我國醫(yī)院效率評價研究現(xiàn)狀

鄭萬會 徐慧蘭 孫 虹

1.中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院 湖南長沙 410011 2.重慶市第九人民醫(yī)院 重慶 400700 3.中南大學湘雅醫(yī)院 湖南長沙 410008

2016年3月,國務院發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)實施<中華人民共和國促進科技成果轉(zhuǎn)化法>若干規(guī)定的通知》,隨后國家科技部、財政部等相關(guān)部委,各地方政府相繼出臺了具體實施意見,科技成果轉(zhuǎn)化日益提到議事日程。然而,社會科學研究因成果質(zhì)量、轉(zhuǎn)化機制、轉(zhuǎn)化渠道、供需脫節(jié)等因素難以轉(zhuǎn)化。[1]醫(yī)院效率評價研究成果應用到相關(guān)部門的監(jiān)管實踐,更是難上加難。為此,本文在研究重慶市衛(wèi)計委、重慶市社科聯(lián)以及重慶市衛(wèi)生經(jīng)濟學會有關(guān)醫(yī)院效率評價等四項課題中,結(jié)合世界銀行項目的“質(zhì)量、安全、成本、效率”一體化理念,以我國醫(yī)院效率評價為核心,分析研究歷程，探討研究對象、研究內(nèi)容、測評方法、指標選擇方法和具體指標以及數(shù)據(jù)來源；剖析研究成果未能有效轉(zhuǎn)化的原因；闡明醫(yī)院效率評價轉(zhuǎn)化的理論框架,以期利用DEA((Data envelopment analysis)或SFA(Stochastic frontier analysis)等的相對效率評價方法能夠真正用于管理實踐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

分別檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、重慶維普科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP Information)、萬方期刊全文數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)等中文數(shù)據(jù)庫，PubMed、ScienceDirect等外文數(shù)據(jù)庫，并查詢原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家科技部、部分省市衛(wèi)生和計劃生育委員會及衛(wèi)生信息中心、WHO等與衛(wèi)生政策相關(guān)的中外文網(wǎng)站。檢索時間建庫到2017年7月1日。整理時以CNKI檢索結(jié)果為主,其余信息補充(表1)。

表1 檢索及相關(guān)結(jié)果

1.2 資料提取及文獻初選

檢索文獻5 180篇。以CNKI上獲取的信息為母本,按照自定義全選方式,并利用Excel 2010設(shè)計文獻計量表格,導出554篇，并初步篩選298篇；在此基礎(chǔ)上，其余檢索結(jié)果按照“初步篩選、初步保留”對其逐一補充，初步納入研究文獻共458篇。其研究對象涉及我國不同屬性、不同級別的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院；研究內(nèi)容涵蓋以醫(yī)院為對象的實證研究、文獻綜述、指標構(gòu)建等；以科室、科研等為內(nèi)容的效率評價；效率類型包含綜合效率、技術(shù)效率、配置效率、規(guī)模效率、成本效率等。按照納入標準:(1)以醫(yī)院為對象；(2)有指標、有數(shù)據(jù)、有評價方法；(3)中國醫(yī)院的實證研究,最終保留190篇。

1.3 資料分析

對190篇文獻進行計量分析。內(nèi)容包括: 研究對象、研究內(nèi)容、評價方法及主要模型、指標選擇方法及主要指標以及數(shù)據(jù)來源。其中,研究對象按屬性、級別、系統(tǒng)、地域、所有制分類；指標選擇分為定性和定量,且包含三級指標；數(shù)據(jù)來源按公開查詢、內(nèi)部資料、調(diào)查研究、醫(yī)院自報分類。

2 結(jié)果

2.1 研究歷程

我國醫(yī)院效率研究始于絕對效率,到相對效率引入,逐步發(fā)展成以相對效率為主。經(jīng)歷了碎片化、雙元化、規(guī)?；倪^程。

(1)碎片化(1979—1994): 自1979年,原衛(wèi)生部等三部委發(fā)布了“關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的意見”后,在有限財政投入下,醫(yī)院管理逐漸有了“效率”意識,學者開始關(guān)注醫(yī)院效率。其研究內(nèi)容包括經(jīng)濟效率、工作效率以及指標選擇和文獻綜述等；研究方法有描述分析、比率分析、回歸分析等。此階段特點: 成果量較少,研究內(nèi)容、采用方法以及分析過程均較單一,呈現(xiàn)出碎片化特點。

(2)雙元化(1994—2009): 隨著1994年有學者采用DEA評價上海市醫(yī)院相對效率后,該理念和方法逐漸被業(yè)內(nèi)外研究者采納。此后,絕對效率和相對效率研究并行發(fā)展,研究成果也呈逐年增長之勢,但以DEA為主的相對效率評價逐漸占據(jù)主導地位。其中,2000年莊寧等學者對公立醫(yī)院效率的實證研究與2006年龐瑞芝對城市醫(yī)院經(jīng)營效率的實證研究被眾多研究者所借鑒。此階段特點: 研究對象較多、研究內(nèi)容豐富、研究方法以兩種以上為主,多選擇DEA的CCR、BCC模型；在影響因素分析上,多利用Tobit模型分析指標與結(jié)果關(guān)系,對環(huán)境因素研究較少。

(3)規(guī)?；?2009至今):醫(yī)院效率評價逐漸以相對效率為主,研究對象從宏觀(如: 衛(wèi)生資源配置效率)到微觀；從整體(如: 綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院等)到局部(如: 科室、設(shè)備、人員、科研等)；從表象(如: 綜合效率、純技術(shù)效率等)到內(nèi)因(如: 環(huán)境變量、隨機誤差)。研究模型更加豐富(Malmquist、Bootstrap—DEA、三階段—DEA),四階段—DEA也開始進入研究者視野。此階段研究特點: 研究對象更加多元,研究內(nèi)容更加豐富,研究結(jié)論也更可信。但成果應用未同步跟上。

2.2 研究對象

按研究對象的屬性、級別、系統(tǒng)、地域、所有制形式進行分類。我國醫(yī)院效率評價的研究對象重點是綜合醫(yī)院(84.21%),多以二級以上混合為主(55.79%)；幾乎包括地方系統(tǒng)的各級公立醫(yī)院(95.26%),且22省市都有實證研究成果,其中成果數(shù)量處于前5位的省依次為: 湖北、四川、山東、廣西、黑龍江(表2)。

表2 我國醫(yī)院效率評價對象分類

注: 按文獻量排序,下同

2.3 研究內(nèi)容

按效率評價的內(nèi)容分類。我國醫(yī)院效率評價研究主要集中在綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率方面,但其稱謂多且雜,缺乏統(tǒng)一標準。以綜合效率為例,多數(shù)研究者在解釋整體效率、運行效率、相對效率以及服務效率都用了DEA計算的第一例數(shù)據(jù),勢必給成果轉(zhuǎn)化造成困難(表3)。

2.4 評價方法

評價方法是效率評價關(guān)鍵。根據(jù)計量分析可知,DEA(129篇,67.89%)和SFA(34篇,17.89%)為醫(yī)院效率研究主要方法,故對采用此二種方法的研究進一步分析(表4)。

表3 我國醫(yī)院效率評價內(nèi)容分類

表4 DEA和SFA的分析

2.5 指標選擇

指標選擇方法和具體指標是效率測評重點。本文從指標選擇方法及重要指標進行分類研究。

2.5.1 指標選擇方法

選擇指標時79.47%的采用多種研究方法,其中47.36%為文獻分析(含18.42%單用)。文獻研究借鑒了前人研究成果,有一定科學性,但主觀性較強,對于文獻閱讀多少、分析程度難以從指標選用中體現(xiàn)；32.11%的采用主觀選擇方法,且均為單用。此法對研究者知識水平、研究深度和廣度有不小考驗；16.32%采用專家咨詢,該法同樣主觀性較強；6.84%為行業(yè)要求,其反映了一定時期政策規(guī)定(表5)。對于定量研究而言: 聚類分析、相關(guān)分析、變異系數(shù)等應用較少,在文中呈現(xiàn)出過程的研究更不多見,又因這種方法對統(tǒng)計知識、統(tǒng)計軟件要求較高,一般為高?；?qū)I(yè)研究機構(gòu)所采用。

表5 我國醫(yī)院效率評價的指標選擇方法

2.5.2 主要指標

由于醫(yī)院效率評價指標主要為內(nèi)因,故就醫(yī)院內(nèi)部人財物等投入,醫(yī)療數(shù)量與質(zhì)量等產(chǎn)出,對主要指標歸類(表6)。我國醫(yī)院效率評價指標呈現(xiàn)以下特點: 一級指標基本涵蓋了醫(yī)院效率評價各個方面,包括人、財、物投入；醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療數(shù)量、資源利用等產(chǎn)出共10項；二級指標劃分相對統(tǒng)一,包括職工總數(shù)、支出、成本、收入、床位、設(shè)備、資產(chǎn)等投入；總量、門急診、住院、服務質(zhì)量、總收入、病床等產(chǎn)出共31項；三級指標量多(僅職工總數(shù)的指標就有23種)、稱謂不規(guī)范(以職工數(shù)為例,有職工數(shù)、職工人數(shù)、員工人數(shù)、職工總?cè)藬?shù)、員工數(shù)等)、計量不統(tǒng)一,同一涵義的指標單位使用不統(tǒng)一。

表6 我國醫(yī)院效率評價投入產(chǎn)出指標

(續(xù))

注: 1.根據(jù)DEA和SFA法,指標按投入產(chǎn)出分；綜合評價法、RSR等根據(jù)知識和經(jīng)驗,分別整理到相應欄目；2.由于篇幅原因,僅列出頻次大于5的指標

2.6 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源是效率評價的核心。醫(yī)院效率評價的實證研究中,數(shù)據(jù)的真實性、完整性、長周期是關(guān)鍵,現(xiàn)數(shù)據(jù)來源渠道主要有公開查詢、內(nèi)部資料、各種調(diào)查以及醫(yī)院自報等(表7)。

表7 我國醫(yī)院效率評價的數(shù)據(jù)來源

由公開渠道獲得數(shù)據(jù)的研究占27.89%,該類資料易獲得,但數(shù)據(jù)較宏觀,研究結(jié)論多為宏觀政策制定作參考；通過內(nèi)部渠道獲取數(shù)據(jù)來進行醫(yī)院效率評價的文獻占31.03%,該數(shù)據(jù)真實性、完整性均優(yōu),研究結(jié)論可信度高,可為政策制定提供直接決策支持。但僅可在經(jīng)過許可后,由少數(shù)人在一定范圍內(nèi)使用,且在公開發(fā)表時原始信息常不公布；由各種調(diào)查獲取數(shù)據(jù)占30.53%,其數(shù)據(jù)真實性、完整性把控較難,對政策制定有一定參考；醫(yī)院自報數(shù)據(jù)占15.26%,其雖客觀性和完整性較強,但因樣本量極少,僅在一定范圍內(nèi)具有一定參考作用。

3 討論

成果質(zhì)量、供需矛盾是制約成果轉(zhuǎn)化的重要因素，下文將從這兩個方面進行討論。

3.1 成果質(zhì)量

盡管醫(yī)院效率研究已具相當規(guī)模,并積累了豐富經(jīng)驗,但在指標體系建立、數(shù)據(jù)質(zhì)量把控及影響因素分析等方面還存在不足。

3.1.1 指標體系建立

指標選擇是評價的核心,存在以下問題: 一是指標篩選不嚴謹。190篇文獻采用主觀選擇和單純文獻分析達96篇；而采用聚類分析、相關(guān)分析、變異系數(shù)、因子分析等與定性相結(jié)合的量化遴選僅30余篇,詳細列出了原始數(shù)據(jù)、選擇方法及篩選過程的更少；二是指標表述不規(guī)范。同一指標多種稱謂(如: 職工總數(shù)、職工數(shù)、職工人數(shù)、在職職工數(shù)等)；同一指標多種計量單位；三是指標使用繁雜。雖人財物等投入,醫(yī)療質(zhì)量和數(shù)量、資源利用等產(chǎn)出指標相對統(tǒng)一,但在具體指標上非常繁雜。使用頻次小于5的指標大量存在,以收入為例,有28項僅使用1次的三級指標；四是指標選擇易受數(shù)據(jù)限制。有相當部分研究者由于受客觀條件限制,只能從數(shù)據(jù)獲得性角度去取舍指標,導致代表醫(yī)療質(zhì)量指標(如: 病例組合指數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、診斷符合率等)常被去掉。但這些指標恰恰能反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和核心競爭力。此類問題使評價結(jié)果的真實性和客觀性存疑,從而影響成果轉(zhuǎn)化。

3.1.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量把控

數(shù)據(jù)的客觀性、真實性和完整性是數(shù)據(jù)質(zhì)量的體現(xiàn)。同樣存在較多問題:(1)數(shù)據(jù)來源單一。多數(shù)研究僅能從公開統(tǒng)計資料或各種調(diào)查獲得，或過于宏觀、或連續(xù)性與完整性受限,使研究結(jié)論量化決策參考作用受限；同時,盡管有部分研究樣本量太少,研究結(jié)論的普遍性和實用性存疑；(2)數(shù)據(jù)決定樣本取舍，將不同級別、不同屬性醫(yī)院混合研究已不在少數(shù),這是由于數(shù)據(jù)受限而DEA對樣本量要求,研究者只能將“異質(zhì)性”醫(yī)院納入同種體系中,結(jié)果缺乏可比性；(3)缺乏數(shù)據(jù)共享機制。有關(guān)部門往往以患者隱私保護、政策規(guī)定、其它保密要求為由,拒絕提供。既使部分有機會獲得平臺監(jiān)測數(shù)據(jù)的研究者,也僅能在許可范圍內(nèi)使用。使得大量能夠反映醫(yī)院實情的真實數(shù)據(jù)游離在研究者之外,使研究結(jié)論與管理需求有差異。(4)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高。統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量提升、健康大數(shù)據(jù)平臺建設(shè),統(tǒng)計專業(yè)重視等都有待提升。諸多因素制約了數(shù)據(jù)質(zhì)量,從而影響評價結(jié)果。

3.1.3 影響因素分析

影響因素能否消除或控制,是提高成果質(zhì)量的又一關(guān)鍵?，F(xiàn)有問題:(1)模型選用時未考慮影響因素。67.89%研究者使用了DEA基本模型,醫(yī)院運行的內(nèi)外因素均被忽略。加上“同質(zhì)性”前提不能有效把握,使得評價結(jié)果更具偏差；(2)多從內(nèi)部原因和單一方法分析影響因素。如: 因素分析多就指標體系內(nèi)部與評價結(jié)果之間關(guān)系進行比較,對于大量可能影響醫(yī)院效率其它指標和外環(huán)境的變量并未納入。且?guī)缀蹙捎昧薚obit方法,從系數(shù)正負號和顯著性檢驗來判定影響；(3)外部環(huán)境變量的局限性。外環(huán)境變量局限于人均GDP、常駐人口、地區(qū)衛(wèi)生資源等。對于人口密度、醫(yī)院密度、地理環(huán)境以及其它可能影響效率的因素還未納入。(4)少有考慮隨機誤差。盡管隨機誤差對評價結(jié)果的客觀性具有一定影響,但僅極少數(shù)研究者應用相關(guān)方法(如: 三階段-DEA、Boot-strap)來測量。總之,影響因素和隨機誤差等的客觀存在被有意無意忽視,使結(jié)論不易被管理者信服和采納。

3.2 供需矛盾

3.2.1 研究者和管理者需求的不平衡

研究者常常因課題研究、職稱評定、學歷學位等硬性要求,采用DEA和SFA的各種模型進行研究,達目的后,其研究成果多數(shù)僅在各種數(shù)據(jù)庫中公開,缺乏力推成果轉(zhuǎn)化的機制；管理者習慣用絕對效率管理，用幾個關(guān)鍵性指標(如增長率、下降率、構(gòu)成比等)來評價醫(yī)院效率,缺乏主動學習和應用相對效率評價的內(nèi)動力,不易主動關(guān)注和學習相對效率評價。雙方需求的不平衡阻礙了成果轉(zhuǎn)化。

3.2.2 研究者和管理者認識的不充分

研究者由于受客觀需求所限,往往需要尋找先進方法和新穎模型?？陀^上忽略了醫(yī)院效率評價的實用性；而管理者時常對研究者(尤其是專門從事管理的研究者)抱有偏見,甚至誤認為醫(yī)院效率評價研究不實用。加上公立醫(yī)院仍然處于“自收自支”大背景下,管理者往往認為經(jīng)濟收入、門急診人次和住院人次等幾個關(guān)鍵指標足以滿足管理需求,對相關(guān)研究缺乏主動跟蹤的動力,也缺乏定期溝通的機制。雙方都未真正站在對方角度來認識,同樣阻礙了成果轉(zhuǎn)化。

3.2.3 研究者和管理者知識的不對等

研究者多數(shù)是高校師生、專門研究機構(gòu)專業(yè)人員。在專業(yè)知識、統(tǒng)計知識以及文獻檢索能力方面都具有較強實力,但往往局限于理論研究,即使實證研究,也多從數(shù)據(jù)中來到數(shù)據(jù)中去,缺乏醫(yī)院管理實踐的感性支撐基礎(chǔ),在指標選擇、影響因素分析上不全面；管理者由于忙于管理業(yè)務,且相當部分管理者長期處于臨床一線,憑借專業(yè)威望、經(jīng)驗管理大體能滿足職位需求,較多強調(diào)專業(yè)領(lǐng)域的與時俱進,而忽視管理知識提升,認為沒有必要花時間和精力去學習相對效率以及相關(guān)基礎(chǔ)知識,也阻礙了成果轉(zhuǎn)化。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] 謝瑾嵐.加快社會科學成果轉(zhuǎn)化的若干思考[J].社會科學管理與評論,2013(4): 25-31， 111.

[2] 王小萬,劉麗杭,匡紹華,等.大型綜合公立醫(yī)院效率特征及變動研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2015,8(10): 33- 40.

[3] 王詩意,潘小炎,李秋華,等.廣西縣級中醫(yī)醫(yī)院運營效率及影響因素分析[J].醫(yī)學與社會,2016,29(10): 39-42.

[4] 胡蓉,李鷙.26家省級腫瘤醫(yī)院醫(yī)療服務效率的DEA評價[J].中國腫瘤,2008(5): 348-350.

[5] 李賀然,熊林平,鄭興東.基于Malmquist指數(shù)的醫(yī)院運行效率分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2017,24(4): 301- 304.

[6] 崔政坤,吳明.利用數(shù)據(jù)包絡分析法評價三級綜合醫(yī)院的效率[J].解放軍預防醫(yī)學雜志,2016,34(2): 175-178.

[7] 李丹娜,馬燕,王涵.數(shù)據(jù)包絡分析在評價二級醫(yī)院相對效率中的應用[J].醫(yī)藥世界,2007(2): 97-99.

[8] 周慧姊,王曉燕,董屹,等.基于數(shù)據(jù)包絡分析的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行效率評價及分析[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(7): 755-758.

[9] 蘇澎.基于功能的城市公立醫(yī)院規(guī)模效率及優(yōu)化策略研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學,2016.

[10] 郭曉日.我國公立醫(yī)院效率及其影響因素研究[D].濟南：山東大學,2012.

[11] 陳麗紅,湯磊,倪衛(wèi)杰.基于Malmquist指數(shù)的上海三級綜合醫(yī)院2003—2014年全要素生產(chǎn)率分析[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2016,36(6): 912-916.

[12] 譚忠婕.基于規(guī)模報酬拐點的二級公立醫(yī)院適宜規(guī)模研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學院,2014.

[13] Jiang S,Wu W M,Fang P.Evaluating the effectiveness of public hospital reform from the perspective of efficiency and quality in Guangxi,China[J].Springerplus,2016,5(1): 1922.

[14] Li H,Dong S,Liu T.Relative efficiency and productivity: a preliminary exploration of public hospitals in Beijing,China[J].BMC Health Serv Res,2014(14): 158.

[15] Cheng Z,Tao H,Cai M,et al.Technical efficiency and productivity of Chinese county hospitals: an exploratory study in Henan province,China[J].BMJ Open,2015,5(9): e007267.

[16] 張曉紅.寧夏縣級公立醫(yī)院醫(yī)療資源配置效率研究[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學,2016.

[17] 敖檢根,萬貽平,余文珠.江西省縣級公立醫(yī)院改革試點運行效率分析——基于DEA模型的實證分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2014,31(6): 1007-1009.

[18] 曾菊英.基于路徑收斂設(shè)計的醫(yī)院產(chǎn)出效率的識別與模擬研究[D].杭州：浙江工商大學,2010.

[19] Liu Q,Tian X,Tian J,et al.Evaluation of the effects of comprehensive reform on primary healthcare institutions in Anhui Province[J].BMC Health Serv Res,2014(14): 268.

[20] 吳明,李曼春,侯建林,等.隨機前沿成本函數(shù)方法在醫(yī)院經(jīng)濟效率評價中的應用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2000(8): 58-60.

[21] 周芳,張鷺鷺,俞文雅,等.2009—2012年6家大型軍隊醫(yī)院投入產(chǎn)出調(diào)查分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2014,21(9): 846-848.

[22] 張靖,鐘若冰,廖菁,等.分析評價四川省340家公立醫(yī)院的技術(shù)效率[J].重慶醫(yī)學,2011,40(19): 1929-1931.

[23] 卞鷹,Clas Rehnberg,孫強,等.不同性質(zhì)醫(yī)院服務效率差異分析[J].中國衛(wèi)生資源,2001(4): 147-150.

[24] 韓晶,孟慶躍.醫(yī)院成本分析與效率評價研究[D].濟南：山東醫(yī)科大學,1999.

[25] 王新會.公立醫(yī)院醫(yī)療服務績效與生產(chǎn)效率評價研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(5): 32-35.

[26] 鈕慶璐,熊季霞.江蘇省縣級公立醫(yī)院效率評價[J].中國衛(wèi)生資源,2016,19(6): 517-521.