品管圈活動(dòng)對(duì)手術(shù)患者交接中護(hù)理工作質(zhì)量和交接效果的影響*

張　婕，潘　熔，馬紅利，方玉淑，栗莉娜，夏蜀鳳（重慶市腫瘤研究所：.門診部；.手術(shù)室；3.綜合科，重慶 400030）

手術(shù)患者交接中的護(hù)理質(zhì)量直接影響手術(shù)的安全和患者的安危，其交接時(shí)間的長(zhǎng)短也影響手術(shù)室和醫(yī)生的工作效率。如何提高手術(shù)患者交接效率，增加患者滿意度，一直是護(hù)理工作者追求的目標(biāo)。品管圈（QCC）是擁有相同工作背景，為了同一個(gè)目標(biāo)組在一起的一個(gè)團(tuán)體，同心協(xié)力，集思廣益，提出問題，解決問題。近年來，QCC在醫(yī)療活動(dòng)中得到廣泛的應(yīng)用，并且效果明確[1-2]。因此，在本研究中選取了在本院手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)交接的患者，分析QCC活動(dòng)前后對(duì)護(hù)士工作流程熟悉情況、護(hù)士工作團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況、手術(shù)患者交接時(shí)間、手術(shù)患者交接質(zhì)量和手術(shù)患者護(hù)理滿意度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選取本院手術(shù)室2013年9月至2014年2月手術(shù)交接患者，其中2013年9月至2013年11月實(shí)施QCC活動(dòng)前共有376例手術(shù)交接患者（對(duì)照組），2013年12月至2014年2月實(shí)施QCC活動(dòng)后共有385例手術(shù)交接患者（觀察組）。

1.2方法

1.2.1QCC小組成立在對(duì)照組中按照常規(guī)進(jìn)行手術(shù)患者交接，在觀察組中成立QCC小組：確定主題主要根據(jù)自愿參加、上下結(jié)合、實(shí)事求是及靈活多樣的QCC組建原則[3]，2013年12月開始由外科片區(qū)的4名骨干和3名護(hù)士長(zhǎng)為QCC培訓(xùn)組長(zhǎng)，其成員為隨機(jī)選取的40名護(hù)士，圈名是“同心圈”，意義是由大外科同心協(xié)力，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，設(shè)立一個(gè)圈徽，圈長(zhǎng)、記錄員各一名。確定主題為“提高手術(shù)患者交接效率”，周期3個(gè)月。

1.2.2組織形式組織討論，找出影響手術(shù)患者交接的因素。組織圈員圍繞“提高手術(shù)患者交接效率”這個(gè)主題，發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，集思廣益，發(fā)現(xiàn)及尋求方法解決交接過程中的一些問題。經(jīng)過討論，總結(jié)影響手術(shù)患者交接效率主要存在以下幾個(gè)方面的問題。

1.2.2.1術(shù)前檢查的缺陷 （1）未按醫(yī)囑注入相應(yīng)的藥物[4]，由于手術(shù)臺(tái)數(shù)多、時(shí)間不確定和臨時(shí)醫(yī)囑等多種因素使得患者在沒有注射抗生素或者鎮(zhèn)靜劑的情況下就被送至手術(shù)室；（2）未完善手術(shù)相關(guān)簽字，未按患者血型進(jìn)行手術(shù)備血，未按要求進(jìn)行手術(shù)備皮，這常常是由于當(dāng)值護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，工作疏忽造成的，耽誤了手術(shù)的寶貴時(shí)間[5]。

1.2.2.2轉(zhuǎn)送途中問題 （1）主要由于病房較小，使得手術(shù)床和病床對(duì)接不良，同時(shí)狹小的空間也容易在運(yùn)送患者過程中發(fā)生患者管道脫出或墜床等情況[6]；（2）患者從病房到手術(shù)室的過程中可能會(huì)遇到外界因素的干擾，或者存在不可抗因素如電梯停電等，以及個(gè)別護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足、責(zé)任心不夠強(qiáng)，導(dǎo)致發(fā)生影響患者身心的事件。

1.2.2.3術(shù)后交接的問題 （1）術(shù)后未進(jìn)恢復(fù)室的患者由巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師共同送回病房，術(shù)后進(jìn)入恢復(fù)室的由恢復(fù)室的護(hù)士和麻醉醫(yī)師送回病房。由于他們對(duì)手術(shù)具體情況不太了解，對(duì)手術(shù)的具體情況還缺乏認(rèn)識(shí)，例如患者生命體征、術(shù)中出血量、術(shù)中用藥情況等麻醉醫(yī)師沒有和病房護(hù)士一一進(jìn)行交接清楚，這導(dǎo)致病房護(hù)士對(duì)患者具體情況不能做到充分識(shí)別。（2）管道的管理欠缺。對(duì)于管道情況一般主刀醫(yī)生最為了解，然而他們往往不能及時(shí)和患者一并回到病房，因此病房護(hù)士一般對(duì)管道數(shù)量、部位和具體處理情況不清[7]。（3）未檢查手術(shù)相關(guān)記錄，未對(duì)比檢查手術(shù)前后患者狀態(tài)、引流液量、皮膚情況、置管時(shí)間等，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，則難辭其咎。

1.2.2.4解析全體圈員經(jīng)過激烈的討論和詳細(xì)地分析后，從醫(yī)護(hù)人員、患者、交接方法、其他因素等4個(gè)方面用魚骨圖來說明如何提高手術(shù)患者交接的效率，見圖1。

圖1　提高手術(shù)患者交接效率影響因素魚骨圖

1.2.3對(duì)策及實(shí)施根據(jù)5W1H原則[5W為what（什么）、where（在哪里）、why（為什么）、when（什么時(shí)候）、who（誰）、1H為how（怎么做）]，根據(jù)魚骨圖中列出的各種因素，圈員對(duì)其進(jìn)行具體討論，并由此提出相對(duì)可行方案，并按照效果、可行性和自主性打分，根據(jù)分?jǐn)?shù)決定最需要解決的3個(gè)問題。再逐個(gè)設(shè)計(jì)PDCA方案，P（plan）為計(jì)劃，即規(guī)劃方案；D（do）為執(zhí)行，按照設(shè)定的計(jì)劃進(jìn)行具體操作；C（check）為檢查，即總結(jié)計(jì)劃實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)并發(fā)現(xiàn)問題；A（action）為行動(dòng)，即根據(jù)上面情況采取具體措施并解決問題，同時(shí)進(jìn)入下一輪的PDCA循環(huán)，然后處理相應(yīng)的問題。對(duì)改進(jìn)方案主要有：（1）切實(shí)提高醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)患者交接意識(shí)，每一名醫(yī)務(wù)工作者都要把提高交接效率放在心中，增強(qiáng)護(hù)理人員工作責(zé)任心，規(guī)范醫(yī)療行為。（2）規(guī)范患者交接的流程并嚴(yán)格遵從接送制度，由接送患者護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者攜帶物品等進(jìn)行妥善交接。在腕帶識(shí)別上也應(yīng)該嚴(yán)格核查，做到交接單、病歷和腕帶信息一致。在運(yùn)送過程中，對(duì)躁動(dòng)、意識(shí)不清的患者，接送過程中要加床欄，必要時(shí)加約束帶。對(duì)運(yùn)送平車須設(shè)人每天檢查，定期維修，每次使用前檢查其安全性，以保證患者的安全性。在患者送回過程中也盡量保證對(duì)術(shù)中各情況做到詳細(xì)地交接，如手術(shù)名稱、術(shù)中生命體征，最近一次血壓、術(shù)后各種引流管、輸液管、尿管、鎮(zhèn)痛泵是否通暢等。醫(yī)生交代術(shù)后的注意事項(xiàng)。護(hù)士當(dāng)場(chǎng)核對(duì)患者的生命體征、傷口、敷料和管道等情況。（3）針對(duì)進(jìn)行手術(shù)的患者設(shè)計(jì)交接單，并詳細(xì)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后情況，做到雙方簽字無誤后簽字交接。

1.2.4觀察指標(biāo)通過查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，制定100道手術(shù)患者交接中護(hù)士工作流程題目，每題1分，其中交接程序、運(yùn)送安全、應(yīng)急協(xié)調(diào)、管道管理和病情觀察各20分，在活動(dòng)前后對(duì)護(hù)士進(jìn)行測(cè)試，分析活動(dòng)前后得分情況。在評(píng)價(jià)護(hù)士工作團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況上，通過采用問卷調(diào)查的形式在活動(dòng)前后對(duì)專業(yè)知識(shí)、溝通能力、協(xié)調(diào)能力、責(zé)任意識(shí)和團(tuán)隊(duì)意識(shí)5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分自測(cè)，每個(gè)項(xiàng)目滿分5分，分析活動(dòng)前后護(hù)士工作團(tuán)隊(duì)協(xié)作評(píng)分。兩組患者均記錄交接時(shí)間，藥品及物品核對(duì)不清、術(shù)前用藥未執(zhí)行、手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)、管道和皮膚交接不清、交接單書寫錯(cuò)誤和患者假牙等未取出的發(fā)生情況，比較活動(dòng)前后患者交接時(shí)間情況和手術(shù)患者交接質(zhì)量。采用自制的滿意度調(diào)查表對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查，并以很滿意、滿意、一般為備選選項(xiàng)，然后分析2組患者滿意度情況。滿意度=（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以形式進(jìn)行表示，并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1QCC活動(dòng)前后護(hù)士對(duì)工作流程熟悉情況比較在QCC活動(dòng)后，護(hù)士對(duì)交接程序、運(yùn)送安全、應(yīng)急協(xié)調(diào)、管道管理和病情觀察的得分上均明顯高于活動(dòng)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　QCC活動(dòng)前后護(hù)士對(duì)工作流程熟悉情況比較（±s，分）

表1　QCC活動(dòng)前后護(hù)士對(duì)工作流程熟悉情況比較（±s，分）

項(xiàng)目　活動(dòng)前（n=40）　活動(dòng)后（n=40）t P交接程序運(yùn)送安全應(yīng)急協(xié)調(diào)管道管理病情觀察12.4±1.1 14.7±1.5 9.3±1.0 15.5±1.5 13.4±1.3 15.5±1.5 18.3±1.7 15.2±1.4 18.9±1.8 17.6±1.7 10.504 10.043 21.689 9.177 12.412 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2QCC活動(dòng)前后護(hù)士工作團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況比較在QCC活動(dòng)后，護(hù)士對(duì)專業(yè)知識(shí)、溝通能力、協(xié)調(diào)能力、責(zé)任意識(shí)和團(tuán)隊(duì)意識(shí)的評(píng)分均明顯高于活動(dòng)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　QCC活動(dòng)前后護(hù)士工作團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況比較（±s，分）

表2　QCC活動(dòng)前后護(hù)士工作團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況比較（±s，分）

項(xiàng)目專業(yè)知識(shí)溝通能力協(xié)調(diào)能力責(zé)任意識(shí)團(tuán)隊(duì)意識(shí)活動(dòng)前（n=40）3.5±0.4 3.6±0.3 3.7±0.4 3.5±0.4 3.1±0.3活動(dòng)后（n=40）4.3±0.5 4.5±0.4 4.2±0.4 4.5±0.4 4.0±0.3t P7.902 11.384 5.590 11.180 13.416 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3QCC活動(dòng)前后手術(shù)患者交接時(shí)間比較對(duì)照組手術(shù)患者交接平均時(shí)間為每人次（25.5±4.1）min，明顯高于觀察組的每人次（16.5±3.4）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4兩組手術(shù)患者交接質(zhì)量比較對(duì)照組在藥品及物品核對(duì)不清、術(shù)前用藥未執(zhí)行、手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)、管道和皮膚交接不清、交接單書寫錯(cuò)誤和患者假牙等未取出的發(fā)生率上均明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組手術(shù)患者交接質(zhì)量比較[n（%）]

2.5兩組手術(shù)患者護(hù)理滿意度比較根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果可見，對(duì)照組手術(shù)患者總滿意度明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.854，P=0.000）。

表4　兩組手術(shù)患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3　討　論

QCC主要指一群有相近工作性質(zhì)的人自發(fā)組建的小圈團(tuán)體，然后按照品管七大手法（QC777手法）共同討論、分析和解決問題，以此達(dá)到解決問題和改善業(yè)績(jī)的目標(biāo)；在圈內(nèi)也定期組織培訓(xùn)基本知識(shí)、基本技能、進(jìn)行合理培訓(xùn)，最終達(dá)到提高管理品質(zhì)的一種管理方式[7]。因此，在護(hù)理工作環(huán)境中采用QCC活動(dòng)，不但可以提高護(hù)理質(zhì)量，還能夠促進(jìn)護(hù)理人員關(guān)系，營(yíng)造和諧輕松的工作環(huán)境[8]。在本次研究中采用QCC活動(dòng)，不僅提高了手術(shù)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)交接質(zhì)量，還提高了轉(zhuǎn)運(yùn)效率。

本研究中，QCC活動(dòng)后能夠顯著提高護(hù)士對(duì)交接程序、運(yùn)送安全、應(yīng)急協(xié)調(diào)、管道管理和病情觀察相關(guān)的工作流程熟悉情況，同時(shí)提高了護(hù)士工作團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，主要包括護(hù)士對(duì)專業(yè)知識(shí)、溝通能力、協(xié)調(diào)能力、責(zé)任意識(shí)和團(tuán)隊(duì)意識(shí)。在手術(shù)患者交接方面，QCC活動(dòng)后手術(shù)患者交接時(shí)間為每人次（16.5±3.4）min，明顯短于活動(dòng)前每人次（25.5±4.1）min；活動(dòng)后在藥品及物品核對(duì)不清、術(shù)前用藥未執(zhí)行、手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)、管道和皮膚交接不清、交接單書寫錯(cuò)誤和患者假牙未取出等的發(fā)生率上均明顯低于活動(dòng)前。在對(duì)照組中手術(shù)患者的總滿意度為81.1%，明顯低于觀察組的94.8%，這說明QCC活動(dòng)不僅能提高護(hù)士工作流程熟悉情況和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，還能顯著縮短手術(shù)患者交接時(shí)間和提高交接質(zhì)量，患者對(duì)活動(dòng)后交接效果較為滿意。QCC活動(dòng)主要加強(qiáng)了護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)合作精神、解決問題的能力，提高了工作效率和工作質(zhì)量，因此，QCC活動(dòng)在手術(shù)患者交接中取得了較好的效果。當(dāng)然，在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)理人員積極性還有待進(jìn)一步提高，這也是在后續(xù)工作中需要注意的，最好是給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲機(jī)制。

QCC在現(xiàn)代管理中正發(fā)揮著舉足輕重的地位。QCC是一種新興的醫(yī)療管理模式，通過在科室開展QCC活動(dòng)，不僅展現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作特色，還能夠充分激發(fā)醫(yī)護(hù)工作人員的工作熱情，匯集思想[9-10]。因此，QCC活動(dòng)在手術(shù)患者交接中值得進(jìn)一步推廣。