上海醫(yī)改探索再進(jìn)一步

黃祺

如果生病住進(jìn)三甲醫(yī)院，接受治療病情穩(wěn)定后，醫(yī)生建議你到下級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步治療，你是否愿意？

相信大多數(shù)人面對(duì)這個(gè)問題，首先想到的是“不愿意”。

要說醫(yī)改中難啃的骨頭，“雙向轉(zhuǎn)診”就是一項(xiàng)，特別是三級(jí)醫(yī)院的病人向下轉(zhuǎn)診，不僅病人不樂意，下級(jí)醫(yī)院能否“接得住”，也是個(gè)問題。但同時(shí)，要實(shí)現(xiàn)“分級(jí)醫(yī)療”和“合理就醫(yī)”，病人“下轉(zhuǎn)”是躲不過去的必經(jīng)之路。

在上海，一些醫(yī)院已經(jīng)在實(shí)踐中探索出讓病人愿意“下轉(zhuǎn)”的方式。在這些比較成功的實(shí)踐中，醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮了極其重要的作用——醫(yī)聯(lián)體建設(shè)讓二級(jí)醫(yī)院在服務(wù)質(zhì)量上大為提升，解決了“接得住”的難題。

上海市衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017年度，上海市門急診人次達(dá)25728.22萬人次，同比增長(zhǎng)3.16%。其中三級(jí)醫(yī)院門急診量占全市門急診總量的37.39%，二級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)院等門急診量占比29.61%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診量占比33%，三、二、一級(jí)醫(yī)院門急診量呈現(xiàn)“三足鼎立”之勢(shì)，上海推進(jìn)分級(jí)診療效果初顯，就診下沉進(jìn)一步凸顯。

病人放心下轉(zhuǎn)，才是“雙向轉(zhuǎn)診”最重要的動(dòng)力。

腫瘤病人“下轉(zhuǎn)”，

排隊(duì)時(shí)間大減

從外地專程到上?？床〉哪[瘤患者羅女士沒有想到，一般要排隊(duì)許久才能輪到住院手術(shù)，僅僅花了三天就順利完成了。

羅女士右腿患滑膜腫瘤，5月22日到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（下文簡(jiǎn)稱：腫瘤醫(yī)院）就診，醫(yī)生診斷明確后問她：是否愿意轉(zhuǎn)院到上海市電力醫(yī)院住院和手術(shù)？如果愿意轉(zhuǎn)院，手術(shù)排隊(duì)時(shí)間能夠大幅縮短。

“說實(shí)話我們一開始還是有顧慮的，后來多方打聽，了解到上海市電力醫(yī)院與上海市腫瘤醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體合作醫(yī)院的關(guān)系，所以就同意過來了?！笔中g(shù)后躺在病床上康復(fù)的羅女士說。確診第二天，羅女士被轉(zhuǎn)診住進(jìn)上海市電力醫(yī)院的病房，僅僅一天后，羅女士就接受了手術(shù)?！爸鞯夺t(yī)生是腫瘤醫(yī)院醫(yī)生，手術(shù)按照腫瘤醫(yī)院規(guī)范化操作和流程完成?！绷_女士的床位醫(yī)生告訴記者。

“對(duì)于我們外地病人來說，手術(shù)不用等太長(zhǎng)時(shí)間，醫(yī)療服務(wù)和腫瘤醫(yī)院是一樣的，解決了我們的困難?！绷_女士說。從2016年到今年4月，和羅女士情況類似、從腫瘤醫(yī)院下轉(zhuǎn)到上海市電力醫(yī)院接受治療的腫瘤患者，達(dá)到900人次。

上海市腫瘤醫(yī)院是上海地區(qū)唯一的一家腫瘤?？漆t(yī)院，由于優(yōu)質(zhì)資源集中，過去，腫瘤病人無論居住在上海什么區(qū)域，總是要到腫瘤醫(yī)院尋求治療。不僅是本地病人，上海周邊長(zhǎng)三角區(qū)域的病人，如果遇到疑難雜癥，也會(huì)被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)介到上海市腫瘤醫(yī)院。巨大的就診病患人數(shù)，讓腫瘤醫(yī)院常年承受著壓力，患者掛號(hào)難、住院難的問題難以得到解決。

2016年，腫瘤醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了自己的探索，在沒有樣板可以參考的情況下，建設(shè)腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體，打出了集?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、分級(jí)診療平臺(tái)于一體的建設(shè)“組合拳”。這套綜合性的方案，目的就是建立起通暢的雙向轉(zhuǎn)診制度，為病人就醫(yī)帶來更多方便。

截至2018年4月底，由腫瘤醫(yī)院轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院診療的患者數(shù)累計(jì)近5000人，其中上海市第八人民醫(yī)院、上海市電力醫(yī)院、閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院是下沉患者數(shù)最多的三家醫(yī)院。

據(jù)了解，上海市第八人民醫(yī)院介入治療科每年接收腫瘤醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者數(shù)超過1000人次、上海市電力醫(yī)院每年接收下沉手術(shù)的骨軟組織腫瘤患者約900人次、閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院接收下沉患者約1000人次，集中在胃腸＼軟組織及頭頸外科。

事實(shí)上，上海、北京、廣州以及各個(gè)省會(huì)城市的三級(jí)醫(yī)院，都普遍存在著超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的現(xiàn)實(shí)難題，而同時(shí)，二級(jí)醫(yī)院“吃不飽”也長(zhǎng)期存在。因此，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診都有著很強(qiáng)的意愿，但是，光是醫(yī)院積極沒有用，病人對(duì)二級(jí)醫(yī)院“不放心”才是癥結(jié)所在。

為了讓下級(jí)醫(yī)院“接得住”轉(zhuǎn)診病人，腫瘤醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體這種合作形式，對(duì)二級(jí)醫(yī)院提供了針對(duì)性的培訓(xùn)和專業(yè)上的支持，在已經(jīng)試點(diǎn)的單位實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化。腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)吳炅告訴《新民周刊》：“二級(jí)醫(yī)院有意愿向?qū)？苹姆较虬l(fā)展，我們根據(jù)各家醫(yī)院的意向，提供了針對(duì)性的培訓(xùn)，逐漸使得這些醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)跟我們標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)?！?/p>

病人從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向二級(jí)醫(yī)院是第一步，還有一些患者出院后需要康復(fù)、定期隨訪。為了能夠讓患者回到社區(qū)后依然可以方便、放心地看病，近兩年來，腫瘤醫(yī)院推出全科醫(yī)生培訓(xùn)班，師資來自腫瘤醫(yī)院選派的20名副高以上專家，他們從腫瘤篩查技術(shù)、康復(fù)隨訪、疼痛管理等多方面對(duì)全科醫(yī)生開展培訓(xùn)。如今，全科醫(yī)生腫瘤?？婆嘤?xùn)的開展已經(jīng)持續(xù)化和常態(tài)化，每年舉辦兩期。目前，寶山區(qū)和金山區(qū)共有121位全科醫(yī)生完成了腫瘤專業(yè)培訓(xùn)。

有了這樣的培訓(xùn)，病人向上轉(zhuǎn)也更加規(guī)范。據(jù)腫瘤醫(yī)院介紹，經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生在完成培訓(xùn)后將獲得《全科醫(yī)生腫瘤?？婆嘤?xùn)合格證》，持證的學(xué)員可以獲得向腫瘤醫(yī)院轉(zhuǎn)診的權(quán)利。截至2018年4月底，腫瘤醫(yī)院累計(jì)接收醫(yī)聯(lián)體“上轉(zhuǎn)”患者數(shù)600人，一般以甲狀腺、乳腺與胃腸相關(guān)的病種居多。

有了暢通的上轉(zhuǎn)和下沉渠道，患者不用再擔(dān)心得不到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，分級(jí)醫(yī)療才能更進(jìn)一步。

康復(fù)病人“下轉(zhuǎn)”，

專業(yè)化服務(wù)成新亮點(diǎn)

上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院向南2公里的瞿溪路上，一家醫(yī)院的門口懸掛著“瑞金康復(fù)醫(yī)院（籌）”的牌子?！耙婚_始牌子不在門口，后來很多病人問我們，康復(fù)醫(yī)院到底在哪里啊？為了方便大家，牌子就掛到外面了?！比鸾疳t(yī)院康復(fù)科主任、上海交大醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系主任謝青告訴記者，她從2015年開始兼任瑞金康復(fù)醫(yī)院（籌）副院長(zhǎng)。

2015年，上海瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)改革邁出至關(guān)重要的一步，上海瑞金康復(fù)醫(yī)院（籌）正式揭牌。瑞金康復(fù)醫(yī)院（籌）原本是上世紀(jì)50年代建立的上海東南醫(yī)院，是一家二級(jí)綜合性醫(yī)院。和很多特色不太鮮明的二級(jí)醫(yī)院類似，東南醫(yī)院曾經(jīng)長(zhǎng)期“吃不飽”。

瑞金醫(yī)院康復(fù)科成立于1991年，是國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院中成立較早的康復(fù)科，醫(yī)院一直非常重視康復(fù)科的發(fā)展，希望更多病人得到專業(yè)和系統(tǒng)的康復(fù)治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)，全國(guó)有12%的人口存在康復(fù)需求，除了5000多萬殘疾人有康復(fù)需求，60歲以上老年人中約7000萬有康復(fù)需求。面對(duì)龐大的康復(fù)需求，高質(zhì)量康復(fù)醫(yī)療資源非常緊缺。

東南醫(yī)院轉(zhuǎn)型成為康復(fù)醫(yī)院后，醫(yī)院的治療空間和病房經(jīng)過了專業(yè)化的改造，瑞金醫(yī)院派出康復(fù)科專業(yè)的人才團(tuán)隊(duì)，同時(shí)將康復(fù)科的技術(shù)和規(guī)范也原封不動(dòng)地“移植”到了康復(fù)醫(yī)院。

瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)陳爾真向《新民周刊》介紹，經(jīng)過將近2年的試運(yùn)行，截至今年5月，瑞金醫(yī)院向康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人380人，病種涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨科疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病等?！斑@些病人在瑞金醫(yī)院接受手術(shù)或者其他治療后，經(jīng)過醫(yī)生評(píng)價(jià)可以進(jìn)入康復(fù)階段時(shí)，醫(yī)生會(huì)建議病人轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)治療。上面所說的這幾種疾病，治療周期比較長(zhǎng)，如果能夠接受專業(yè)的康復(fù)治療，對(duì)他們以后的生活質(zhì)量會(huì)有很大的提高。當(dāng)然從另一個(gè)角度說，病人能夠轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院，也有利于像瑞金醫(yī)院這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率，我們可以將資源用在更多亟待救治的重病人身上。”

醫(yī)院的轉(zhuǎn)型并非易事，謝青教授介紹，3年來，瑞金醫(yī)院向康復(fù)醫(yī)院投入了大量的資源，希望將其打造成與瑞金醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2016年開始，瑞金醫(yī)院康復(fù)科的醫(yī)生開始在康復(fù)醫(yī)院開設(shè)專家門診，后來陸續(xù)收治住院病人，目前經(jīng)過改造后已經(jīng)有60多張康復(fù)科床位，未來計(jì)劃是100張床位，成為上海規(guī)模較大的康復(fù)科病房。

“很多病人對(duì)康復(fù)治療不了解，其實(shí)我們對(duì)硬件和醫(yī)護(hù)人員的要求是很高的。比如病房里的衛(wèi)生間，普通病房里衛(wèi)生間淋浴用到的機(jī)會(huì)比較少，因?yàn)椴∪舜蠖鄶?shù)不需要洗澡或者不能洗澡，但我們的康復(fù)病人在做了訓(xùn)練后會(huì)出汗，就有洗澡的需求，我們的病房要為他們提供安全和方便的淋浴條件。

謝青介紹，將近2年來，瑞金醫(yī)院康復(fù)科還培訓(xùn)了一批原東南醫(yī)院的護(hù)士，讓他們具備了專業(yè)康復(fù)治療護(hù)理的能力?？祻?fù)醫(yī)院還向社會(huì)招聘了康復(fù)專業(yè)的康復(fù)醫(yī)生，充實(shí)了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，但在老齡化的時(shí)代卻迅速成為最熱門的專業(yè)。去年瑞金醫(yī)院110周年的活動(dòng)上，一位曾在小型飛機(jī)事故中受重傷的患者，步行走到舞臺(tái)中央，盡管步態(tài)還不大自然，但這樣的康復(fù)程度已經(jīng)大大超過了大家的預(yù)期?；颊呤中g(shù)后曾全身癱瘓，在經(jīng)過長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練后，如今他已經(jīng)可以正常生活，連使用電腦鍵盤、寫字這樣的精細(xì)動(dòng)作也完全沒有問題。謝青介紹，這位患者今年還參加了研究生考試，生活正在走向正軌。

未來，中國(guó)患者對(duì)康復(fù)治療的需求會(huì)越來越大，二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院的做法，將為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來啟發(fā)。謝青告訴記者，目前康復(fù)醫(yī)院與瑞金醫(yī)院之間已經(jīng)建立了順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，不僅瑞金醫(yī)院的病人轉(zhuǎn)診到康復(fù)醫(yī)院，如果康復(fù)過程中病人出現(xiàn)緊急情況或者病情惡化，也能以最快的速度轉(zhuǎn)診到瑞金醫(yī)院——據(jù)統(tǒng)計(jì)，此前曾有33位病人因病情變化或需要進(jìn)一步檢查從康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)回瑞金醫(yī)院。

因?yàn)閷W(xué)科更專，瑞金康復(fù)醫(yī)院（籌）雖然還是二級(jí)醫(yī)院，但無論對(duì)病人還是對(duì)醫(yī)學(xué)人才的吸引力，都變得更大。謝青介紹，去年，康復(fù)醫(yī)院從美國(guó)招聘了4位康復(fù)醫(yī)學(xué)治療專業(yè)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，這說明業(yè)界也十分看好康復(fù)醫(yī)院的發(fā)展模式。

陳爾真認(rèn)為，瑞金康復(fù)醫(yī)院（籌）轉(zhuǎn)型試運(yùn)行至今的經(jīng)驗(yàn)說明，要推動(dòng)分級(jí)診療、理順病人向下轉(zhuǎn)診的路徑，需要管理者打破行政壁壘的傳統(tǒng)觀念，圍繞醫(yī)療需求能夠創(chuàng)新方法。

急診病人“下轉(zhuǎn)”，

聯(lián)手非公醫(yī)院分解壓力

如果說腫瘤醫(yī)院和瑞金醫(yī)院的探索可以用“摸著石頭過河”來形容，那么上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院將病人“下轉(zhuǎn)”的情況則不盡相同——從一定程度上說，仁濟(jì)醫(yī)院的急診病人“下轉(zhuǎn)”嘗試，是解了急診科的燃眉之急。

每年的冬季，通常都是醫(yī)院急診科最忙的季節(jié)，而去年冬天的仁濟(jì)醫(yī)院急診科，完全可以稱之為“爆棚”。仁濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科黨支部書記、副主任醫(yī)師劉黎告訴《新民周刊》，仁濟(jì)醫(yī)院急診科平時(shí)每月接診患者在1.8萬-2萬人次，去年冬天一波流感來襲，患者猛增到每月2萬-2.5萬人次，比平時(shí)多出三分之一，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了急診科的負(fù)荷。

當(dāng)時(shí)，急診大廳被病人的加床占滿，病床甚至蔓延到掛號(hào)大廳。病人的病床再加上陪護(hù)家屬的躺椅、病人的生活用品，急診大廳可以說寸步難行?！爱?dāng)時(shí)我們希望和120協(xié)調(diào)，如果不是很危重，盡量不要再送病人過來，但有些老病人還是會(huì)要求一定到仁濟(jì)醫(yī)院。有一些外省市的危重患者，事先不打招呼就會(huì)突然沖過來。還有一些曾經(jīng)在仁濟(jì)醫(yī)院做過手術(shù)的老患者，每次發(fā)病必須要到這里，就算躺在走廊里也愿意。”

擁擠還不是最大的難題，更嚴(yán)重的是，在雜亂的病床間，醫(yī)生甚至都找不到自己管理的病人，給醫(yī)療安全帶來了不小的隱患。面對(duì)不斷增加的急診患者，仁濟(jì)醫(yī)院急診科開始考慮將患者分流。

針對(duì)一些經(jīng)過治療后病情相對(duì)穩(wěn)定的急診患者，醫(yī)生試探性地問問病人是否愿意轉(zhuǎn)到附近的楊思醫(yī)院繼續(xù)住院觀察，為了讓患者放心，仁濟(jì)醫(yī)院承諾每天會(huì)派出急診科醫(yī)生前往楊思醫(yī)院查房，保證這些患者能繼續(xù)接受仁濟(jì)醫(yī)院同質(zhì)化的治療。

上海楊思醫(yī)院距離仁濟(jì)醫(yī)院東部院區(qū)大約7公里，是一家民營(yíng)綜合性醫(yī)院，由于平常業(yè)務(wù)上經(jīng)常溝通交流，仁濟(jì)醫(yī)院急診科對(duì)楊思醫(yī)院急診科的硬件條件、管理水平都比較認(rèn)可，去年早期兩院已經(jīng)達(dá)成了開展業(yè)務(wù)合作的意向。在與楊思醫(yī)院負(fù)責(zé)人溝通后，楊思醫(yī)院一方非常愿意與仁濟(jì)醫(yī)院合作，接診轉(zhuǎn)診的病人?！皸钏坚t(yī)院為我們急診科騰出了一個(gè)100張床位的獨(dú)立的區(qū)，掛牌‘楊思-仁濟(jì)聯(lián)合病房，其中30張床位用來接診急診病人?！?劉黎介紹。

為了達(dá)到同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，仁濟(jì)醫(yī)院急診科醫(yī)生，每天下午到楊思醫(yī)院對(duì)轉(zhuǎn)診的病人進(jìn)行查房，這些病人的用藥、治療規(guī)范完全按照仁濟(jì)醫(yī)院急診科的要求。今年1月到5月，仁濟(jì)醫(yī)院急診科共有105名病人轉(zhuǎn)診到楊思-仁濟(jì)聯(lián)合病房，主治以上醫(yī)生到聯(lián)合病房查房共計(jì)99次，平均每周都有5次左右的查房。

劉黎告訴《新民周刊》，轉(zhuǎn)診到楊思醫(yī)院的病人，主要是病情相對(duì)穩(wěn)定的老慢支、心衰、癌癥病人，他們不需要手術(shù)或者搶救，但需要長(zhǎng)期補(bǔ)液。這些病人如果留在三級(jí)醫(yī)院，會(huì)大大增加三級(jí)醫(yī)院急診科的壓力，如果回家，家屬又感到不放心，他們?cè)诙?jí)醫(yī)院接受治療，無論對(duì)于仁濟(jì)醫(yī)院還是病人來說，都是一個(gè)比較好的選擇。

仁濟(jì)醫(yī)院急診病人下轉(zhuǎn)楊思醫(yī)院的實(shí)踐已經(jīng)將近半年，劉黎介紹，現(xiàn)在，一些病人或者家屬會(huì)主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院到楊思醫(yī)院。“有的是因?yàn)闂钏坚t(yī)院離家近，覺得方便，有的病人認(rèn)為那邊病房條件不錯(cuò)，醫(yī)生又是一樣的，所以愿意去楊思醫(yī)院?！辈∪讼罗D(zhuǎn)，對(duì)二級(jí)醫(yī)院來說也是提升醫(yī)療服務(wù)水平的契機(jī)。“每一次查房，都有楊思醫(yī)院的醫(yī)生參加，這個(gè)過程相當(dāng)于是個(gè)帶教的過程，可以幫助二級(jí)醫(yī)院提高業(yè)務(wù)水平。”

在仁濟(jì)醫(yī)院的實(shí)踐中，醫(yī)院急診壓力得以緩解，二級(jí)非公醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平得到提升，患者得到了更好救治，三方都在合作中受益。