基于六西格瑪?shù)母咧岛牟牟少徚鞒虄?yōu)化

張鵬，蘇穎上海市兒童醫(yī)學中心(上海，200127)

0 引言

醫(yī)院作為特殊的服務行業(yè)， 對服務質量提出了更高的要求。醫(yī)院提供的產(chǎn)品也是無法“召回”的。然而,隨著科技的日新月異， 各類醫(yī)用耗材也如同雨后春筍般的飛速增長,醫(yī)院的耗材成本正以驚人的速度飛漲。我院在2017年耗材支出達1.8億元， 占總支出的30%以上。醫(yī)用耗材品種、 規(guī)格繁多、 質量參差不齊， 因而， 醫(yī)院耗材管理流程亟待改進， 以提高醫(yī)院的競爭能力和盈利能力[1]。

高值醫(yī)用耗材通常指的是價值相對較高的一次性醫(yī)療用耗材， 其中以植入、 介入耗材占多， 普遍是用于?？剖中g治療,比如：心臟介入、 外周血管介入、 人工關節(jié)、 其他臟器介入替代以及骨科手術。具有品類多， 材質參差不齊， 規(guī)格型號復雜， 專業(yè)性強等特點。往往在術前尚不能確定具體需要用到產(chǎn)品， 需要屆時根據(jù)患者術中的實際情況才可確定耗材的品種、 型號及規(guī)格。綜合上述特點， 許多醫(yī)院迫于無奈， 采取了反向物流的采購方式， 這無形中增加了采供管理的難度。高值耗材作為耗材管理為重中之重， 正越來越受到管理者的重視。如何更規(guī)范， 更行之有效地管理高值耗材成為各個醫(yī)院面臨的共同難題。

本文旨在探索運用六西格瑪管理方法改進我院目前高值耗材采購流程， 規(guī)范采購流程、 提高物流效率， 規(guī)避采購風險。通過一年的實踐， 已經(jīng)初步達到了預期效果， 同時也說明六西格瑪方法對于醫(yī)用耗材管理流程優(yōu)化具有重大的指導性作用， 也為其他醫(yī)院在解決高值耗材管理難題方面提供了一種思路。

1 當前高值耗材采購流程存在的問題

我院當前高值耗材采用的是“零庫存”管理模式，它是目前醫(yī)院針對高值耗材普遍采用的管理模式。所謂“零庫存”是指醫(yī)院中不設倉庫儲存高值耗材，而由供應商直接將高值耗材送到臨床使用部門[2]，直到使用完畢再與管理部門結算。當前醫(yī)院的這種醫(yī)用耗材管理流程與模式不僅存在醫(yī)療安全風險、 財務風險，而且也是影響服務效率和質量的重要原因[3]。而我院在這種管理模式下也暴露出來一定的問題。總結為以下幾點：

1) 臨時采購過于頻繁、 流程欠規(guī)范：臨床科室臨時申領、 自行收貨等情況較嚴重。缺少管理部門監(jiān)管。

2) 耗材保管和運輸環(huán)節(jié)漏洞較多：耗材常常由醫(yī)生自行攜帶進手術室，常常出現(xiàn)包裝破損、 型號不匹配等問題。甚至先使用后補流程等情況時有發(fā)生。這就導致了耗材的質量和價格沒有統(tǒng)一的管理。如發(fā)生醫(yī)療事故，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，且職責無法界定。

3) 信息化缺失給計費和結算帶來困難。

2 六西格瑪管理優(yōu)化耗材采購流程

六西格瑪[4]作為一種過程改進方法， 采用的是 DMAIC(即定義、 測量、 分析、 改進、 控制)思路。而我院高值耗材的管理恰好在制度、 流程等方面有著嚴重的缺陷和不足。故而希望通過采用六西格瑪來改善現(xiàn)有的采購流程。使高值耗材采購流程方面達到閉環(huán)式管理， 優(yōu)化高值耗材采購流程。在服務臨床的同時， 更能有效監(jiān)管， 規(guī)避風險， 降低成本， 提高效率， 以期達到降成本、 提高效率和服務質量的目的。

2.1 定義

運用六西格瑪工具，優(yōu)化我院高值耗材采購管理流程。運用魚骨圖分析、 失效模式分析等手段，改進我院高值耗材采購流程。杜絕不規(guī)范采購行為的發(fā)生。提高服務質量。

2.2 測量

通過現(xiàn)狀把握，并根據(jù)現(xiàn)場調查，對我院目前高值耗材采購流程進行測量，繪制流程圖，并搜集高值耗材采配過程中的影響因素，發(fā)現(xiàn)采購流程中的爆破點。繪制醫(yī)院高值耗材采購管理流程圖(圖1)。從圖1可以看出，我院目前在高值耗材的采購過程中有3個重點問題需要解決:① 臨時補貨流程過多，給設備科管理造成困擾。② 耗材未驗收直接交付臨床使用，存在醫(yī)患糾紛的風險。③ 高值耗材結算時缺乏信息系統(tǒng)支持，易發(fā)生錯誤統(tǒng)計、 漏統(tǒng)計等情況。

圖1 高值耗材采購流程Fig.1 Purchasing process of high value consumables

2.3 分析

分析階段的任務是利用分析工具，以測量階段所收集的數(shù)據(jù)為分析依據(jù)，分析現(xiàn)有流程的能力和既定目標產(chǎn)生的差距和問題的根本原因。我院利用魚骨圖分析和失效模式分析來制定未來的行動目標。

通過魚骨圖的分析將可能影響造成高值耗材采購方風險的原因(見圖2)。

圖2 影響采購方風險的魚骨圖Fig.2 Fishbone diagram that aflects the buyer's risk

并通過四象限分析法，將問題按照執(zhí)行難易程度以及影響大小分為四個象限：

第一象為限執(zhí)行簡單+影響程度高； 第二象限為執(zhí)行簡單+影響程度低； 第三象限為執(zhí)行困難+影響程度高； 第四象限為執(zhí)行困難+影響程度低。

通過分析，可以看到造成高值耗材采購流程不規(guī)范的主要原因有：庫存量不足、 標準作業(yè)流程不規(guī)范以及無檢測信息等原因。而后通過流程分析，識別失效點，進行風險評分，制定行動計劃和測量指標。見表1。通過分析可以看出，隨時叫貨、 臨床科室直接使用、 標準作業(yè)流程不完善和備貨時間不足危害值超過8分。

2.4 改進與控制

通過分析，課題組進入改進階段。我們針對表1超過8分的失效點，提出了相應的改進措施。詳見表2。

表1 失效模式分析Tab.1 Failure mode analysis

表2 改進方案Tab.2 Improvement Scheme

3 流程改造的實施效果與評價

通過改進前后數(shù)據(jù)對比，我院高值耗材采購流程得到了很大程度的改善。加入了規(guī)范化采購過程中的控制點，杜絕了不規(guī)范的采購行為，更是引入了信息化等手段，大幅度提高了工作效率(見表3)。

表3 效果評價Tab.3 Effect Evaluation

本項目在我院的高值耗材供配流程中實施了六西格瑪管理，通過價值流程分析和改進，優(yōu)化了高值耗材供配流程，建立了規(guī)范化流程的控制點，杜絕了不規(guī)范，減少了浪費，提高了服務效率和臨床滿意度。

掌握了耗材的準確流向，提高了工作效率。流程改造后，耗材的申請、 領用、 使用和反饋管理都有章可循，耗材的流向受控。由于減少了不必要的記錄、 搬運等環(huán)節(jié)，大大降低了耗材的管理成本，提高了工作效率。植入耗材更是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行了關聯(lián)，實現(xiàn)了植入耗材與使用患者的一對一關聯(lián)管理，同時也為醫(yī)療服務跟蹤隨訪提供了方便，為醫(yī)療服務質量的提升奠定了基礎。

[1] 曲松濤，王曉鵬，孫希昌，等. 基于精益六西格瑪?shù)尼t(yī)用耗材供配流程改造[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2011,30(12):67-69.

[2] 張曉琦，李春，張靜. 手術室高值耗材管理流程再造：信息化視角下的思考[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010,29(3):77-79.

[3] 張曉琦，李春，張靜. 手術室高值耗材管理流程再造：信息化視角下的思考[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010,29(3):77-79.

[4] 賈亞朝,田英.精益 6西格瑪[J].工業(yè)工程,2007,10(4):11-15.