肛門(mén)洗劑熏洗對(duì)老年肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)及相關(guān)生長(zhǎng)因子的影響＊

程先能 彭魯建 余自君 王 丁 張 雷 黃大春

（重慶市中醫(yī)院普外科 重慶 400011）

肛瘺是肛管或直腸與肛周組織皮膚形成的病理性管道，多因肛周膿腫破潰或手術(shù)切開(kāi)引流引起，造成肛周瘙癢、疼痛或局部流膿。目前肛瘺手術(shù)干預(yù)療效肯定［1］，但因其特殊的發(fā)病部位，手術(shù)創(chuàng)面多為開(kāi)放性，影響創(chuàng)面愈合。老年肛瘺患者因機(jī)體功能衰退，造成創(chuàng)面愈合延遲，影響術(shù)后生活質(zhì)量［2］。因而如何改善術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)效果成為肛瘺術(shù)后臨床關(guān)注重點(diǎn)。近年來(lái)有報(bào)道顯示中醫(yī)藥肛門(mén)熏洗劑的應(yīng)用有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但臨床報(bào)道不一［3-4］。本研究納入40例老年肛瘺患者作為研究對(duì)象，探討中藥肛門(mén)洗劑熏洗在肛瘺術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年9月至2017年9月本院80例老年肛瘺患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為兩組，每組各40例?；颊呔邮芨丿浨虚_(kāi)掛線術(shù)，對(duì)照組術(shù)后常規(guī)高錳酸鉀熏洗，觀察組予肛門(mén)洗劑熏洗。所有患者均簽署知情同意書(shū)，此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南有關(guān)肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有惡性腫瘤、肛裂、混合痔等肛周其他疾病者；（2）肝腎功能?chē)?yán)重不全者；（3）凝血功能障礙者。觀察組中男性 28 例，女性 12 例；平均（68.54±3.23）歲；單純性肛瘺 24例，復(fù)雜性肛瘺 16例；病程（1.87±0.59）年；手術(shù)創(chuàng)面面積 4～12 cm2，平均（8.27±3.45） cm2。 對(duì)照組男 31 例，女 9 例；平均（69.35±4.11）歲；單純性肛瘺 22 例，復(fù)雜性肛瘺 18 例；病程（2.12±0.74）年；創(chuàng)面面積 5～13 cm2，平均（8.41±3.38） cm2。 兩組患者性別、年齡、肛瘺類(lèi)型、病程及創(chuàng)面面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 研究方法 兩組接受肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)，術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第3 d進(jìn)行常規(guī)抗生素預(yù)防感染，用涂有云南白藥膏的紗條換藥，2次/d，換藥前用0.5%甲硝唑溶液清洗創(chuàng)面，均在7～10 d時(shí)緊線。對(duì)照組術(shù)后第2 d起用1:5000濃度高錳酸鉀溶液先進(jìn)熏10 min，再坐浴 10～15 min/次，水溫 38～40 ℃，1 次/d，熏洗坐浴1 w。觀察組采用肛門(mén)洗劑熏洗，配方：黃芪20 g、當(dāng)歸 15 g、白及 15 g、乳香 15 g、沒(méi)藥 15 g、五味子15 g、苦參10 g、黃柏10 g。以800 mL水煎煮，取藥液500 mL，加入1000 mL清水，加熱，維持38～40℃，每日排便后清洗創(chuàng)面，熏洗10 min后坐浴10～15 min/次，1次/d，療程1 w。住院期間各指定1名家屬，由護(hù)理人員指導(dǎo)其中藥熏洗和坐浴的方法，對(duì)于住院時(shí)間不足1 w的患者出院后由患者家屬輔助進(jìn)行肛門(mén)熏洗和坐浴。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者住院時(shí)間，在術(shù)后4 w記錄療效［6］，治愈：癥狀體征消失，創(chuàng)面恢復(fù)正常；顯效：癥狀體征消失，創(chuàng)面面積縮小≥75%；有效：癥狀體征改善，25%≤創(chuàng)面面積縮?。?5%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。記錄兩組術(shù)后1 w時(shí)創(chuàng)面面積、創(chuàng)面滲液、切口疼痛及創(chuàng)面愈合時(shí)間，以創(chuàng)面最大長(zhǎng)徑和寬徑計(jì)算創(chuàng)面面積，以視覺(jué)模擬評(píng)分法記錄術(shù)后疼痛，出院后每日通過(guò)電話隨訪，記錄創(chuàng)面愈合情況，以創(chuàng)面平整、創(chuàng)面無(wú)水腫和無(wú)分泌物，皮膚完全上皮化為愈合標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)滲液=0分，滲透1塊紗布=2分，滲透2塊紗布 =4分，滲透3塊紗布 =6分。分別在術(shù)后1 d和術(shù)后1 w換藥時(shí)取創(chuàng)面肉芽組織1 cm×1 cm，石蠟切片，采用免疫組織化學(xué)SP法染色，將標(biāo)本脫蠟、水化，抗原修復(fù)后滴加創(chuàng)面血管內(nèi)皮細(xì)胞 生 長(zhǎng) 因 子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）及VEGF受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR-2）一抗工作液，再滴加生物素化二抗工作液，以DAB顯色試劑盒顯色3～5 min，再用蘇木精復(fù)染3 min，常規(guī)脫水、封片。以染色黃色或棕黃色為陽(yáng)性，在高倍鏡視野（×400）隨機(jī)取切片10個(gè)視野，每個(gè)視野計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，計(jì)算陽(yáng)性率，取平均值。

表2 兩組創(chuàng)面恢復(fù)效果比較（）

表2 兩組創(chuàng)面恢復(fù)效果比較（）

組別 創(chuàng)面面積/cm2 創(chuàng)面滲液評(píng)分/分 切口疼痛評(píng)分/分 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d觀察組（n=40） 3.08±0.94 2.75±0.69 1.49±0.37 26.17±4.71對(duì)照組（n=40） 5.16±1.02 3.81±0.87 2.26±0.43 30.89±5.12 t 9.484 6.037 8.585 4.291 P 0.000 0.000 0.000 0.000

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院時(shí)間及療效比較 觀察組住院時(shí)間（6.21±1.35） d，對(duì)照組住院時(shí)間（7.06±1.49） d，兩組住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=2.674，P=0.009）。兩組術(shù)后4 w時(shí)總體療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組療效比較［n（%）］

2.2 兩組創(chuàng)面恢復(fù)效果比較 觀察組術(shù)后1 w時(shí)創(chuàng)面面積、創(chuàng)面滲液及切口疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（均p＜0.05），觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（p＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.3 兩組生長(zhǎng)因子水平比較 兩組術(shù)后1 w時(shí)VEGF和VEGFR-2水平均高于術(shù)后1 d（均p＜0.05），觀察組術(shù)后1 w時(shí)VEGF和VEGF-2水平均高于對(duì)照組（均p＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生長(zhǎng)因子水平比較（%，）

表3 兩組生長(zhǎng)因子水平比較（%，）

與術(shù)后1 d比較，*p＜0.05；與觀察組比較，#p＜0.05。

組別 時(shí)間 VEGF VEGFR-2觀察組（n=40） 術(shù)后 1 d 37.02±12.14 31.41±7.28術(shù)后 1 w 49.87±14.25* 47.92±10.15*對(duì)照組（n=40） 術(shù)后 1 d 35.64±7.84 33.25±8.79術(shù)后 1 w 42.01±11.78*# 41.33±9.14*#

3 討 論

切開(kāi)掛線術(shù)對(duì)老年肛瘺患者機(jī)體造成不同程度創(chuàng)傷，但術(shù)后初期創(chuàng)面濕熱邪氣尚未全部消散，臨床多表現(xiàn)為正虛邪戀之證［7］。本研究選用補(bǔ)氣黃芪湯作為基本方進(jìn)行加減，用于術(shù)后肛門(mén)熏洗，達(dá)到養(yǎng)血補(bǔ)氣、燥濕清熱之功，促進(jìn)創(chuàng)面的早期愈合。補(bǔ)氣黃芪湯出自秦伯末《中醫(yī)臨證備要》，以黃芪為君，配伍當(dāng)歸，扶正補(bǔ)血，補(bǔ)中益氣，促進(jìn)肉芽組織血管和纖維細(xì)胞增生［8］，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。本研究在此基礎(chǔ)上加用黃柏、苦參以清熱燥濕，現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)苦參和黃柏有效成分苦參堿、鹽酸小檗堿等對(duì)金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌具有明顯的抑制作用，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)［9］，苦參還能提高細(xì)胞活性，促進(jìn)創(chuàng)面血管修復(fù)，而黃柏則具有收血管作用，降低血管通透性［10-11］，減少創(chuàng)面滲出。此外，本研究采用中藥熏洗的方法，先以蒸氣熏療，再通過(guò)藥液浸潤(rùn)使藥物直接作用于患處，使療效更為顯著。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合經(jīng)歷局部炎癥反應(yīng)期、纖維增殖期及組織重塑期三個(gè)階段［12］，在術(shù)后1 w左右，肌成纖維細(xì)胞逐漸形成膠原纖維，是創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵時(shí)期，且肛瘺患者多在術(shù)后1 w時(shí)緊線［13］，故本研究以術(shù)后1 w作為時(shí)間點(diǎn)觀察兩組創(chuàng)面愈合效果，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1 w時(shí)創(chuàng)面面積和滲液評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。另外，本研究還顯示觀察組術(shù)后疼痛較對(duì)照組減輕，這可能與乳香、沒(méi)藥行氣散瘀、消腫止痛作用有關(guān)［14］，提示肛瘺術(shù)后行中藥肛門(mén)熏洗能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善愈合質(zhì)量，但本研究顯示兩組手術(shù)療效無(wú)差異，提示中藥洗劑熏洗對(duì)改善手術(shù)療效作用有限。

肉芽組織中新生毛細(xì)血管生長(zhǎng)情況是衡量創(chuàng)面修復(fù)效果的重要指標(biāo)，VEGF通過(guò)與血管內(nèi)皮細(xì)胞因子受體VEGFR-2結(jié)合，調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移及通透性改變過(guò)程，發(fā)揮促血管生長(zhǎng)作用，既往已有報(bào)道顯示VEGF和VEGFR-2在細(xì)胞有絲分裂和創(chuàng)面修復(fù)中的作用［15-16］，本研究也顯示兩組術(shù)后1 w時(shí)VEGF和VEGFR-2水平較術(shù)后1 d時(shí)升高，提示VEGF和VEGFR-2可能也參與了肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合過(guò)程。本研究在觀察組中藥配方中加用白芨，該藥具有止血、消腫生肌作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還顯示白芨可增加創(chuàng)面中巨噬細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，進(jìn)而誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)因子表達(dá)［17］，促進(jìn) VEGF 釋放。

綜上所述，肛門(mén)洗劑熏洗用于老年肛瘺患者術(shù)后有利于縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，改善創(chuàng)面恢復(fù)效果，這可能與中藥熏洗療直達(dá)病所、調(diào)節(jié)VEGF和VEGFR-2生長(zhǎng)因子水平有關(guān)。

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