ENBD與生長抑素單用或聯(lián)用預(yù)防膽總管多發(fā)結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎的效果分析

王桂良，肖 歸，邱 萍，徐林芳，文 萍，龔 敏，文劍波△

(1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 337000；2.海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海口 571199)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是一項重要的診斷與治療技術(shù)，可用于膽總管結(jié)石、膽管腫瘤、膽管狹窄、胰腺癌等疾病的診斷和治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效可靠等優(yōu)點[1]。而針對多發(fā)的膽總管結(jié)石，由于常常需行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)或球囊擴(kuò)張術(shù)，需應(yīng)用藥物或內(nèi)鏡下引流預(yù)防術(shù)后急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)。藥物中應(yīng)用最廣的是生長抑素[2]，內(nèi)鏡下引流方法有內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)或內(nèi)鏡下膽管內(nèi)支撐引流術(shù)(ERBD)，由于ERBD難度較大，且需要行第2次胃鏡取支架，所以應(yīng)用相對較少；而ENBD應(yīng)用更廣泛，ENBD可以預(yù)防由ERCP操作引起的乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣所致的胰管引流障礙防止殘余結(jié)石嵌頓，減少胰膽管括約肌損傷和痙攣從而起到預(yù)防PEP的作用[3]。ENBD和生長抑素對膽總管多發(fā)結(jié)石患者行ERCP術(shù)后各自的療效對比如何，聯(lián)用后能否增加療效，國內(nèi)外尚無此類研究。本文探討了生長抑素及ENBD單用或聯(lián)用在預(yù)防膽總管多發(fā)結(jié)石患者PEP及高淀粉酶血癥的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2008年7月至2017年3月收治的膽總管多發(fā)結(jié)石需行ERCP+EST診療的患者250例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無生長抑素治療禁忌證者；(2)非急性胰腺炎患者；(3)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)合并嚴(yán)重心血管、腎臟疾病者；(3)有精神障礙者。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表采用隨機(jī)雙盲原則分成3組：生長抑素組(76例)；ENBD組(84例)；生長抑素+ENBD組(90例)。3組手術(shù)時間、造影劑注射量、膽管造影次數(shù)、病情程度、性別比例等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)無意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)操作由同一組醫(yī)護(hù)人員完成，各組患者均于ERCP術(shù)前10～15 min予以肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg，地西泮10 mg，東莨菪堿10 mg；電子十二指腸鏡為OlympusTJF160R型。所有患者術(shù)前6 h內(nèi)禁食、禁水，均于術(shù)前10 min內(nèi)注射山莨菪堿10 mg，鹽酸哌替啶50 mg。靜脈麻醉(丙泊酚4 mg·kg-1·h-1靜脈滴注)下插入十二指腸鏡，30%的泛影葡萄胺行逆行膽管造影。在明確結(jié)石狀況后，沿膽總管行走方向切開括約肌約10 mm，必要時聯(lián)用球囊擴(kuò)張術(shù)，行ERCP下取石術(shù)。術(shù)后禁食12～24 h，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物2～3 d。生長抑素(武漢華龍生物制藥有限公司，批號：H20059187)用法：術(shù)前6 h開始給予0.9%氯化鈉48 mL+生長抑素3 mg持續(xù)泵入(4 mL/h)，持續(xù)24 h。ENBD方法：采用美國Wilmm-Cock公司的內(nèi)鏡鼻膽管(直徑2.8 mm)引流設(shè)備，于ERCP術(shù)后置入鼻膽管外引流，并行鼻膽管內(nèi)沖洗。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察3組患者術(shù)后3、24、48 h的血清淀粉酶和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，超過血清淀粉酶正常水平(110 U/L)則判定為高淀粉酶血癥；若患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，伴有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、白細(xì)胞計數(shù)升高且CT檢查見胰腺腫脹和周圍滲出甚至胰腺組織液化、壞死等變化，則判定為PEP[4]；(2)不良反應(yīng)發(fā)生情況及發(fā)生率；(3)住院時間、費用；(4)采用視覺模擬評分法(VAS)[5]對3組患者術(shù)后3、24、48 h的疼痛程度進(jìn)行評價。

表1 3組患者基本資料比較

表2 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：**P<0.05，與生長抑素組比較

2 結(jié) 果

2.1各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 生長抑素組、ENBD組、生長抑素+ENBD組高淀粉酶血癥發(fā)生率分別為10.5%、2.4%和2.2%，PEP發(fā)生率分別為9.2%、2.4%和1.1%，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為7.9%、1.2%和1.1%，膽管感染發(fā)生率分別為3.9%、0和0，ENBD組和生長抑素+ENBD組上述4項指標(biāo)較生長抑素組明顯降低(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。生長抑素組、ENBD組、生長抑素+ENBD組出血發(fā)生率分別為3.9%、3.6%和3.3%，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.978)，見表2。

2.23組VAS疼痛評分比較 3組術(shù)后3 h VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.065)；術(shù)后24、48 h VAS疼痛評分比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯降低(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.33組臨床參數(shù)比較 3組術(shù)后住院時間、腹痛消失時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間比較，ENBD組較生長抑素組明顯減少(P<0.05)，生長抑素+ENBD組進(jìn)一步減少(P<0.05)。術(shù)后費用比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯增加(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、24 h血淀粉酶、CRP水平比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯降低(P<0.05)；ENBD組與生長抑素+ENBD組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 3組VAS疼痛評分比較±s，分)

注：**P<0.05，與生長抑素組比較

表4 3組臨床參數(shù)比較±s)

續(xù)表4 3組臨床參數(shù)比較±s)

注：**與生長抑素組比較，P<0.05；#：P<0.05，與ENBD組比較

3 討 論

膽總管結(jié)石是常見膽道疾病之一，易并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎，一旦確診，應(yīng)立即治療[6-7]。ERCP技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作時間短等優(yōu)點，對于膽總管多發(fā)結(jié)石，常需要結(jié)合EST和球囊擴(kuò)張術(shù)[8]。膽總管多發(fā)結(jié)石患者比單發(fā)結(jié)石患者行ERCP后PEP發(fā)生率更高，分析原因：(1)反復(fù)插管、乳頭及胰管括約肌損傷，局部熱凝固術(shù)止血、十二指腸乳頭切開導(dǎo)致的熱損傷；(2)球囊擴(kuò)張、碎石或殘留結(jié)石導(dǎo)致梗阻；(3)造影劑注入過快、過多；(4)消化道細(xì)菌污染內(nèi)鏡及其附件等[9-10]。因此，膽管多發(fā)結(jié)石ERCP術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用ENBD或藥物預(yù)防PEP[11]。生長抑素能夠抑制PEP的機(jī)制有：(1)直接抑制胰腺分泌，抑制消化道多種內(nèi)分泌系統(tǒng)肽、胰高血糖素、生長激素的病理性分泌；(2)抑制炎性介質(zhì)、促炎細(xì)胞因子釋放及氧自由基產(chǎn)生，改善胰腺組織微循環(huán)，激活壞死胰腺細(xì)胞凋亡信號通路；(3)松弛Oddis括約肌，抑制Toll受體和核因子-κB(NF-κB)的活性，抑制炎性反應(yīng)，降低血流量和抑制迷走神經(jīng)興奮的作用從而減少胰酶和胰液的分泌[12-13]。ENBD 能防止膽泥及碎石嵌頓，避免乳頭水腫堵塞管道，保證膽管引流通暢，減輕膽管及胰管壓力；同時通過引流物細(xì)菌培養(yǎng)可指導(dǎo)抗菌藥物使用，控制炎癥，并可行生理鹽水沖洗膽道，起到預(yù)防PEP的作用[14-15]。

本研究顯示，與生長抑素組比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組高淀粉酶血癥、PEP發(fā)生率、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率和膽管感染發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)；ENBD組與生長抑素+ENBD組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明ENBD可以抑制ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥、PEP的發(fā)生及結(jié)石復(fù)發(fā)，預(yù)防膽管再感染的效果優(yōu)于生長抑素，但聯(lián)用ENBD和生長抑素與單用ENBD相比，療效無明顯改善。3組出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明ENBD與生長抑素在抑制出血發(fā)生率的效果相同。3組術(shù)后3 h VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24、48 h VAS疼痛評分比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯降低(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明ENBD和生長抑素緩解ERCP術(shù)后早期腹痛的效果無明顯差異，24 h后ENBD緩解腹痛的效果強(qiáng)于生長抑素，聯(lián)用后效果進(jìn)一步增加。比較3組術(shù)后住院時間、腹痛消失時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間,ENBD組較生長抑素組明顯減少(P<0.05)，生長抑素+ENBD組進(jìn)一步減少(P<0.05)。術(shù)后費用比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯增加(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明與生長抑素比較，ENBD能縮短住院時間，促進(jìn)癥狀恢復(fù)，促進(jìn)白細(xì)胞恢復(fù)正常，聯(lián)用后效果進(jìn)一步增加，但ENBD增加了患者費用。生長抑素+ENBD組與ENBD組相比，由于縮短了住院時間，從而未增加住院費用。術(shù)后3、24 h血淀粉酶和CRP水平比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯降低(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明ENBD可以促進(jìn)血淀粉酶和CRP恢復(fù)正常，減輕炎性反應(yīng)的效果優(yōu)于生長抑素，生長抑素+ENBD與單獨ENBD相比，效果無明顯改善。

綜上所述，生長抑素和ENBD能降低膽總管多發(fā)結(jié)石患者PEP及高淀粉酶血癥的發(fā)生率，ENBD的效果優(yōu)于生長抑素。與ENBD相比，聯(lián)用ENBD和生長抑素能促進(jìn)患者癥狀改善，促進(jìn)血淀粉酶和CRP的恢復(fù)。因此，二者聯(lián)用能進(jìn)一步提高療效。

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