靜脈置管模式與HM患者CRBSI的病原菌分布及耐藥性評估的相關(guān)性研究*

戢敏，陳星，劉嬌，王川林，敬雪明，梅怡晗，李蕓，梅小平

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

惡性血液?。╤ematological malignancies, HM）是起源于造血系統(tǒng)的惡性疾病，因患者自身造血功能障礙和免疫功能低下，機(jī)體免疫系統(tǒng)遭到嚴(yán)重破壞而引發(fā)的感染疾病。由于HM自身特點(diǎn)和需反復(fù)使用靜脈置管模式進(jìn)行化療、靜脈高營養(yǎng)、血液動(dòng)力學(xué)檢測、激素及免疫抑制劑治療，易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection, CRBSI）。日益嚴(yán)重的CRBSI高發(fā)生率受到醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注[1]。本研究以HM患者不同靜脈置管模式所發(fā)生CRBSI進(jìn)行分析，目的是分析CRBSI的病原菌分布與藥物敏感情況，為指導(dǎo)臨床合理治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年4月在四家三級甲等醫(yī)院血液腫瘤科住院的1 335例HM患者行靜脈置管后發(fā)生CRBSI病例資料。臨床分離病原菌，并對病原菌構(gòu)成和耐藥性進(jìn)行分析。其中，男性650例，女性685例；年齡18～81歲，中位年齡47.2歲；中心靜脈置管1 335根，其中頸內(nèi)靜脈置管539根，鎖骨下靜脈置管512根，股靜脈置管284根；置管留置時(shí)間7～68 d，平均（15±11.5）d；病程1～30年，平均（4.12±2.98）年?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員分會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[2]。

1.3 靜脈置管方法

選擇三向瓣膜式CVC導(dǎo)管（導(dǎo)管型號：4Rr行靜脈置管，美國巴德公司），所有操作均在住院病房治療室進(jìn)行。采取局部麻醉后以頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈作為入路。HM患者在置管前有發(fā)熱等感染表現(xiàn)者不得納入研究對象。中心靜脈置管為侵入性操作，不規(guī)范操作行為（包括導(dǎo)管維護(hù)過程中，肝素帽和可來福接頭使用不合理或更換不及時(shí)、消毒不嚴(yán)及更換、輸液器連接時(shí)消毒不嚴(yán)格和不徹底等）易將病原菌帶入血液循環(huán)，增加細(xì)菌感染幾率。同一部位反復(fù)穿刺3次失敗者應(yīng)更換穿刺部位，降低感染發(fā)生率。

1.4 調(diào)查方法

對所有患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析（包括患者性別、年齡、用藥情況及靜脈置管模式等）。分析CRBSI患者發(fā)生感染部位的分布、靜脈置管模式、病原菌分布構(gòu)成及耐藥性。

1.5 標(biāo)本采集

對暫時(shí)保留中心靜脈置管模式患者，懷疑有CRBSI發(fā)生可能時(shí)應(yīng)同一時(shí)間采集2套血培養(yǎng)標(biāo)本。對不再保留靜脈置管模式HM患者，懷疑CRBSI時(shí)從獨(dú)立外周靜脈中無菌采集2套血培養(yǎng)標(biāo)本，無菌條件下取出導(dǎo)管并距靜脈置管導(dǎo)管尖端5cm處剪下導(dǎo)管將導(dǎo)管尖端部分送微生物室進(jìn)行半定量和定性培養(yǎng)。當(dāng)患者在靜脈置管導(dǎo)管部位出現(xiàn)紅、腫、熱及痛等感染征象并在穿刺部位有膿液分泌時(shí)，用無菌棉拭子采樣做細(xì)菌培養(yǎng)、分離鑒定及藥物敏感試驗(yàn)，再從雙側(cè)外周靜脈無菌采集兩套血標(biāo)本培養(yǎng)。

1.6 病原學(xué)標(biāo)本處理

所有分泌物或血液等標(biāo)本采集和送檢均由血液腫瘤科的醫(yī)務(wù)人員完成，由該院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心負(fù)責(zé)檢測。對所標(biāo)本均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與分離，然后采用VITEK32型細(xì)菌菌種鑒定儀（法國梅里埃生物公司）對細(xì)菌種類做出鑒定。

1.7 病原菌的藥敏試驗(yàn)

本研究采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行病原菌藥物敏感試驗(yàn)。根據(jù)臨床常用抗菌藥物選擇英國Oxoid公司提供的藥物敏感紙片。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，分類變量以百分率（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HM患者靜脈置管模式與CRBSI發(fā)生的關(guān)系

對1335例HM患者進(jìn)行不同置管模式的臨床治療，發(fā)生CRBSI 115例，感染率為8.61%。股靜脈置管模式的CRBSI感染率與鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈置管模式的CRBSI感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.862，P=0.000）。見表1。

2.2 HM患者CRBSI臨床資料的單因素分析

HM患者發(fā)生CRBSI臨床資料經(jīng)單因素分析，CRBSI發(fā)生率高低與HM患者年齡、靜脈穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、規(guī)范換藥與否、白細(xì)胞總數(shù)、是否合并糖尿病和激素及免疫抑制劑的使用與否相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

2.3 HM患者CRBSI病原菌分布及構(gòu)成比

對1 335例HM患者送檢標(biāo)本656份，剔除同一患者的重復(fù)菌株，共檢出病原菌156株，以革蘭陰性菌為主。

2.4 HM患者CRBSI革蘭陰性菌體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星及亞胺培南西司他丁對革蘭陰性菌耐藥率＜20.00%，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率＞50.00%，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌耐藥率均＜50.00%。見表3。

表1 HM患者靜脈置管模式與CRBSI發(fā)生的關(guān)系

表2 HM患者不同影響因素CRBSI感染率比較

2.5 HM患者CRBSI革蘭陽性菌體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素對3種革蘭陽性菌不耐藥；對利福平耐藥率＜20.00%；對青霉素、苯唑西林及頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌藥敏試驗(yàn)?zāi)退幝剩?0.00%。見表4。

表3 HM患者CRBSI革蘭陰性菌體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

表4 HM患者CRBSI革蘭陽性菌體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

靜脈導(dǎo)管內(nèi)置技術(shù)已成為HM患者長期、反復(fù)治療的重要手段。作為一種有創(chuàng)造性的診療手段，也會(huì)導(dǎo)致靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生，威脅患者生命。敬雪明等研究發(fā)現(xiàn)，CRBSI發(fā)生率為7%～10%[3]。了解HM患者CRBSI病原菌分布和耐藥狀況，有利于及時(shí)針對性的控制CRBSI，降低HM患者因靜脈置管發(fā)生CRBSI所致的病死率[4]。

本研究與國際上一致認(rèn)為股靜脈置管模式發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)報(bào)道基本一致。但TEMPLETON等[5]認(rèn)為，鎖骨下靜脈置管的CRBSI發(fā)生率最低。吳億等[6]表明，頸內(nèi)靜脈置管的CRBSI發(fā)生率最低，與本結(jié)果有差異?？梢妼W(xué)者在鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管發(fā)生CRBSI感染率高低上存在爭議。筆者認(rèn)為頸內(nèi)靜脈置管模式CRBSI發(fā)生率高于鎖骨下靜脈置管模式，其原因可能與毛發(fā)較易污染、頸部長期暴露在空氣中及吸痰時(shí)痰沫飛濺等因素密切相關(guān)。筆者與多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)同股靜脈置管模式CRBSI發(fā)生率高于其他置管模式，這可能與股靜脈靠近尿道、肛門且多汗，易受尿液、糞便及汗液等污染所致。另外也與股靜脈回心血流緩慢，有利于病原菌侵入和生長等因素相關(guān)[7]。

本研究結(jié)果表明，HM患者是否有糖尿病與CRBSI高發(fā)生率關(guān)系密切，這可能與患者糖代謝障礙、免疫功能低下、長期高血糖狀態(tài)密切相關(guān)。高血糖本身就是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]，易反復(fù)引起感染。同時(shí)HM患者需受長期或反復(fù)免疫抑制劑治療和疾病本身粒細(xì)胞缺乏的影響，就更易并發(fā)CRBSI發(fā)生。

本研究結(jié)果與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果基本一致，從總體細(xì)菌分布來講是以革蘭陰性菌為主。從單一菌株來講，表皮葡萄球菌是檢出率最高的陽性菌株，這與琚國文等研究結(jié)果一致[9]。復(fù)數(shù)菌感染是指2種以上病原微生物的感染，亦稱混合性感染。本研究中也出現(xiàn)過復(fù)數(shù)菌感染，筆者僅就病原菌種類進(jìn)行分析，未就復(fù)數(shù)菌感染的原因及發(fā)生率進(jìn)行分析。

除高度關(guān)注檢出率最高的陽性菌株外，還密切關(guān)注其引起CRBSI的其他細(xì)菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌，居單一細(xì)菌中第2～4位）[10]。筆者認(rèn)為，CRBSI的病原菌分布與來源可能與下列因素相關(guān)：①定植于皮膚表面微生物，最為多見的是通過靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)入導(dǎo)管隧道并到達(dá)導(dǎo)管尖端而感染[11]；②導(dǎo)管或?qū)Ч芙宇^部位與被污染設(shè)備等接觸而感染[12]；③通過比較少見的血源性感染病原體黏附于導(dǎo)管尖端而定植；④輸液污染感染，雖少見但卻是植入式血管內(nèi)裝置CRBSI的最常見來源之一[13]。資料顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占據(jù)前2位，其對頭孢吡肟和頭孢曲松的耐藥率較高，對阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南西司他丁耐藥率較低；對第3代頭孢菌素耐藥率較高的原因可能與其產(chǎn)生ESBLs有關(guān)，從而降低抗菌藥物的抗菌活性，導(dǎo)致抗菌能力降低[14]。一旦檢出能夠產(chǎn)生ESBLs細(xì)菌菌株，可用碳青霉烯類和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑藥物進(jìn)行抗菌治療[15]。

本研究結(jié)果提示，表皮葡萄球菌在所有病原菌中占第1位。既往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，從血液培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌多為污染菌。但目前對其致病性日益引起人們重視，常常引起深靜脈的CRBSI。為排除人為操作所致誤差或出現(xiàn)假陽性，革蘭陽性球菌中的凝固酶陰性葡萄球菌均行兩次血培養(yǎng)以提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。主要革蘭陽性球菌對利福平的耐藥率均較低，目前尚未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素的菌株，對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌株引起的CRBSI，可選用利奈唑胺或萬古霉素來抗菌治療。

綜上所述，CRBSI是院內(nèi)常見感染形式之一，影響因素多。臨床應(yīng)密切關(guān)注該類感染，盡量選用出現(xiàn)CRBSI發(fā)生率較低的置管模式置管，同時(shí)需及時(shí)對中心靜脈導(dǎo)管具有感染征象的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少CRBSI發(fā)病率。對菌種及時(shí)鑒定和藥物敏感試驗(yàn)有利于合理選藥，有效降低病死率。