肝素鈉微量泵入治療進展性腦梗死前后TCD改變和臨床觀察

黃偉 滕海英 毛媛媛 孟蘭芳 王衛(wèi)紅 王洋 隋鑫 趙麗娟

在急性腦梗死中進展性腦梗死屬于比較常見且嚴重的臨床亞型，在全部腦梗死中約占26%～43%進展性腦梗死，本院神經(jīng)內(nèi)科病房在對發(fā)病48 h內(nèi)病情進行性加重的急性腦梗死患者普通肝素持續(xù)微量泵入抗凝治療，同時進行經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)抗凝治療對血流速度、頻譜形態(tài)和血管搏動指數(shù)有明顯影響，且與預(yù)后的改善有明顯的關(guān)系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年6月開始選擇發(fā)病48 h內(nèi)病情進行性加重的確診急性腦梗死患者，對符合納入標準的病例設(shè)觀察組和對照組，至2017年7月共收集完整資料68例，其中男36例，女32例、年齡51～74歲，平均年齡(58±11.2)歲，漢族60例，回族2例，維吾爾族6例，既往有高血壓病史26例，糖尿病史12例，冠心病史8例，心律失常史3例，入院時NIHSS評分(9.23±4.08)分，急診顱腦CT排除出血性腦血管病，腦萎縮5例、多發(fā)腔隙性腦梗死9例；觀察組34例，對照組34例，對2組基本資料均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。整個研究均在患者及其家屬知情同意下完成，并同時獲得本院倫理委員會的批準與實施。

1.2 納入標準 (1)首次發(fā)病、且發(fā)病后48 h內(nèi)進行性加重的急性腦梗死患者，排除后循環(huán)供血區(qū)卒中病例；(2)所有病例臨床診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014中急性缺血性腦卒中的診斷標準[1]；(3)病例均經(jīng)CT或MRI掃描證實，分型為缺血性腦卒中，定位在大腦中動脈供血區(qū)且未行動靜脈溶栓的患者；(4)年齡≥50歲，<80歲；(5)經(jīng)顳窗雙側(cè)大腦中動脈均可檢出滿意TCD信號；(5)愿意并能配合參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 (1)排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、腫瘤性與血液病引起的腦出血；(2)近期內(nèi)無重大手術(shù)和內(nèi)臟出血病史；(3)孕產(chǎn)婦；(4)嚴重肝腎疾病和呼吸困難患者；(5)NIHSS評分>25分或昏迷患者；(6)煩躁不能配合檢查者和頭部外傷不能固定頭架者。

1.4 治療 2組入選病例均常規(guī)給予阿托伐他汀、氫氯吡格雷口服、血栓通及依達拉奉等靜滴及常規(guī)監(jiān)護，根據(jù)需要調(diào)整血糖和血壓。觀察組在此基礎(chǔ)上給予普通肝素持續(xù)微量泵入，首劑20～30 mg加0.9%氯化鈉10 mL稀釋后靜推15 min，繼續(xù)用50 mg加0.9%氯化鈉稀釋50 mL微量泵泵入8～12 h，每次更換藥液前復(fù)查APTT調(diào)整泵入速度，控制在正常值2倍以內(nèi),逐漸減量至100 mg每日，持續(xù)72～96 h停用，根據(jù)病情需要改為低分子肝素鈣皮下注射或繼續(xù)常規(guī)治療。

1.5 TCD檢測 采用EMS-9A型TCD儀雙通道多深度對患者進行腦血流監(jiān)測，保持環(huán)境安靜，患者均保持閉目、放松的狀態(tài)，仰臥于檢查床上數(shù)分鐘后開始；監(jiān)測時間定為1 h。兩側(cè)均用1.6 MHz的脈沖波多普勒探頭通過固定頭架放置在兩側(cè)顳窗，獲得雙側(cè)大腦中動脈最佳血流信號后固定探頭，采用10 mm的取樣容積，大腦中動脈取樣深度45～60 mm，雙深度取樣間距>5.0 mm，記錄遠心端深度的平均血流速度Vm值、頻譜形態(tài)和血管搏動指數(shù)(PI)值，所有患者均于入院7 d左右復(fù)查常規(guī)TCD記錄雙側(cè)大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)、椎動脈(VA)和基底動脈(BA)各種血流參數(shù)。

1.6 觀察指標 (1)記錄治療前、治療1 h后和入院7 d后的雙側(cè)大腦中動脈平均血流速度Vm值和PI值；(2)TCD頻譜形態(tài)出現(xiàn)波峰圓鈍后移、兩側(cè)Vm相差30%、頻窗消失或聲頻異常、出現(xiàn)踹流或渦流信號4種情況中1種以上判為異常頻譜形態(tài)；(3)記錄2組治療前及治療第7、15 d后的NIHSS評分；(4)治療15 d后由專業(yè)醫(yī)師進行Glasgow(GOS)預(yù)后評分。

2 結(jié) 果

2.1 2組間治療前病灶側(cè)平均血流速度、PI值和NIHSS評分比較均無明顯差異(P>0.05)(表1)；治療1 h后和治療7 d后病灶側(cè)Vm值、PI值和異常頻譜比例比較見表2；治療7 d后NIHSS評分比較見表3；治療15 d后GOS預(yù)后評分見表4。

2.2 2組不良反應(yīng)比較 觀察組1例患者進食時牙齦少量出血，1例壓迫部位皮下出血點和片狀瘀斑，1例眼結(jié)膜下出血，均未影響治療。2組患者均未出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血，復(fù)查凝血4項和血常規(guī)血小板均未見明顯異常。

3 討 論

典型的大動脈嚴重狹窄或閉塞后其遠端動脈的血流頻譜除血流速度減慢外，收縮期上升速度減慢，峰延遲，峰尖消失而成圓鈍低搏動指數(shù)波浪狀頻譜[2]。既往動物實驗及臨床研究[3-4]證實腦缺血后TCD所測得的血流速度降低與局部腦組織血流量降低密切相關(guān)，由于本組病例研究的目的不是診斷顱內(nèi)動脈狹窄，而是TCD雙通道監(jiān)測，取樣深度大部分在大腦中動脈遠心端，所以頻譜形態(tài)以低流速、異常頻譜和低搏動指數(shù)為主，高流速頻譜比例相對較少，監(jiān)測前后因為探測深度不變，所以動態(tài)觀察血流速度和頻譜形態(tài)判斷局部腦組織血流量是有意義的，通過TCD對受累動脈血流速度的測定可反映缺血區(qū)腦組織缺血缺氧狀況，從而為病情判斷和預(yù)后的評估提供參考。

表1 2組治療前病灶側(cè)平均血流速度、PI值和NIHSS評分比較

表2 2組治療1 h報和治療7 d后病灶側(cè)Vm值、PI值和異常頻譜比較

注：與對照組比較，*P<0.05,△P>0.05

表3 2組治療前和治療7 d后NIHSS評分比較,分)

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05,△P>0.05，與同組治療前比較，▲P<0.05

表4 2組治療15 d后GOS預(yù)后評分[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05,△P>0.05

本研究采用普通肝素首劑靜注后微量泵入后觀察TCD變化，低流速病例在15～40 min血流速度開始增快，頻譜形態(tài)有所改善，但PI值變化不大，個別病例在早期輕度增高；高流速病例血流速度和PI值均變化不大，本研究推測機制可能與血液黏稠度降低、側(cè)枝開放和微栓子清除有關(guān)。既往動物實驗應(yīng)用2 U·kg-1·h-1肝素治療2 h后全血粘度和紅細胞聚集性顯著降低，微動、靜脈血流速度加快，微栓子數(shù)量減少，微循環(huán)和血液流變學(xué)異常得到顯著改善[6]。早期的缺血半暗帶區(qū)局部血流灌注改善是本組病例良好預(yù)后重要機制，王志勇等[6]對照研究顯示，給予微量持續(xù)靜脈泵入普通肝素，穩(wěn)定的血藥濃度不但可以有效改善神經(jīng)功能，又可減少出血事件的發(fā)生率；本院既往研究普通肝素微量泵入治療急性腦梗死有效的機制與肝素抗炎作用有關(guān)[7]，本研究結(jié)果顯示療效顯著的機制可能與局部缺血半暗帶區(qū)腦血流灌注的改善有關(guān)，證明普通肝素微量泵入對急性腦梗死可以通過多途徑多靶點改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示普通肝素微量泵入可以通過增加局部缺血半暗帶區(qū)腦血流而改善腦卒中預(yù)后，通過TCD不但可以微栓子監(jiān)測及顱內(nèi)壓監(jiān)測，也可以動態(tài)觀察血流參數(shù)，為病因探索及評價治療效果提供了依據(jù)，是CTA, MRA, DSA等影像檢查所無法取代的，是腦梗死患者個體化診療的必要檢測手段之一。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

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[7] 黃偉,滕海英,毛媛媛.肝素鈉持續(xù)泵入治療急性腦梗死的療效及超敏C反應(yīng)蛋白的變化[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(6):12-15.