BI-RADS分類及超聲彈性不同參數(shù)對(duì)乳腺腫塊的應(yīng)用價(jià)值

朱婷，富麗娜，胡蓉菲，伍瓏，車欣. 上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院超聲科(上海，0043). 上海華山醫(yī)院(上海，00040)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，高頻超聲的廣泛應(yīng)用使越來(lái)越多的病灶被發(fā)現(xiàn)。常規(guī)超聲主要是依據(jù)乳腺病灶形態(tài)學(xué)改變以及血流表現(xiàn)來(lái)判斷病變良惡性。然而，良惡性乳腺腫塊聲像圖的特征間有一定的交叉[1]，尤其是 BI-RADS-US分類4類的乳腺腫塊，其定性還需要結(jié)合其他相關(guān)技術(shù)。超聲彈性是通過(guò)乳腺病灶的軟硬程度判斷病變的性質(zhì)，研究表明，該技術(shù)對(duì)乳腺癌的診斷有較高的特異性、 敏感性和準(zhǔn)確性，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床，與超聲彈性的聯(lián)合應(yīng)用可提高對(duì)乳腺病變的診斷能力[2-5]。面積比值法是在彈性基礎(chǔ)上計(jì)算彈性圖像與二維圖像中病灶面積比值，通過(guò)面積比值判斷腫塊性質(zhì)。本研究旨在比較常規(guī)超聲BI-RADS分類法、 超聲彈性評(píng)分法以及超聲彈性面積比法對(duì)的乳腺腫塊良惡性診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年10月至2017年3月來(lái)本院就診的的乳腺腫塊患者89例，共89個(gè)腫塊，均為女性，年齡35～89歲，平均(51.1±10.1)歲。腫塊最大長(zhǎng)徑為48.8 mm ，最小長(zhǎng)徑14.2 mm，平均為(20.9+10.4)mm。惡性組48個(gè)，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)； 良性組41個(gè)，為隨訪組。89個(gè)腫塊中，多發(fā)病灶選取長(zhǎng)徑最大，聲像圖最清晰的一個(gè)結(jié)節(jié)作為研究對(duì)象。

1.2 選用儀器及方法

使用西門子公司 SIEMENS ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀，選用線陣探頭(9L4),頻率為4～9 MHz，機(jī)器內(nèi)置彈性成像軟件，并可以檢測(cè)腫物面積比?；颊弑┞稒z查部位，先用二維灰階超聲多切面掃查乳腺，明確病灶數(shù)目，形態(tài)及血流情況，做出常規(guī)超聲診斷，診斷依據(jù)2003年美國(guó)放射學(xué)會(huì)出版的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Report and Data System, BI-RADS)[6]的乳腺超聲分類標(biāo)準(zhǔn)(BI-RADS-US)進(jìn)行診斷分類，然后切換至彈性成像模式，囑患者平靜呼吸，探頭顯示腫塊的最大切面并固定，取樣框調(diào)至腫塊面積2倍左右，并相對(duì)固定，雙幅圖實(shí)時(shí)觀察二維圖及彈性圖，并用五分法對(duì)病灶進(jìn)行彈性評(píng)分，勾勒二維圖像及彈性圖像中腫塊的面積，自動(dòng)檢測(cè)得到病灶相應(yīng)的面積比，最后保存圖像及各項(xiàng)數(shù)據(jù)。

1. 3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲聲像圖診斷 根據(jù) BI-RADS-US 分類法[7]：(0級(jí)：資料不全，需結(jié)合其他檢查再評(píng)估； 1級(jí)：未見(jiàn)明顯異常； 2級(jí)：良性病變，建議定期隨訪(如每年一次)； 3級(jí)：良性病變可能(<2%惡性可能，建議短期內(nèi)隨訪，3～6個(gè)月)； 4級(jí)：可疑惡性，需考慮穿刺活檢以明確診斷(3%～94%的惡性可能)； 5級(jí)：高度可疑惡性(幾乎被認(rèn)定為乳腺癌，其≥ 95%的可能為惡性)； 6級(jí)：病理證實(shí)為惡性病變，但尚未接受外科切除、 放療、 化療、 新輔助化療或全乳切除術(shù)。彈性成像評(píng)分法根據(jù)羅葆明改良五分法[8]為診斷標(biāo)準(zhǔn)：1分，病灶整體或大部分顯示為綠色； 2分，病灶顯示為中心呈藍(lán)色，周邊呈綠色； 3分，病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍(lán)色所占比例相近(圖1)； 4分，病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色； 5分，病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)伴或不伴有綠色(圖2)。大于等于4分為惡性，小于等于3分為良性。

圖1 病理提示為纖維腺瘤

圖2 手術(shù)病理：浸潤(rùn)腺癌

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，確定彈性面積比最佳臨界值，計(jì)算靈敏性、 特異性及準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)及隨訪結(jié)果

在89個(gè)乳腺腫塊中，惡性腫瘤48個(gè)，其中原位癌6個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌41個(gè)，髓樣癌1個(gè)。良性隨訪組41個(gè)，半年隨訪后病灶形態(tài)、 大小等聲像圖特征均未發(fā)生明顯改變(表1)。

表1 彈性面積比(EAR)的診斷效果(個(gè))

2.2 三種診斷方法對(duì)乳腺腫塊診斷價(jià)值

對(duì)89例患者89個(gè)乳腺腫塊進(jìn)行 BI-RADS 分類，彈性成像硬度評(píng)分及面積比值的計(jì)算，BI-RADS 分類中，以4類為腫塊良惡性診斷的界限，其中4類以上占46.1%(41/89)，4類以下占53.9%(48/89),彈性成像硬度評(píng)分中，以4類為腫塊良惡性診斷的界限，其中4類以上占59.6%(53/89)，4類以下占40.4%(36/89)，根據(jù)病理學(xué)結(jié)果，惡性腫塊48個(gè)，其中≥4類占79.2%(38/48)，≤3類占20.8%(10/48)。良性腫塊41個(gè)，其中≥4類占14.6%(6/41)，≤3類占85.4%(35/41) 。BI-RADS 分類診斷乳腺良惡性腫塊的準(zhǔn)確性，靈敏度及特異性分別為78.7%(70/89)，72.9%(35/48)，85.3%(35/41)，本研究采用羅葆明的 UE 改良五分法進(jìn)行彈性評(píng)分，在惡性組中，≤3分9個(gè)(9/48，18.8%), ≥4分39個(gè)(39/48，81.3%),良性組中，≤ 3分27個(gè)(27/41，65.9%)，≥4分14個(gè)(14/41，34.1%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中彈性評(píng)分法診斷乳腺良惡性腫塊的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性分別為74.2%、 81.2%和65.9%； 面積比法診斷乳腺良惡性腫塊的準(zhǔn)確性、 敏感性和特異性分別為87.6% (78/89)、 83.3% (40/48)，92.7% (38/41)，(表2)，根據(jù) ROC 曲線確定彈性面積比值最佳診斷臨界值，面積比=1.16作為良惡性腫瘤的最佳臨界值。構(gòu)建三種方法的 ROC 曲線，曲線下面積 (AUC)分別為：0.81，0.77，0.94。(圖3)

表2 不同診斷方法對(duì)乳腺腫塊良惡性的診斷效能比較

圖3 BI-RADS分類法，彈性評(píng)分法及面積比法分別構(gòu)建的ROC曲線比較Tab.3 OC curve comparison of BI-RADS,UE and EAR

3 討論

近年來(lái)， 乳腺癌的發(fā)病率逐年上升， 由于乳腺區(qū)脂肪層較厚， 部分乳腺腫塊臨床上不能被捫及， 且通過(guò)觸診很難診斷其良惡性。高頻超聲在乳腺腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷中發(fā)揮著重要的作用， 常規(guī)二維超聲和彩色多普勒超聲可以提供較多的信息， 根據(jù)腫塊的形態(tài)、 大小、 邊界、 內(nèi)部回聲， 血流動(dòng)力學(xué)及有無(wú)鈣化等， 并結(jié)合采用 BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腫塊良、 惡性診斷。本研究中惡性組中 BI-RADS 分類4～5類的占位(79.2%)明顯高于良性組(14.6%)， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)BI-RADS分類的特異性較高， 與陳曼等[9]學(xué)者觀點(diǎn)一致， 可以作為乳腺腫塊良惡性的一個(gè)篩選的指標(biāo)。本研究中BI-RADS分類靈敏度較低， 與歷年報(bào)道的文獻(xiàn)符合， 可能與乳腺小腫塊聲像圖改變不典型， 乳腺良惡性病灶在超聲圖像上有一定的交叉， 圖像上較難做出診斷,容易出現(xiàn)假陰性有關(guān)。二維灰階超聲對(duì)腫塊內(nèi)部微鈣化檢出率不高[10],只能夠發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊內(nèi)有無(wú)粗大鈣化， 故需要其他技術(shù)的補(bǔ)充。

UE是一種與以往超聲成像模態(tài)完全不同的新的檢測(cè)手段， 它反映了組織的硬度， 國(guó)內(nèi)外學(xué)者均有相關(guān)研究， Krrouskop 等[11]報(bào)道， 乳腺內(nèi)不同組織的彈性系數(shù)不同， 組織彈性系數(shù)越大表示組織硬度越大， 組織的彈性很大程度上取決于組織的構(gòu)成成分。本研究中惡性組當(dāng)中彈性硬度4～5分的出現(xiàn)率(81.3%)， 明顯高于良性組(34.1%)， 腫塊的彈性評(píng)分主要受腫塊的病理類型所影響。本研究中， UE 的準(zhǔn)確性較低， 可能與腫塊本身質(zhì)地有關(guān)， 良性腫塊的二維灰階圖的面積和彈性圖的面積相似， 乳腺癌的UE成像能顯示腫塊及周邊被侵犯的組織的硬度[12]。某些良性腫塊生長(zhǎng)時(shí)間比較長(zhǎng)， 反復(fù)的增生硬化， 形成粗大鈣化， 導(dǎo)致腫塊硬度增加， 產(chǎn)生假陽(yáng)性； 對(duì)于一些浸潤(rùn)性癌， 水腫或者腫塊內(nèi)出現(xiàn)液化壞死可導(dǎo)致硬度減低， 產(chǎn)生假陰性， 這部分腫瘤常常導(dǎo)致UE評(píng)分降低而出現(xiàn)準(zhǔn)確率較低。由此可見(jiàn)， 單獨(dú)使用 UE 硬度評(píng)分判斷乳腺腫塊的良惡性存在局限性， 且受到腫塊本身或者存在諸多主觀因素影響， 所以以二維灰階超聲為基礎(chǔ)， 結(jié)合彩色多普勒技術(shù)可綜合評(píng)判乳腺腫塊的性質(zhì)。

EAR 和 UE 的判斷方法不同， 本研究發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫塊在彈性圖像上的面積大于二維圖像上的面積， 原因可能與腫塊病理及生長(zhǎng)方式有關(guān)[13]， Hall等[14]得出彈性圖像面積約為二維灰階法2倍。值得指出的是， 早期乳腺癌腫塊浸潤(rùn)程度小， 與周圍組織黏連不明顯， 加壓后易恢復(fù)成原形狀， 彈性面積接近二維聲像圖面積， 面積可接近1或小于1。對(duì)于良性腫塊質(zhì)地較軟的情況下， 其彈性面積接近二維圖像面積， 例如纖維瘤， 它是間質(zhì)細(xì)胞與腺上皮細(xì)胞膨脹性增生形成。 若是惡性腫塊， 其生長(zhǎng)過(guò)程呈蟹足樣浸潤(rùn)性生長(zhǎng)， 易牽拉周圍組織固定后硬度增加， 纖維和膠原蛋白含量少， 癌細(xì)胞比較多， 不容易恢復(fù)原來(lái)形狀， 其面積會(huì)大于等于二維圖像面積， 反映了腫塊侵及周圍組織的程度。 本研究中面積比的敏感度較低， 可能與浸潤(rùn)癌彈性成像面積增大明顯有關(guān)。本研究中一例良性纖維瘤， 腫塊內(nèi)部出現(xiàn)粗大鈣化， 導(dǎo)致其組織硬度增加， UE 評(píng)分增加， EAR 增大， 產(chǎn)生假陽(yáng)性， 在隨訪過(guò)程中， 該患者乳腺腫塊未出現(xiàn)惡性征象。另一例患者手術(shù)后病理證實(shí)為髓樣癌， 腫塊內(nèi)部發(fā)生液化壞死， 腫塊硬度減低， UE 評(píng)分降低， EAR 小于1， 產(chǎn)生假陰性， 導(dǎo)致EAR的特異性及準(zhǔn)確性降低。由此， 單獨(dú)運(yùn)用EAR有一定的局限性， 其可以作為一出現(xiàn)種輔助手段彌補(bǔ)二維超聲的不足， 必要時(shí)結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)行診斷， 提高對(duì)乳腺腫塊的診斷能力。

本研究尚存在一些不足之處， 首先病例數(shù)較少， 不可避免地產(chǎn)生偏差， 其次以良性組病人作為隨訪組， 未經(jīng)手術(shù)病理金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果證實(shí)， 在以后的研究中需要擴(kuò)大病例數(shù)， 增加病例種類， 對(duì)乳腺腫塊做進(jìn)一步探討。

4 結(jié)論

BI-RADS分類法、 超聲彈性評(píng)分法、 超聲彈性面積比法對(duì)診斷的乳腺腫塊良惡性均具有一定診斷價(jià)值。其中彈性面積比法具有較高的診斷價(jià)值， 在實(shí)際運(yùn)用中聯(lián)合其他相關(guān)技術(shù)綜合判斷可提高乳腺腫塊的診斷準(zhǔn)確率。

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