腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的血管解剖與手術(shù)徑路分析

姜翀弋，王 巍

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海，200040)

腹腔鏡手術(shù)以其顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已在胃腸外科得到廣泛應(yīng)用，但腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科的應(yīng)用發(fā)展始終較緩慢。1994年，Gagner等報(bào)道了首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)，截至1997年共完成10例，但因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、中轉(zhuǎn)開腹率高、并發(fā)癥發(fā)生率高而受到廣泛質(zhì)疑[1]。近十年，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高及手術(shù)器械的進(jìn)步，LPD在國(guó)內(nèi)外少數(shù)大型胰腺醫(yī)療中心得到開展，其安全性、可行性也已得到證實(shí)[2]。但由于胰頭十二指腸區(qū)域血管豐富，解剖層面復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)對(duì)出血控制要求很高，術(shù)中突發(fā)難以控制的血管性出血往往成為L(zhǎng)PD成功開展的最大障礙。因此熟悉胰頭十二指腸區(qū)域的血管解剖知識(shí)，掌握正確的解剖分離平面，對(duì)安全開展LPD尤為重要。結(jié)合腹腔鏡操作特點(diǎn)與胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)流程，LPD涉及的解剖分離部位可分為四個(gè)區(qū)域：(1)胰腺上區(qū)；(2)胰腺下區(qū)；(3)胰頭十二指腸背側(cè)區(qū)；(4)胰腺鉤突區(qū)。本文將依次闡述各區(qū)域相關(guān)的血管解剖與手術(shù)徑路。

1 胰腺上區(qū)

1.1 肝總動(dòng)脈的解剖顯露 胰腺上緣分布肝總動(dòng)脈、腹腔干、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等上腹部最重要的動(dòng)脈血管。其中肝總動(dòng)脈是胰腺上區(qū)重要的解剖標(biāo)志。打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，顯露胰腺后，于胰體上緣與肝臟面之間緊貼胰體上緣切開肝胰襞，進(jìn)入胰體上后方的胰后間隙，即能定位、發(fā)現(xiàn)肝總動(dòng)脈。沿肝總動(dòng)脈向右解剖，可依次顯露胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈。胰腺上區(qū)另一個(gè)解剖路徑是可于胃竇胰頭間隙先找到胃十二指腸動(dòng)脈，再沿此動(dòng)脈上行顯露肝總動(dòng)脈與肝固有動(dòng)脈。由肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胰腺上緣構(gòu)成的三角形區(qū)域稱為胰上三角，其深面為門靜脈胰上段，此處門靜脈表面與胰下腸系膜上靜脈貫通形成胰頸后隧道。

1.2 肝十二指腸韌帶的解剖 在明確肝總動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈后，繼續(xù)向右向頭側(cè)打開肝十二指腸韌帶表面漿膜，可方便地顯露肝固有動(dòng)脈。需注意的是，有25%的人群存在肝動(dòng)脈變異。肝動(dòng)脈變異可分為替代肝動(dòng)脈與副肝動(dòng)脈兩種類型。前者指變異肝動(dòng)脈完全替代正常同名肝動(dòng)脈；后者指正常肝動(dòng)脈存在，變異肝動(dòng)脈只參與正常同名肝動(dòng)脈分布區(qū)域內(nèi)一部分血供。Hiatt等[3]將肝動(dòng)脈分為6型：(1)正常，占75.7%；(2)替代或副肝左動(dòng)脈，占9.7%；(3)替代或副肝右動(dòng)脈，占10.6%；(4)替代或副肝右動(dòng)脈+替代或副肝左動(dòng)脈，占2.3%；(5)肝總動(dòng)脈來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈，占1.5%；(6)肝總動(dòng)脈來(lái)源于腹主動(dòng)脈，占0.2%。解剖分離肝固有動(dòng)脈時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)肝左或肝右動(dòng)脈缺如，應(yīng)考慮變異可能，此時(shí)應(yīng)在肝胃韌帶內(nèi)探尋替代左肝動(dòng)脈或在肝十二指腸韌帶右側(cè)探尋變異右肝動(dòng)脈。如術(shù)中誤傷替代肝動(dòng)脈，可能造成肝臟缺血壞死及膿腫形成，膽腸吻合口也較容易發(fā)生吻合口瘺或狹窄。CT血管造影對(duì)肝動(dòng)脈變異的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)98.5%，因此LPD術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT血管造影，以明確肝動(dòng)脈分布類型，指導(dǎo)術(shù)中肝動(dòng)脈的解剖分離。

離斷胃十二指腸動(dòng)脈后，沿胰上三角深面的門靜脈表面疏松結(jié)締組織向肝十二指腸韌帶分離，可完全打開門靜脈前間隙，確保肝固有動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)的徹底清掃。門靜脈前方一般無(wú)血管匯入，但約有39%的胃左靜脈可由肝固有動(dòng)脈背側(cè)由左向右匯入門靜脈左側(cè)壁[4]。因此沿肝固有動(dòng)脈左側(cè)清掃時(shí)，尤應(yīng)留意其背側(cè)有無(wú)胃左靜脈。一旦誤傷，由于此時(shí)門靜脈尚未被完全顯露，胃左靜脈的血管破口又被肝固有動(dòng)脈遮擋，鏡下很難控制出血，甚至被迫中轉(zhuǎn)開腹。

2 胰腺下區(qū)

腸系膜上靜脈位于胰腺下緣的胰后間隙內(nèi)，其左緣與胰腺下緣交點(diǎn)為胰頸的解剖標(biāo)志。探尋腸系膜上靜脈并溝通胰頸背側(cè)隧道是胰腺下區(qū)手術(shù)操作的主要目標(biāo)。腔鏡手術(shù)中一般沿胰腺下緣向右側(cè)胰頭鉤突方向解剖尋找腸系膜上靜脈，也可沿中結(jié)腸靜脈尋找。腸系膜上靜脈于胰頸后上行，與脾靜脈匯合成門靜脈。胰頸背側(cè)與腸系膜上靜脈-門靜脈間為無(wú)血管區(qū)，因此，不論開放手術(shù)抑或腔鏡手術(shù)，均可沿此間隙貫通胰腺上下緣。患者多可于腸系膜上靜脈與脾靜脈的夾角處發(fā)現(xiàn)腸系膜下靜脈匯入。于胰腺下緣沿腸系膜上靜脈表面向右側(cè)分離，可顯露胃結(jié)腸靜脈干。此靜脈干由Henle于1868年提出，沿胰頭下方走行，于腸系膜上靜脈右外側(cè)或右前方匯入[5]。胃結(jié)腸靜脈干屬支構(gòu)成復(fù)雜，以右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈及胰十二指腸前上靜脈三支合干而成最為多見[5-6]；胃結(jié)腸靜脈干缺失的患者，胰十二指腸前上靜脈可直接匯入胃網(wǎng)膜右靜脈，術(shù)中常見胃網(wǎng)膜右靜脈較粗大，且右結(jié)腸靜脈單獨(dú)注入腸系膜上靜脈[5]。由于胃結(jié)腸靜脈干短小且壁薄，LPD術(shù)中分離結(jié)扎時(shí)操作應(yīng)輕柔，避免靜脈壁撕裂出血。

3 胰頭十二指腸背側(cè)區(qū)

打開胰十二指腸筋膜延伸至十二指腸外側(cè)的腹膜后，即可進(jìn)入Treitz筋膜平面(Kocher切口)。Treitz筋膜平面為位于胰后筋膜與腎前筋膜間的疏松無(wú)血管區(qū)，前界為胰頭十二指腸，后界為右腎前筋膜、下腔靜脈，內(nèi)側(cè)界為腹主動(dòng)脈，外側(cè)界為肝臟與十二指腸上部。經(jīng)此疏松無(wú)血管平面可順利游離胰頭十二指腸，并清晰顯露其深面的下腔靜脈、左腎靜脈、右腎動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈。在左腎靜脈匯入下腔靜脈的上夾角可發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出，向頭側(cè)分離1 cm，可發(fā)現(xiàn)腹腔干自腹主動(dòng)脈發(fā)出。

Treitz筋膜平面充分顯露腸系膜上動(dòng)脈根部，并進(jìn)行鉤突系膜的薄層化處理是LPD術(shù)中最重要的技術(shù)環(huán)節(jié)之一[7]。鏡下做擴(kuò)大Kocher切口至腸系膜上靜脈右側(cè)十二指腸水平段，依次游離十二指腸、胰頭及周圍淋巴脂肪組織，將標(biāo)本向左側(cè)翻起，顯露胰頭十二指腸后方的下腔靜脈、左腎靜脈、腹主動(dòng)脈。在左腎靜脈與下腔靜脈上方夾角內(nèi)找到腸系膜上動(dòng)脈根部，沿腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)緣用超聲刀骨骼化腸系膜上動(dòng)脈2～3 cm，使連接腸系膜上血管的鉤突系膜薄層化。此安全的解剖分離依據(jù)是腸系膜上動(dòng)脈起始段2～3 cm內(nèi)無(wú)重要血管分支。需注意的是術(shù)前CT閱片應(yīng)注意此區(qū)域內(nèi)有無(wú)變異肝動(dòng)脈。經(jīng)此步驟可使胰腺鉤突系膜組織變薄，僅包含胰十二指腸下血管及腸系膜上靜脈部分小分支，保證后續(xù)鉤突處理的安全施行。

4 胰腺鉤突區(qū)

Gockel等[8]最早于2007年提出“胰腺系膜”的概念。2012年Adham等[9]將胰腺系膜的解剖概念細(xì)化為“胰腺系膜三角”，其前界為腸系膜上靜脈-門靜脈后壁，內(nèi)界為腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干右緣，后界為主動(dòng)脈表面。臨床上常將上述胰腺系膜稱為胰腺鉤突系膜。鉤突系膜內(nèi)包含腸系膜上靜脈-門靜脈與腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的營(yíng)養(yǎng)胰頭、鉤突的血管，因此處理鉤突系膜時(shí)容易發(fā)生難以控制的大出血，導(dǎo)致手術(shù)失敗[10]。胰腺鉤突系膜處理始終是LPD最主要的技術(shù)難點(diǎn)，也是LPD與腹腔鏡胃癌根治術(shù)最本質(zhì)區(qū)別的技術(shù)環(huán)節(jié)[10]。

LPD術(shù)中處理鉤突系膜時(shí)，首先按前述擴(kuò)大Kocher切口的方法骨骼化腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)壁，使鉤突系膜薄層化，再按腹腔鏡“由下至上”的操作原則，由足側(cè)開始沿鉤突系膜向頭側(cè)分離[7]，如此步驟，可安全離斷鉤突系膜[11]。具體操作中，助手向左側(cè)牽開腸系膜上靜脈，即可顯露腸系膜上動(dòng)脈鞘，此時(shí)可見僅有薄薄的一層系膜組織附著于腸系膜上血管之上。由足側(cè)開始離斷鉤突系膜時(shí)，首先遇到的是胰十二指腸下靜脈，可匯入腸系膜上靜脈或第一支空腸靜脈[6]。在助手向左側(cè)牽拉翻轉(zhuǎn)腸系膜上靜脈時(shí)常導(dǎo)致第一支空腸靜脈同時(shí)被翻轉(zhuǎn)至右側(cè)，因此分離離斷胰十二指腸下靜脈時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)第一支空腸靜脈。緊鄰胰十二指腸下靜脈頭側(cè)的為胰十二指腸下動(dòng)脈，可單獨(dú)作為腸系膜上動(dòng)脈的第一分支，由距腸系膜上動(dòng)脈起點(diǎn)2～5 cm處發(fā)出，或與第一支空腸動(dòng)脈以共干形式自腸系膜上動(dòng)脈后側(cè)或左側(cè)壁發(fā)出[12]。同樣，離斷胰十二指腸下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免誤傷第一支空腸動(dòng)脈從而導(dǎo)致近端空腸缺血。胰十二指腸上后靜脈是胰頭最大的回流靜脈，于腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合處上方1.5～3.0 cm處匯入門靜脈右后側(cè)壁[13]，也是處理鉤突系膜時(shí)遇到的最后一支血管。除上述三支血管外，鉤突系膜其余部分均可使用電能量器械安全離斷。采用上述動(dòng)脈優(yōu)先入路-鉤突系膜薄層化技術(shù)處理鉤突不僅能降低出血風(fēng)險(xiǎn)，而且也能保證徹底清除腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的系膜組織，保證手術(shù)的根治性。見圖1～圖6。

綜上所述，胰頭十二指腸區(qū)域血管解剖關(guān)系復(fù)雜，變異多見，手術(shù)又涉及多個(gè)解剖層面，總結(jié)腹腔鏡下胰頭十二指腸區(qū)域的主要血管分支、走行及相互關(guān)系，根據(jù)腹腔鏡視角與操作特點(diǎn)采取不同于傳統(tǒng)開放手術(shù)的暴露策略，對(duì)減少LPD術(shù)中血管損傷、提高手術(shù)安全性與根治徹底性具有重要的臨床意義。

圖1 解剖胰腺上區(qū)，顯露血管結(jié)構(gòu) 圖2 顯露胰腺下緣腸系膜上靜脈及胃結(jié)腸共同干

圖3 鉤突系膜薄層化處理 圖4 離斷鉤突，向左側(cè)推開腸系膜上靜脈，顯露粗大的第一支空腸靜脈

圖5 鉤突的處理 圖6 胰十二指腸上后靜脈

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