關(guān)于癌癥的思考

☉ 李治中

深度解讀2017年美國癌癥報告

美國每年都會公布一個癌癥年度報告，2017年版最近新鮮出爐。一如既往，里面有很多統(tǒng)計數(shù)據(jù)，信息量很大，非常值得一讀。

雖然是美國的數(shù)據(jù)，但由于他們防癌抗癌世界領(lǐng)先，有很多經(jīng)驗教訓(xùn)，所以應(yīng)該能給中國百姓和政府部門帶來很大啟發(fā)，更好地對抗這個頑疾。

下面就是我覺得很重要的七點信息。

1.整體形勢

美國近年來癌癥發(fā)病率開始下降，尤其是男性，過去10年，每年下降2%，這主要得益于肺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌三大癌種發(fā)病率的持續(xù)下降。

女性中肺癌和結(jié)直腸癌發(fā)病率也在下降，但由于乳腺癌、甲狀腺癌、皮膚癌等發(fā)病率的增加，整體變化不大。

更值得關(guān)注的，是美國癌癥病死率的持續(xù)顯著下降！在過去二十多年，總體病死率已經(jīng)下降了25%，超過200萬人避免死于癌癥，這是非常了不起的！

其中最重要的三個因素是控制煙草、推廣篩查和開發(fā)新型療法。

而在中國，無論是癌癥發(fā)病率還是病死率都還在持續(xù)上升，任重道遠(yuǎn)。

2.醫(yī)學(xué)的持續(xù)進(jìn)步

在過去30年，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，美國癌癥患者的5年生存率整體已經(jīng)提高了20%，50～64歲患者提高得尤其多。從癌癥種類來說，變化最大的就是白血病和淋巴瘤。對比1970年和2010年，急性淋巴細(xì)胞白血病生存率從41%提高到71%，慢性粒細(xì)胞白血病生存率從22%提高到66%，很多人能被治愈。適合使用靶向藥物格列衛(wèi)的患者，平均壽命更是已經(jīng)和正常人無異。很多人不知道這些數(shù)據(jù)，被網(wǎng)上妖魔化西醫(yī)的文章欺騙，放棄治療，令人痛心。

比如，最近看到網(wǎng)上某財經(jīng)作家面對絲毫不懂的領(lǐng)域，語不驚人死不休：“得了白血病，基本上就是個死。醫(yī)生就是在騙錢?！?/p>

這樣明顯的謊話，居然也頗有市場，閱讀人數(shù)輕松達(dá)10萬+，而且打賞的人無數(shù)。

事實上，中國每年被治愈的白血病患者很多。

請珍惜生命，遠(yuǎn)離所謂“經(jīng)濟(jì)學(xué)家”或“金融專家”的醫(yī)學(xué)科普。

3.禁煙的驚人效果

雖然美國男性罹患癌癥最多的是前列腺癌，女性中最多的是乳腺癌，但肺癌才是毫無疑問的第一殺手，遙遙領(lǐng)先于第二名。

美國每年由于癌癥去世的人里，高達(dá)27%的男性和25%的女性，都是肺癌患者。

但美國已經(jīng)看到希望。20世紀(jì)60年代開始的控?zé)熯\動，吸煙人數(shù)40年持續(xù)降低，而且公共場合全面禁煙。通過幾十年的努力，得到了顯著回報。從1990年到2014年，美國男性肺癌病死率下降了43%?。?！

中國什么情況呢？

讓人沮喪。

我只想告訴大家一個數(shù)據(jù)：中國男性醫(yī)生吸煙率超過20%!（美國是1%。）

4.篩查的價值

結(jié)直腸癌是美國主要癌癥之一，但過去10年，發(fā)病率以每年3%的速度下降。這主要得益于篩查，尤其是腸鏡檢查的普及。美國推薦50歲以上人群進(jìn)行腸鏡篩查，2000年篩查比例只有21%，但2015年已經(jīng)上升到60%。

結(jié)直腸腫瘤從良性發(fā)展到惡性，通常需要15年以上，如果能在早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除后，治愈率非常高。

中國50歲以上人群接受腸鏡檢查的比例僅僅15%，因此還有巨大的提高空間。

另外，肺癌的篩查也值得大家關(guān)注。

美國研究發(fā)現(xiàn)，吸煙超過每年30包的人是患肺癌的高危人群，如果每年進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查肺癌，能降低20%病死率。

但可惜，美國只有3%肺癌高危人群定期接受篩查，在中國，這個數(shù)字更低。

毫無疑問，在中國開展癌癥篩查，是個朝陽產(chǎn)業(yè)，但也肯定會非?；靵y。

為了避免劣幣驅(qū)逐良幣，防止“5分鐘篩查癌癥”“唾液篩查幾十種癌癥”“一滴血篩查癌癥”這類廣告欺騙大眾，靠譜商家和科普人員需要一起努力。

5.避免過度診斷

從2010年開始，美國的前列腺癌患者數(shù)量大幅下降。主要原因是減少了過度診斷!

美國曾大力推廣PSA篩查，一下子查出了大量“前列腺癌”，直接導(dǎo)致20世紀(jì)90年代初癌癥患者數(shù)飆升。后來發(fā)現(xiàn)PSA篩查有大量假陽性，造成嚴(yán)重過度診斷和過度治療，很多所謂的癌癥患者其實根本沒病。后來PSA篩查的使用被限制，一下子，癌癥患者就少了。

類似的情況可能會出現(xiàn)在甲狀腺癌。甲狀腺癌患者數(shù)量最近明顯增加，和更精確的體檢手段有關(guān)。但問題是，甲狀腺里面有細(xì)胞增殖，不代表就是惡性甲狀腺癌！最近中國科學(xué)家的研究也發(fā)現(xiàn)，多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)并不是甲狀腺癌的前身，不應(yīng)該過度治療。美國癌癥研究所2017年很可能會對甲狀腺癌重新分類，其中20%可能被改為良性腫瘤。這類腫瘤只需要局部手術(shù)切除，15年復(fù)發(fā)率低于1%，根本不需要甲狀腺全切、化療或者碘-13l放射治療。

有些時候，少比多好。

6.兒童癌癥

兒童癌癥和成人癌癥截然不同，所以需要單獨研究和統(tǒng)計。

在美國，兒童癌癥發(fā)病率近年來很穩(wěn)定，沒有顯著增加。生存率則是持續(xù)進(jìn)步，絕大多數(shù)14歲以下兒童癌癥的5年生存率都在70%以上，不少在90%以上。最好的幾類，包括甲狀腺癌(99.7%)、霍奇金淋巴瘤(97.7%)、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(95.3%)、淋巴細(xì)胞白血病(90.2%)，等等。

在中國，兒童癌癥的診斷、治療、康復(fù)（心理輔導(dǎo)）、醫(yī)保、新藥開發(fā)等，都和美國有全面的差距，需要全社會的關(guān)注和共同努力。

7.與眾不同的亞裔

2017年報告里有一個特別有意思的數(shù)據(jù)：美國亞裔的患癌比例顯著低于其他種族！

不是低一些，是低很多！

整體發(fā)病率，亞裔男性只有白人的59.7%，女性只有白人的65.8%，病死率，亞裔男性只有白人的60.1%，女性只有白人的61%。肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌等主要癌種，亞裔統(tǒng)統(tǒng)低。好得有點讓人不敢相信，但確實數(shù)據(jù)如此。是亞裔基因天生麗質(zhì)，還是生活方式健康（比如糖和脂肪都吃更少）？目前還說不清楚。我猜都有，應(yīng)該是綜合因素。

作為中國人，我看到這個數(shù)據(jù)顯然是很歡喜的。不管是基因還是生活習(xí)慣，總之咱們在抗癌上有顯著的天然優(yōu)勢，千萬別糟蹋了。

值得注意的是，美國亞裔雖然整體領(lǐng)先，但有兩類癌癥發(fā)病率比其他人種都高，那就是胃癌和肝癌。這兩類癌在中國也是高發(fā)，都和感染密切相關(guān)，屬于“窮人癌”。壞消息是這兩種癌癥病死率都很高，好消息是它們都可以預(yù)防，所以大家一定要了解。

我非常期待能有中國和美國亞裔（甚至華裔）的數(shù)據(jù)比較。這兩類人基因和生活方式很接近，但環(huán)境和醫(yī)療不同，比較一下，應(yīng)該能發(fā)掘出很多關(guān)于防癌、抗癌的知識。

抗癌新藥最大的副作用是什么？

被人忽視的毒副作用

是藥三分毒。無論中藥還是西藥，天然還是人工合成，所有的藥都有毒副作用（治療手段對患者身體和生活產(chǎn)生的不良影響）。

說起抗癌藥的毒副作用，很多人第一反應(yīng)就是化療后的脫發(fā)、嚴(yán)重腹瀉、免疫力下降，等等。正是因為這些毒副作用，化療藥的使用受到很大限制，很多時候效果不理想。

近20年來，大量抗癌新藥上市，包括靶向藥物和免疫藥物。它們通常毒副作用更加可控，比如肺癌的EGFR靶向藥物，最明顯的毒性是皮疹，相對化療好很多。

但是，靶向藥物和免疫藥物有一個比化療嚴(yán)重得多的毒副作用。

是什么？

經(jīng)濟(jì)毒性！

包含兩方面：

昂貴的藥物價格給患者和家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

昂貴的藥物價格給患者和家庭帶來的心理壓力。

我相信，很多患者和家屬都會同意，這才是抗癌藥最大的毒副作用。

嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)

經(jīng)濟(jì)毒性是近年來提出的新概念。

以往說毒副作用，大家只關(guān)注對患者身體的影響，但事實上，毒副作用應(yīng)該包含所有對身體和生活的不良影響，包括財務(wù)和心理。

經(jīng)濟(jì)毒性出現(xiàn)的重要原因，當(dāng)然是日益高漲的醫(yī)療費用，尤其是藥價?？拱┧巸r格日益提高，在過去十多年，美國抗癌藥平均價格已經(jīng)翻了一番，從每個月5000美元漲到了10000美元！

更要命的是，癌癥治療正走向混合療法階段，肯定還會更貴。比如，Opdivo（PD-1免疫藥物）單獨使用每年15萬美元，但和Yervoy(CTLA4免疫藥物)組合，第一年費用高達(dá)25.6萬美元。

美國醫(yī)保體系越來越承受不住，所以特朗普上臺就說：一定要控制藥價！

和很多人想的不同，中國的藥物價格通常比美國低。比如Crizotinib（克唑替尼）在美國15.6萬美元一年，折合100萬人民幣，在中國大概是60萬元。

無論100萬元還是60萬元，對絕大多數(shù)中國患者都是天文數(shù)字。

不用新藥，遺憾；用新藥，破產(chǎn)。

這就是很多患癌家庭面臨的困境。殘酷而真實。

經(jīng)濟(jì)毒性不單單是新藥造成的。

癌癥治療通常是個系統(tǒng)工程，其他費用，包括手術(shù)、放療、各種中藥，甚至去一線城市治療的路費和生活費，都是毒性的一部分。

即使算上醫(yī)保，癌癥治療的經(jīng)濟(jì)毒性仍然是災(zāi)難性的，傾家蕩產(chǎn)者不在少數(shù)。無論中國還是美國，經(jīng)濟(jì)毒性已經(jīng)成為癌癥治療中不可忽視甚至最為嚴(yán)重的毒副作用。

而且不單是癌癥，很多別的疾病也面臨類似的問題，經(jīng)濟(jì)毒性是一個越來越普遍的現(xiàn)象。

有解決之道嗎？

控制藥物價格是辦法之一。

抗癌新藥幾乎都來自歐美，價格不菲。為了解決這個問題，中國政府一方面通過談判，壓低進(jìn)口藥物價格，另一方面鼓勵國內(nèi)公司在合法（不侵犯專利）前提下生產(chǎn)替代藥物。

大家熟悉的國產(chǎn)肺癌靶向藥物——凱美納，就是個好例子。

首先，它確實有效而且更便宜，給患者帶來新的選擇。其次，它的成功是一個標(biāo)桿，對中國創(chuàng)新制藥業(yè)起到了非常大的推動作用，吸引了一批有理想的科學(xué)家回國打拼。

另一個值得一提的例子是西達(dá)本胺。

這是個主要治療淋巴瘤的國產(chǎn)原創(chuàng)藥物。它每個月價格是2.5萬元人民幣，依然不便宜，但它嘗試了一種新的商業(yè)模式：患者買3個月，送3個月，如果有效，再買3個月后，就會終身免費贈藥。因此，藥物支出被控制在(3+3)×2.5萬元=15萬元以內(nèi)。

15萬元當(dāng)然不是小數(shù)目，但至少不再是無底洞。類似這種模式，有利于解決經(jīng)濟(jì)毒性，對政府和患者都是好消息，我相信會越來越多。

如果?？葱侣?，就會發(fā)現(xiàn)政府最近一直在釋放信號：中國急需有效而且老百姓用得起的新藥！

從某種意義上，正由于經(jīng)濟(jì)毒性，中國新藥研發(fā)的春天提前來了。

不只是藥的事兒

雖然說了半天降低藥價，但經(jīng)濟(jì)毒性這個黑鍋不能只讓藥廠背。

經(jīng)濟(jì)毒性并非只是藥物昂貴導(dǎo)致，患者及家屬的一些不理智行為，也是一個重要因素。

第一，輕視預(yù)防而注重治療。

戒煙，省錢又防止生病，絕對是降低經(jīng)濟(jì)毒性的最佳方式。但吸煙的人總能找出一萬條理由不戒煙，覺得自己能幸運地吐著煙圈終老一生。

多數(shù)人健康的時候不愿意了解防癌、抗癌知識，甚至很忌諱“癌癥”這個字眼。癌癥不等于絕癥，真正的做法是提前學(xué)習(xí)，避免走彎路。

第二，盲目消費昂貴的“安慰劑”。

幾乎所有癌癥患者都吃過昂貴的中藥和保健品。但是很多人不知道，政府對它們的監(jiān)管和西藥完全不同，中藥和保健品無須通過嚴(yán)格客觀的對照試驗，就能進(jìn)入市場。

據(jù)我所知，目前還沒有任何一種抗癌防癌的中藥或者保健品，被嚴(yán)格證明比“安慰劑”更有效。

一萬元的冬蟲夏草或者燕窩，真的就比100元的小雞燉蘑菇更好，更能幫助恢復(fù)免疫系統(tǒng)嗎？

毫無證據(jù)。

如果經(jīng)濟(jì)已經(jīng)很緊張，大可不必為這些東西花錢。

我完全不反對患者根據(jù)需要補(bǔ)充維生素和營養(yǎng)品，但通常，真正需要補(bǔ)充的東西并不貴，幾十、幾百元就能買到。另外，均衡飲食，恢復(fù)鍛煉，調(diào)節(jié)心情，注意復(fù)查，比任何補(bǔ)品都有效。

記住，只活躍于朋友圈和微信群的神醫(yī)，不是小騙子，就是大騙子。