惡性綜合征繼發(fā)橫紋肌溶解1例報(bào)道

汪加朋 徐化強(qiáng) 周權(quán) 鞠濤劉秀玲

惡性綜合征 （neuroleptic malignant syndrome,NMS）是抗精神病藥物所致的嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為高熱、肌強(qiáng)直、意識(shí)障礙及肌酶升高，好發(fā)于突然停用或更換抗精神病藥物時(shí)[1-3]。我科2018年5月收治1例繼發(fā)橫紋肌溶解的NMS患者，本文分析其臨床資料并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討NMS嚴(yán)重并發(fā)癥的處理方法，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，農(nóng)民，41歲，因“緩起胡言亂語、易激惹，行為異常20年，高熱3 d”入院?；颊哂?0年前診斷為精神分裂癥，長期服用抗精神病藥物（碳酸鋰、喹硫平、丙戊酸鎂）。此次患者于2018年4月28日因精神癥狀再發(fā)加重在外院精神科住院治療（入院當(dāng)日給予富馬酸喹硫平100 mg，口服，每日 2次；碳酸鋰 0.25 g，口服，每日 2次。至入院第4日逐漸加量至富馬酸喹硫平300 mg，口服，每日2次；碳酸鋰0.5 g，口服，每日2次），于入院第 5日出現(xiàn)持續(xù)高熱不退，達(dá)40.3℃，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療無好轉(zhuǎn)，于第8日（2018年5月5日）下午轉(zhuǎn)入我院呼吸內(nèi)科治療。轉(zhuǎn)入后患者持續(xù)高熱不退，經(jīng)常規(guī)物理降溫及藥物控制體溫?zé)o效,于當(dāng)日夜間轉(zhuǎn)入ICU治療。入科時(shí)患者體溫39.8℃，神志模糊，查體不配合，言語含糊，表情呆板，反應(yīng)遲鈍，易激惹，頸項(xiàng)強(qiáng)直，口唇及舌頭可見不自主震顫，心肺聽診少許濕性啰音，雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)見片狀接觸性濕疹，四肢肌力4級(jí)，肌張力明顯升高，生理反射存在，病理反射未引出。外院CT可見雙下肺少許炎性改變，入ICU時(shí)查血鈉 187 mmol/L，血鉀3.0 mmol/L，血紅蛋白109 g/L，二氧化碳分壓27 mmHg，動(dòng)脈氧分壓72 mmHg，血氧飽和度（SPO2）94%。 肌紅蛋白 1737 ng/mL，降鈣素原 0.35 ng/mL，凝血酶原時(shí)間15.7s，D-二聚體3163ng/mL，血肌酐141μmol/L，尿素氮18.07 mmol/L，肌酸激酶2082 U/L，乳酸脫氫酶540 U/L，白細(xì)胞4.8×109/L，中性粒細(xì)胞82.84%。入院診斷：發(fā)熱待查：肺部感染，惡性綜合征？顱內(nèi)感染？精神分裂癥；急性腎功能不全。

入院后給予患者冬眠合劑及冰毯控制體溫，嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，并鼻飼溫開水，加用抗感染治療?；颊唧w溫于次日凌晨逐漸下降至正常水平，血鈉于入ICU第3日逐漸下降至正常。患者神志逐漸好轉(zhuǎn)，但血肌紅蛋白持續(xù)高于3000 ng/mL，尿液為深褐色，加用堿化尿液、利尿等治療，肝腎功能、血常規(guī)及凝血功能等各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常?；颊哂诘?日轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療，但患者于第8日夜間因血氧飽和度下降再次轉(zhuǎn)入ICU，入科時(shí)血氧飽和度 89%，肺部聞及大量痰鳴音，意識(shí)模糊，頸部僵硬，四肢凹陷性浮腫，雙側(cè)上肢肌力3級(jí)，下肢肌力2級(jí)。輔助檢查見血肌紅蛋白持續(xù)高于3000 ng/mL。入科后氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，從氣管內(nèi)吸出大量稀薄黃色膿痰，給予抗感染、祛痰、利尿、堿化尿液治療，于次日凌晨患者血氧飽和度偏低，行血管彩超見雙側(cè)下肢深靜脈血栓，肺動(dòng)脈CTA檢查顯示雙側(cè)下葉肺動(dòng)脈栓塞，給予加用抗凝、鎮(zhèn)痛及血液凈化治療。患者于第10日出現(xiàn)血壓下降，給予加用多巴酚丁胺，同時(shí)利尿，血肌紅蛋白明顯好轉(zhuǎn)，達(dá)156 ng/mL，尿液顏色逐漸好轉(zhuǎn)，四肢浮腫較前明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂谌朐旱?2日停用血管活性藥物，并脫離呼吸機(jī)，拔除氣管導(dǎo)管，于入院第17日好轉(zhuǎn)再次轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療，入院第26日患者好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)患者精神狀態(tài)好，但四肢稍乏力，需輪椅輔助。出院1月后隨訪患者四肢活動(dòng)已經(jīng)恢復(fù)正常，但下肢靜脈血栓需長期服用華法林及監(jiān)測(cè)凝血功能。

2 討論

惡性綜合征是精神科少見但最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與使用抗精神病藥物有關(guān)[3-5]，多因突然停用或更換抗精神病藥物而誘發(fā)。NMS發(fā)病率 0.02%～3.23%，病死率達(dá)20%[6]，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和肌酸激酶增高[7]，其主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重肌肉強(qiáng)直，高熱，自主神經(jīng)不穩(wěn)定及意識(shí)改變[8-9]，嚴(yán)重的患者常繼發(fā)各種軀體疾病，包括肺炎、腎衰、心跳和呼吸停止、膿毒血癥、肺栓塞以及彌漫性血管內(nèi)凝血等，甚至死亡[10-11]。

本例患者突發(fā)不明原因的高熱及軀體強(qiáng)直，經(jīng)物理及藥物等常規(guī)方法控制體溫均不理想，入院時(shí)白細(xì)胞4.8×109/L，中性粒細(xì)胞82.84%，肺部CT見雙側(cè)下葉少許炎性改變，考慮初始持續(xù)高熱與肺部感染關(guān)系不大。在NMS的診斷方面，以排他性診斷為主?；颊叱掷m(xù)在外院病房住院，未在高溫環(huán)境下生活，可排除熱射病?；颊邿o顱內(nèi)感染的誘發(fā)因素，而確診需行腰椎穿刺留取腦脊液。臨床上影響較大的LEVENSON[12]的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)主要癥狀——發(fā)熱、僵直、血清肌酸磷酸激酶升高，6個(gè)次要癥狀——心動(dòng)過速、血壓異常、呼吸困難、意識(shí)改變、多汗、白細(xì)胞增高。3個(gè)主要癥狀同時(shí)存在或2個(gè)主要癥狀與4個(gè)次要癥狀同時(shí)存在，加上用藥史和必要的排除診斷后，提示有NMS的可能。根據(jù)本例患者病史，暫不考慮中暑及顱內(nèi)感染導(dǎo)致高熱，因其有服藥史，同時(shí)有3種主要表現(xiàn)以及6種次要表現(xiàn)中有4種存在，所以本例診斷為NMS。

患者肺部少許感染及雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)濕疹考慮與患者在外院精神科采取強(qiáng)制措施及臥床有關(guān)，而持續(xù)高熱引起體表不顯性蒸發(fā)導(dǎo)致高鈉血癥，持續(xù)高熱還可引起橫紋肌細(xì)胞破壞及溶解，繼而出現(xiàn)高肌紅蛋白血癥及肌紅蛋白尿，進(jìn)一步發(fā)展可堵塞腎小管引起急性腎功能衰竭?；颊呷朐簳r(shí)血肌酐較高，而橫紋肌溶解繼發(fā)的軀體及肢體乏力以及患者持續(xù)臥床均是引起下肢深靜脈血栓及肺栓塞的高危因素?；颊哐躏柡投认陆翟俅稳隝CU，考慮與肺部感染加重，輕微意識(shí)障礙及橫紋肌溶解引起的軀體乏力導(dǎo)致氣道自潔能力減弱，繼而痰液難以咳出有關(guān)，其肺部感染加重及血氧飽和度下降，經(jīng)氣管插管吸出大量膿痰后好轉(zhuǎn)。橫紋肌溶解綜合癥發(fā)病原因多種多樣，病理機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型[13]，能在其未合并嚴(yán)重并發(fā)癥之前進(jìn)行治療是改善患者預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵[14-15]。本例患者血肌紅蛋白持續(xù)升高，聞立新等[16]認(rèn)為肺栓塞可導(dǎo)致血肌紅蛋白升高，但從本例看，不能完全排除持續(xù)高肌紅蛋白導(dǎo)致下肢靜脈血栓及肺栓塞的可能。

綜上所述，NMS好發(fā)于精神科患者，發(fā)病率相對(duì)較低，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)及警惕性不夠，容易漏診及誤診。我們應(yīng)該提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，一旦患者發(fā)生高熱、意識(shí)障礙、強(qiáng)直及橫紋肌溶解等危及軀體的疾病，應(yīng)該做到早期診斷及治療，這是決定惡性綜合征預(yù)后的關(guān)鍵。