非瓣膜性心房顫動患者缺血性腦卒中風險評估研究

曲浥晨，徐國焱，鄭建美（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院干部病房，福建福州350004）

心房顫動（AF）是臨床最常見的心律失常之一。近幾十年來，隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增高，AF的發(fā)病率呈增長趨勢[1]。同時，AF也是腦卒中、心功能障礙和致死的重要危險因素。我國兩項大規(guī)?；仡櫺匝芯匡@示，住院AF患者腦卒中患病率分別高達24.81%和17.50%[2-3]。因此，評價心房結構和功能對AF患者具有重要意義，而超聲心動圖則是目前臨床上首選檢查方法。近年來，許多研究應用二維或三維斑點追蹤成像技術對左心房功能進行評價，但由于目前尚無專用于心房的斑點追蹤成像分析軟件，而且心房壁較薄易影響取樣點的選擇，不同觀察者間測量參數的不穩(wěn)定性也會影響結果的穩(wěn)定性和重復性。本研究通過分析常規(guī)超聲心動圖指標與AF患者CHA2DS2-VASc評分及缺血性腦卒中之間的關系，旨在為患者病情監(jiān)測、預后及風險評估提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年11月至2017年5月本院干部病房住院的非瓣膜病性持續(xù)性AF患者44例作為研究對象，其中男32例，女12例；年齡50～95歲，平均（77.73±9.01）歲。所有研究對象無瓣膜狹窄或中度以上反流，排除先天性心臟病、肥厚性心肌病、起搏器植入術后患者，并按照是否有缺血性腦卒中發(fā)生或短暫性腦缺血發(fā)作病史分為卒中組（19例）和非卒中組（25例）。AF診斷標準按照2006年美國心臟病學會、美國心臟協(xié)會及歐洲心臟病協(xié)會公布的心臟病指南。缺血性腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準，并經顱腦CT或磁共振成像證實。

1.2方法應用GE ViVi E9超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率3.5 MHz。研究對象取左側臥位，平靜呼吸，根據美國超聲心動圖學會指南[4]測量左心房前后徑（LAD）、左心室舒張末期內徑（LVDD）、左心室收縮期內徑（LVSD）、右心房橫徑（RAD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（PWT）；根據公式計算得左心室質量（LVM）和左心室質量指數（LVMI），其中LVM=0.8×1.04×[（IVST+LVID+PWT）3-LVID3]+0.6 g，LVMI=LVM/體表面積；通過雙平面長度-面積法測量左心房最大容積（LAV），并計算左房容積指數（LAVI），其中 LAVI=LAV/體表面積；通過Simpson法測定左心室射血分數（LVEF），記錄二尖瓣口舒張早期血流峰值流速（E），將取樣容積分別置于心尖四腔心切面二尖瓣環(huán)與左心室側壁及心室間隔交界處，測量舒張早期運動速度（Em），取均值計算E/Em；根據2010年歐洲心臟病學會公布的AF管理指南對研究對象進行CHA2DS2-VASc評分[5]。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；應用Pearson相關分析CHA2DS2-VASc評分與各超聲心動圖參數的相關性；應用受試者工作特征（ROC）曲線評價超聲心動圖指標對缺血性腦卒中的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1兩組一般臨床資料比較兩組年齡、性別、體表面積、吸煙情況、當前使用他汀類藥物比率和高血壓、糖尿病、外周血管疾病、心肌梗死患病情況，以及收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇（TC）、血清肌酐（sCr）水平等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。卒中組CHA2DS2-VASc評分、冠心病患病率、胱抑素C及當前抗血小板藥物使用比率明顯高于非卒中組，而體重指數、腎小球濾過率估計值（eGFR）明顯低于非卒中組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組一般臨床資料比較

2.2兩組超聲心動圖指標比較 卒中組LAVI、RAD及LVMI明顯大于非卒中組，而LVEF明顯小于非卒中組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組 LAD、LVDD、IVST、PWT、E及E/Em比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組超聲心動圖指標比較（±s）

表2　兩組超聲心動圖指標比較（±s）

注：與非卒中組比較，aP＜0.05

組別　n非卒中組　25卒中組　19 LAVI（mL/m2）57.00±15.11 83.53±32.89aRAD（mm）44.96±7.09 51.44±5.24aLVMI（g/m2）120.35±21.92 138.58±35.61aLVEF（%）57.73±7.48 51.92±11.23aLAD（mm）46.06±6.64 49.96±7.09 LVDD（mm）48.39±3.68 51.82±8.25 IVST（mm）12.24±2.51 11.95±1.61 PWT（mm）10.94±2.98 11.21±1.84 E（m/s）0.90±0.22 0.85±0.19 E/Em 10.21±3.51 10.13±3.48

2.3超聲心動圖指標與CHA2DS2-VASc評分相關性分析CHA2DS2-VASc評分與年齡、LAVI、RAD、LVMI呈正相關[相關系數（r）=0.480、0.416、0.327、0.299，P＜0.05]，與 LVEF 呈負相關（r=-0.330，P＜0.05）；LAVI與LAD、RAD、LVMI及 LVDD 呈正相關（r=0.513、0.546、0.460、0.392，P＜0.01）。

2.4超聲心動圖指標對缺血性腦卒中的診斷效能ROC曲線分析顯示，RAD、LAVI診斷缺血性腦卒中的曲線下面積大于其他超聲心動圖指標（P＜0.01）。LAVI診斷臨界值為59.50 mL/㎡時，曲線下面積、靈敏度和特異度分別為 0.791、89.5%和64.0%；RAD診斷臨界值為47.80 mm時，曲線下面積、敏度和特異度分別為0.829、89.5%和68.0%。見圖1。

圖1　超聲心動圖指標對缺血性腦卒中診斷效能ROC曲線

3討論

左心房容積大小的改變反映了左室充盈壓的變化及心房重構的結果。近年研究顯示，左心房容積與心血管不良事件密切相關，LAVI可作為預測心血管預后事件的有力指標[6]。心房增大也是全因病死率的獨立危險因素[7]。缺血性腦卒中是AF的主要并發(fā)癥，近1/5的AF患者會發(fā)生缺血性腦卒中，該類患者發(fā)生卒中風險的概率是正常人群的5倍，AF相關性腦卒中患者的病死率也翻倍[5]。FATEMA等[8]研究認為，LAVI可作為初發(fā)缺血性腦卒中的預測指標。有研究表明，左心房擴大、左心耳血栓形成或自顯影將顯著增高AF患者血栓栓塞的發(fā)生率[9]。

2014年AHA/ACC/HRS AF患者管理指南提出利用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估非瓣膜病性AF患者的血栓栓塞風險[5]，該系統(tǒng)將年齡、充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史及血管性疾病納入評分，而未涉及心臟結構和血流特征。本研究結果顯示，與非卒中組相比，卒中組LAVI明顯增大，并與CHA2D2S-VASc評分呈正相關，這一結論與既往研究一致。KIM等[10]進一步研究發(fā)現(xiàn)，LAD、LAVI增大與非瓣膜性AF患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時出現(xiàn)更嚴重的神經損傷明顯相關。本研究發(fā)現(xiàn)，LAVI診斷缺血性腦卒中的ROC曲線下面積大于其他指標，說明LAVI在預測腦卒中發(fā)病方面優(yōu)于其他常規(guī)超聲心動圖指標。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)LAVI與RAD呈正相關，且LAVI診斷缺血性腦卒中的曲線下面積僅次于RAD。慢性AF患者常見左心房增大，而且往往合并左心房壓力及容積負荷增高，進而使肺靜脈壓及肺動脈壓增高，最終導致右心室后負荷增高，并引起右心室重塑。有研究發(fā)現(xiàn)，LAVI不僅與RAD呈正相關，而且與右心室橫徑呈弱相關，同時還發(fā)現(xiàn)右心房內徑受靜息心率及CHA2D2S-VASc評分影響，表明雙房增大在AF患者引起的心臟結構改變中出現(xiàn)更早、更明顯，且AF患者右心房重構與缺血性腦卒中的發(fā)生可能存在相同危險因素，而右心功能的改變及其對血流動力學的影響可能與缺血性腦卒中的發(fā)生相關[11]。因此，LAVI聯(lián)合RAD可作為缺血性腦卒中的潛在預測指標，在一定程度上對CHA2D2S-VASc評分系統(tǒng)起到補充作用，更有利于發(fā)現(xiàn)高危人群和指導臨床進行抗凝治療。本研究存在以下局限性：（1）研究人群年齡較大，可能對房室內徑與容積大小的測量值產生影響；（2）納入均為持續(xù)性AF患者，未考慮AF類型對缺血性腦卒中發(fā)生的影響；（3）樣本量偏少。

綜上所述，聯(lián)合利用左右心房大小的評估指標作為AF合并缺血性腦卒中的預測指標，有利于在臨床工作中更簡便、有效地發(fā)現(xiàn)高危人群，也可作為長期隨訪工作中的可靠指標。LAVI及RAD對AF患者發(fā)生缺血性腦卒中風險的評估具有重要臨床意義，可作為CHA2DS2-VASc評分的有效補充。