)數(shù)；第四步，根據(jù)2014年全國(guó)121個(gè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)縣的全國(guó)和分城鄉(xiāng)的雙非獨(dú)夫婦、單獨(dú)夫婦、雙獨(dú)夫婦的1孩率，考慮北京市的特殊情況，對(duì)雙非獨(dú)夫婦的1孩率、雙獨(dú)夫婦的1孩率和單獨(dú)夫婦的1孩率進(jìn)行適當(dāng)修正，由此獲得北京市及各區(qū)的雙非獨(dú)夫婦、雙獨(dú)夫婦、單獨(dú)夫婦中已有“一孩”且尚未生育“二孩”的數(shù)據(jù)。

本文將符合“單獨(dú)兩孩”政策、“全面兩孩”政策的育齡婦女分別簡(jiǎn)稱為“單獨(dú)兩孩目標(biāo)人群”、“全面兩孩目標(biāo)人群”。根據(jù)相應(yīng)時(shí)點(diǎn)的生育狀況，將兩個(gè)目標(biāo)人群進(jìn)一步細(xì)分為單獨(dú)0孩(單獨(dú)兩孩目標(biāo)人群且未生育子女，以下以此類推)、單獨(dú)1孩、單獨(dú)2孩、單獨(dú)多孩、全面0孩、全面1孩、全面2孩以及全面多孩。從政策含義來(lái)說(shuō)“全面兩孩目標(biāo)人群”包括“單獨(dú)兩孩目標(biāo)人群”，本文為了分析全面兩孩政策的凈效應(yīng)，對(duì)夫妻雙方均為非獨(dú)生子女的育齡婦女即雙非獨(dú)目標(biāo)人群進(jìn)行專門(mén)分析。根據(jù)相應(yīng)時(shí)點(diǎn)的生育狀況，同樣將雙非獨(dú)目標(biāo)人群細(xì)分為雙非獨(dú)0孩、雙非獨(dú)1孩、雙非獨(dú)2孩以及雙非獨(dú)多孩。從短期來(lái)看，單獨(dú)1孩以及雙非獨(dú)1孩育齡婦女是生育政策調(diào)整背景下影響生育水平的人群，因此也是本文的主要分析對(duì)象。

本文對(duì)婦產(chǎn)醫(yī)療衛(wèi)生資源以及育齡婦女狀況進(jìn)行單變量或雙變量的描述分析，主要利用了機(jī)構(gòu)密度、床位密度、醫(yī)生密度、護(hù)士密度、床位利用率等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

3 2014年北京市孕產(chǎn)服務(wù)供求總體情況

本文首先對(duì)生育政策調(diào)整初期北京市孕產(chǎn)服務(wù)的供求情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2014年北京市的孕產(chǎn)服務(wù)總量是充足的，但孕產(chǎn)服務(wù)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題比較突出：一、二級(jí)醫(yī)院孕產(chǎn)服務(wù)供給充足，三級(jí)醫(yī)院孕產(chǎn)服務(wù)供不應(yīng)求；優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)資源短缺且主要集中在中心城區(qū)，遠(yuǎn)郊區(qū)優(yōu)質(zhì)資源稀少；部分區(qū)的孕產(chǎn)婦存在跨區(qū)就醫(yī)的現(xiàn)象。

3.1 孕產(chǎn)服務(wù)供給總量充足，優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)供給不足

2014年北京市共有孕產(chǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)349家，其中婦產(chǎn)(科)醫(yī)院13家，婦幼保健院(所、站)19家，其他設(shè)有婦產(chǎn)科的醫(yī)院317家。這些機(jī)構(gòu)中共有婦產(chǎn)科床位9047張，婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師3952人，注冊(cè)護(hù)士4652人。

3.1.1孕產(chǎn)服務(wù)供給總量尚有富余通過(guò)計(jì)算人均孕產(chǎn)服務(wù)資源得出，北京市每千名常住育齡婦女對(duì)應(yīng)0.05所婦產(chǎn)科機(jī)構(gòu)、1.39張婦產(chǎn)科床位、0.61名婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師以及0.71名婦產(chǎn)科注冊(cè)護(hù)士。婦產(chǎn)科床位利用率是衡量醫(yī)療資源供求關(guān)系的重要指標(biāo)。2014年，北京市的婦產(chǎn)科床位利用率為79.3%。這說(shuō)明有1/5的婦產(chǎn)科床位存在空置現(xiàn)象，孕產(chǎn)服務(wù)供給總量是充足的。

3.1.2一、二級(jí)醫(yī)院的服務(wù)利用不足，三級(jí)醫(yī)院超額運(yùn)轉(zhuǎn)按照孕產(chǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的等級(jí)區(qū)分并統(tǒng)計(jì)婦產(chǎn)科床位發(fā)現(xiàn)，北京市婦產(chǎn)科床位以二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院為主。其中，二級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科床位占46.8%，三級(jí)醫(yī)院為43.2%。各級(jí)醫(yī)院的婦產(chǎn)科床位利用率存在較大差別：一級(jí)醫(yī)院為32.4%，二級(jí)醫(yī)院為74.7%，三級(jí)醫(yī)院達(dá)105.7%，平均79.3%。這意味著，一級(jí)醫(yī)院的婦產(chǎn)科床位空置的現(xiàn)象十分常見(jiàn)，二級(jí)醫(yī)院存在一定的床位空置，三級(jí)醫(yī)院的床位利用則達(dá)到了飽和甚至加床。

3.2 孕產(chǎn)服務(wù)供給區(qū)域分布不均衡，優(yōu)質(zhì)資源集中在中心城區(qū)

從婦產(chǎn)科床位密度來(lái)看，東城、西城、朝陽(yáng)和大興區(qū)每千名常住育齡婦女對(duì)應(yīng)的婦產(chǎn)科床位高于北京市平均水平(1.39張)。從三級(jí)醫(yī)院床位密度來(lái)看，東城、西城和朝陽(yáng)區(qū)高于北京市平均水平(0.60張)(表1)。由此可以看出北京市中心城區(qū)的孕產(chǎn)服務(wù)資源以及優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)資源相對(duì)豐富。反之，延慶、密云、平谷、房山區(qū)等遠(yuǎn)郊區(qū)的床位密度以及三級(jí)醫(yī)院床位密度均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于北京市平均水平，孕產(chǎn)資源相對(duì)匱乏。其中延慶、密云、懷柔3個(gè)區(qū)仍然不具備三級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科床位，優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)資源不足的現(xiàn)象更加突出。

婦產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士密度表現(xiàn)出與床位密度相似的特征：中心城區(qū)相對(duì)豐富，遠(yuǎn)郊區(qū)則相對(duì)不足：東城、西城區(qū)的婦產(chǎn)科醫(yī)生密度和護(hù)士密度明顯高于北京市平均水平，其中東城區(qū)的婦產(chǎn)科醫(yī)生密度、護(hù)士密度均超過(guò)北京市平均水平的2倍；延慶、密云、平谷、房山區(qū)等遠(yuǎn)郊區(qū)的婦產(chǎn)科醫(yī)生密度、護(hù)士密度則明顯低于平均水平(表1)。

表1　2014年北京市各區(qū)縣的孕產(chǎn)服務(wù)資源密度(1/1000)

*床位密度=床位數(shù)/常住育齡婦女?dāng)?shù)×1000；**醫(yī)生密度=執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)/常住育齡婦女?dāng)?shù)×1000；***護(hù)士密度=注冊(cè)護(hù)士數(shù)/常住育齡婦女?dāng)?shù)×1000

3.3優(yōu)質(zhì)資源吸引孕產(chǎn)婦前往中心城區(qū)尋求服務(wù)

假設(shè)各區(qū)孕產(chǎn)婦均在常住地獲得孕產(chǎn)服務(wù)，那么孕產(chǎn)婦分布與孕產(chǎn)服務(wù)的分布將大致相同。由于區(qū)縣級(jí)住院分娩數(shù)據(jù)尚未公開(kāi)發(fā)布，因此，本文用出生人口數(shù)近似代替孕產(chǎn)婦規(guī)模，用婦產(chǎn)科出院人數(shù)近似代替孕產(chǎn)服務(wù)量，通過(guò)比較北京市出生人口數(shù)以及婦產(chǎn)科出院人數(shù)在各區(qū)的分布，大致反映孕產(chǎn)婦是否在常住地接受了孕產(chǎn)服務(wù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2014年北京市部分區(qū)的出生人口數(shù)與婦產(chǎn)科出院人數(shù)構(gòu)成比明顯不一致，孕產(chǎn)婦存在跨區(qū)接受孕產(chǎn)服務(wù)的現(xiàn)象。以東城區(qū)為例。2014年?yáng)|城區(qū)的婦產(chǎn)科出院人數(shù)占到了北京市所有婦產(chǎn)科出院人數(shù)的近1/4，實(shí)際上當(dāng)年?yáng)|城區(qū)出生人口僅占北京市所有出生人口的3.7%，基本可以判定東城區(qū)向其他區(qū)的孕產(chǎn)婦提供了孕產(chǎn)服務(wù)。東城、西城區(qū)為其他區(qū)孕產(chǎn)婦提供了孕產(chǎn)服務(wù)，昌平、豐臺(tái)區(qū)的孕產(chǎn)婦則到其他區(qū)尋求孕產(chǎn)服務(wù)(表2)。

4 生育政策調(diào)整后孕產(chǎn)服務(wù)供求關(guān)系變化

生育政策調(diào)整后，隨著新增的符合生育政策的育齡婦女生育二孩，北京市的孕產(chǎn)服務(wù)需求尤其是優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)需求將進(jìn)一步增加；朝陽(yáng)、海淀、豐臺(tái)、昌平等區(qū)的孕產(chǎn)服務(wù)需求將明顯增加。

4.1 孕產(chǎn)服務(wù)需求將增加25%～26%

“單獨(dú)兩孩”及“全面兩孩”政策放開(kāi)后，短期內(nèi)影響孕產(chǎn)服務(wù)需求的人群主要是單獨(dú)1孩以及雙非獨(dú)1孩育齡婦女。根據(jù)課題組測(cè)算，由于生育政策調(diào)整，2017年-2020年北京每年將增加134萬(wàn)～137萬(wàn)符合生育政策且已經(jīng)生育1個(gè)孩子的育齡婦女，其中單獨(dú)1孩育齡婦女24萬(wàn)～28萬(wàn)人，雙非獨(dú)1孩育齡婦女108萬(wàn)～110萬(wàn)人(圖1)。因此將使得孕產(chǎn)服務(wù)需求增加25%～26%。根據(jù)課題組測(cè)算，為應(yīng)對(duì)這部分需求，北京市需要增加2276～2389張婦產(chǎn)科床位。

4.2 優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)需求將增加31%

“單獨(dú)兩孩”及“全面兩孩”政策實(shí)施后，符合政策條件的育齡婦女總體規(guī)模有所增加，其中≥35歲符合政策條件的育齡婦女規(guī)模也將明顯增加。根據(jù)課題組測(cè)算，由于生育政策調(diào)整，2017年-2020年北京每年將增加83萬(wàn)～88萬(wàn)符合生育政策、已經(jīng)生育1個(gè)孩子且年齡≥ 35歲的育齡婦女。值得注意的是，符合生育政策、已經(jīng)生育1個(gè)孩子的育齡婦女中≥35歲人口比例處于上升的趨勢(shì)。2017年，單獨(dú)1孩育齡婦女中≥35歲人口占比為27%，2020年將提高到33%；2017年，雙非獨(dú)1孩育齡婦女中≥35歲人口占比為69%，2020年將提高到73%(圖2)。高齡育齡婦女生育二孩將增加高齡孕產(chǎn)婦的規(guī)模。高齡孕產(chǎn)婦在妊娠和生產(chǎn)過(guò)程中面臨相對(duì)較大風(fēng)險(xiǎn)，這部分孕產(chǎn)婦的增加將進(jìn)一步增加對(duì)于優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)的需求。根據(jù)課題組測(cè)算，優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)需求將增加31%。為應(yīng)對(duì)這部分需求，北京市需要增加約1220張三級(jí)醫(yī)院床位。

表2　2014年北京市婦產(chǎn)科出院人數(shù)與出生人口分布情況(%)

4.3 孕產(chǎn)服務(wù)需求明顯增加

生育政策調(diào)整后，符合生育政策的育齡婦女規(guī)模以及高齡育齡婦女規(guī)模將有所增加，她們的生育行為將增加對(duì)孕產(chǎn)服務(wù)尤其是優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)的需求。與此同時(shí)，符合生育政策且已經(jīng)生育1個(gè)孩子的育齡婦女在地區(qū)分布上不均衡，將加劇對(duì)局部地區(qū)孕產(chǎn)服務(wù)的擠壓。2016年，朝陽(yáng)、海淀、豐臺(tái)和昌平區(qū)符合生育政策且已經(jīng)生育1個(gè)孩子的育齡婦女規(guī)模較大，4個(gè)區(qū)的合計(jì)占比達(dá)到北京市的58.9%。同時(shí)，這4個(gè)區(qū)還集中了較大規(guī)模的符合生育政策、已經(jīng)生育1個(gè)孩子且年齡≥35歲的育齡婦女(表3)。生育政策調(diào)整前，除朝陽(yáng)區(qū)以外，其余3個(gè)區(qū)的婦產(chǎn)科床位密度均低于北京市平均水平，孕產(chǎn)服務(wù)供求關(guān)系處于相對(duì)不足的狀態(tài)。生育政策后，在符合生育政策的育齡婦女規(guī)模顯著增加的情況下，這些地區(qū)將面臨更大壓力。

5 結(jié)論與建議

生育政策調(diào)整初期北京市在孕產(chǎn)服務(wù)供給方面的主要問(wèn)題在于優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)供給不足，且孕產(chǎn)服務(wù)地區(qū)分布不平衡，部分區(qū)存在孕產(chǎn)婦跨區(qū)尋求孕產(chǎn)服務(wù)的現(xiàn)象。

本課題組開(kāi)展的問(wèn)卷調(diào)查[4]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生育二孩的孕產(chǎn)婦在選擇孕產(chǎn)醫(yī)院時(shí)，排在前4位的原因分別是“離家近”(70.6%)、醫(yī)療環(huán)境服務(wù)好(42.2%)、技術(shù)水平高(32.8%)、容易掛號(hào)有床位(21.4%)?？梢?jiàn)，在生育第2個(gè)孩子時(shí)，離家近、優(yōu)質(zhì)資源是選擇孕產(chǎn)醫(yī)院的重要因素，特別是離家近的因素影響最大。部分區(qū)育齡婦女跨區(qū)尋求孕產(chǎn)服務(wù)的現(xiàn)象可能是在就近服務(wù)或優(yōu)質(zhì)資源稀缺情況下無(wú)奈的行為，反映出孕產(chǎn)服務(wù)地區(qū)分布與育齡婦女現(xiàn)實(shí)需求不匹配。

生育政策調(diào)整后，北京市的孕產(chǎn)服務(wù)需求以及優(yōu)質(zhì)孕產(chǎn)服務(wù)需求將增加。在假設(shè)各區(qū)符合政策人群生育兩孩比例大體相當(dāng)?shù)那闆r下，預(yù)計(jì)朝陽(yáng)、海淀、豐臺(tái)、昌平4個(gè)區(qū)的孕產(chǎn)服務(wù)需求將明顯增加。

針對(duì)上述分析，本文提出以下政策建議：一是加大對(duì)薄弱地區(qū)的扶持力度，均衡資源分布。充分考慮新增地區(qū)需求，通過(guò)加大培訓(xùn)力度、加大對(duì)薄弱地區(qū)的孕產(chǎn)服務(wù)硬件資源扶持力度、合理調(diào)配各區(qū)孕產(chǎn)服務(wù)資源，提高孕產(chǎn)服務(wù)供求效率。二是落實(shí)分級(jí)診療制度。提高一二級(jí)醫(yī)院的孕產(chǎn)服務(wù)資源的利用率，三級(jí)醫(yī)院更多地承擔(dān)起高危孕產(chǎn)服務(wù)。加大對(duì)一二級(jí)醫(yī)院孕產(chǎn)服務(wù)設(shè)施和能力建設(shè)的投入，在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)過(guò)程中，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院對(duì)一二級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科室和專業(yè)隊(duì)伍的傳幫帶，提高一二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力和就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)，逐步提升群眾對(duì)一二級(jí)醫(yī)院服務(wù)的信任度和滿意度；在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立一二級(jí)醫(yī)院與龍頭三級(jí)醫(yī)院緊密型婦產(chǎn)轉(zhuǎn)診綠色通道。三是加大醫(yī)保政策傾斜力度。給予在一二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的門(mén)診、住院的孕產(chǎn)婦更高的報(bào)銷(xiāo)比例。

此外，考慮到單獨(dú)1孩和雙非獨(dú)1孩育齡婦女中28～34歲占33.5%，這部分人群如及早安排生育二孩，大部分可避免成為高齡產(chǎn)婦，有利于遏制孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率及出生缺陷發(fā)生率上升。為此，有必要通過(guò)宣傳引導(dǎo)這部分婦女及早生育二孩。