秀山土家族苗族自治縣大腸埃希菌耐藥性的流行趨勢及防控措施研究

張羽鋒，劉雙娟，劉詩平（秀山縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶409900）

大腸埃希菌是臨床最常見引起人體感染的病原菌，在革蘭陰性菌分離率占首位，耐藥性高，容易產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。隨著抗菌藥物的廣泛使用，大腸埃希菌已成為重點(diǎn)監(jiān)測細(xì)菌之一。本研究對秀山土家族苗族自治縣（秀山縣）2014年1月至2016年6月臨床分離大腸埃希菌共656株進(jìn)行了耐藥性監(jiān)測，為臨床合理用藥提高依據(jù)，以預(yù)防院內(nèi)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的傳播，減少醫(yī)院感染病例的產(chǎn)生。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源選取2014年1月至2016年6月臨床分離大腸埃希菌。各類標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版[1]要求進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和分離，臨床送檢的各類標(biāo)本，包括血液、尿液、痰液、膿液、胸腔積液、腹水、腦脊液、分泌物等。

1.1.2儀器與試劑合肥恒星HX-21半自動細(xì)菌鑒定及藥敏儀，水解酪蛋白（M-H）瓊脂為重慶龐通有限公司生產(chǎn)，抗菌藥物紙片為杭州天和生物有限公司產(chǎn)品。

1.1.3質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，陽性質(zhì)控菌為肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1705，標(biāo)準(zhǔn)菌株由重慶市臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.2方法 （1）細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)：分離純化標(biāo)本用合肥恒星HX-21細(xì)菌鑒定及藥敏儀的腸桿菌科板條進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。（2）ESBLs初篩和確診試驗(yàn)：先用合肥恒星HX-21藥敏系統(tǒng)提示有產(chǎn)ESBLs可能，再用紙片擴(kuò)散（κ-B）法測定，按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會2010年指南進(jìn)行，初篩和確診試驗(yàn)方法和標(biāo)準(zhǔn)用頭孢他啶（每片30μg）及頭孢他啶（每片30μg）-克拉維酸（每片10μg）、頭孢噻肟（每片30μg）及頭孢噻肟（每片30μg）-克拉維酸（每片 10 μg）進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)來源于全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)秀山縣人民醫(yī)院2014年1月至2016年6月的上報數(shù)據(jù)。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1大腸埃希菌分離情況2014年檢出543份陽性菌株，其中大腸埃希菌190株，占比35.0%，2015年檢出732份陽性菌株，其中大腸埃希菌298株，占比40.7%，2016上半年檢出422份陽性菌株，其中大腸埃希菌168株，占比39.8%，有上升的趨勢。

2.2秀山縣少數(shù)民族感染大腸埃希菌的民族分布情況由于秀山縣是少數(shù)民族聚居地，聚居著以土家族、苗族為主的17個少數(shù)民族，除土家族、苗族外，還有瑤族、侗族、壯族、白族、回族、滿族、布依族等民族，少數(shù)民族總數(shù)占全縣總?cè)丝诘?1.8%。本研究大腸埃希菌感染患者按民族統(tǒng)計(jì)共649人次，其中漢族474人次，占比73.0%，少數(shù)民族（土家族119人次，苗族55人次）174人次，占比27.0%，較總?cè)丝诜植稼厔輥砜?，少?shù)民族感染大腸埃希菌的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于漢族，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3656株大腸埃希菌標(biāo)本來源及耐藥分布656株大腸埃希菌標(biāo)本來源，見表1。19種抗菌藥物的耐藥性情況，見表2。由表2結(jié)果顯示：大腸埃希菌對2～4種抗菌藥物（氨芐西林、哌拉西林、頭孢哌酮）的耐藥率大于75.0%，對6～8種抗菌藥物（頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星）的耐藥率大于50.0%，對7～9種抗菌藥物（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星等）的耐藥率小于30.0%，其中大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物如亞胺培南的仍高度敏感，其耐藥率為1.0%左右。

表1　656株大腸埃希菌在標(biāo)本中分布

表2　656株大腸埃希菌耐藥情況（%）

2.4產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥情況656株大腸埃希菌檢出產(chǎn)ESBLs共356株，占54.3%。其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對亞胺培南、頭孢唑林的耐藥率與非產(chǎn)ESBLs菌株比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對其他參與檢測的16種常用抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)報道結(jié)果一致[2]。其中大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南、環(huán)丙沙星的耐藥情況有顯著差異。見表3。

表3　656株產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥情況（%）

3　討　論

隨著應(yīng)用于臨床的β-內(nèi)酰胺類抗生素的數(shù)量和種類不斷增多，革蘭陰性桿菌中也出現(xiàn)了種類眾多的β-內(nèi)酰胺酶，使得抗菌藥物的使用周期越來越短，導(dǎo)致其耐藥性問題越來越突出。對臨床常用β-內(nèi)酰胺類抗生素威脅最大的酶是ESBLs和C類頭孢菌素酶（AmpC酶）[3]。本研究中表3結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs菌株的各類抗菌藥物耐藥率均不同程度地高于非產(chǎn)ESBLs菌株。其主要是質(zhì)粒介導(dǎo)，很容易引起醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，所涉及的菌株常為多重耐藥菌。許多產(chǎn)ESBLs菌株在體外常規(guī)藥敏試驗(yàn)中可以表現(xiàn)出對頭孢類及單酰胺類抗菌藥物敏感，而在臨床表現(xiàn)耐藥，從而延誤治療，給臨床治療帶來了極大的困難。

本研究對感染大腸埃希菌的民族分布統(tǒng)計(jì)來看，少數(shù)民族易感性比漢族要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于秀山縣少數(shù)民族居住地人員較少，生活方式比較簡單，其感染途徑和感染風(fēng)險小于漢族，所以在預(yù)防感染的措施上，需盡量避免人員聚集。

秀山縣分離的656株大腸埃希菌主要來源于泌尿道（尿液標(biāo)本）和傷口（膿液、分泌物標(biāo)本），建議臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)以上醫(yī)院感染的好發(fā)部位的監(jiān)測和防護(hù)，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生[4]。

從656株大腸埃希菌對19種抗菌藥物耐藥性的情況來看，對2～4種抗菌藥物的耐藥率大于75.0%，對6～8種抗菌藥物的耐藥率大于50.0%，對7～9種抗菌藥物的耐藥率小于30.0%。按中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會（原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會）2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，建議大腸埃希菌對藥物耐藥在50%以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥，耐藥率在75%以上建議暫停該類藥物的使用，定期追溯耐藥情況，再決定是否重新啟動使用。因此，定期對大腸埃希菌的耐藥性進(jìn)行分析，并反饋給臨床和藥劑科，臨床再根據(jù)該地區(qū)特別是該院的耐藥情況，確定可能的目標(biāo)細(xì)菌并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥。藥劑科根據(jù)此耐藥分析數(shù)據(jù)提出合理的常規(guī)用藥品種，取舍常規(guī)用藥品種，提高感染性疾病的抗菌藥物治療水平、緩解細(xì)菌耐藥。

ESBLs主要由大腸埃希菌為代表的腸桿細(xì)菌產(chǎn)生，主要由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)，其耐藥基因可以在細(xì)菌間傳播，常引起醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)[5]，產(chǎn)ESBLs菌株對頭孢噻肟的耐藥性明顯高于頭孢他啶，說明本組數(shù)據(jù)的ESBLs主要是頭孢噻肟型，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符[6-8]。本研究顯示，秀山縣產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率為54.3%，稍低于2015年全國細(xì)菌耐藥網(wǎng)ESBLs檢出率（59.0%），也稍低于2015年重慶地區(qū)水平（56.6%），但仍需保持高度警惕，建議醫(yī)院相關(guān)職能部門特別是院感科加強(qiáng)醫(yī)院感染的規(guī)范管理。

產(chǎn)ESBLs株的耐藥率均普遍高于ESBLs陰性株，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的危險因素有文獻(xiàn)分析為以下原因[9]：3個月內(nèi)住過院、入院前1個月內(nèi)使用抗菌藥物、在ICU接受過治療、侵入性操作診療、感染類型、細(xì)菌培養(yǎng)前使用抗菌藥物。因此，可以根據(jù)以上幾點(diǎn)相應(yīng)地增加防控措施。鑒于傳播的主要方式是接觸傳播[10]，可采取以下對策[11]：（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和保潔人員對ESBLs大腸埃希菌感染、預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)；（2）嚴(yán)格執(zhí)行隔離，當(dāng)微生物室電話告知臨床有ESBLs大腸埃希菌，醫(yī)生須第一時間下達(dá)隔離醫(yī)囑，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行隔離規(guī)范；（3）重視手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生的依從性，減少醫(yī)院內(nèi)的交叉感染；（4）盡量減少免疫力低下的患者的侵入性操作[12]；（5）非危急重者在未取得感染依據(jù)時不盲目使用抗菌藥物；（6）嚴(yán)格遵循臨床路徑，減少患者住院時間。